Form Usm 94 – Fill Out and Use This PDF

REQUEST

FOR SERVICE ABROAD OF JUDICIAL OR

EXTRAJUDICIAL DOCUMENTS

DEMANDE AUX FINS DE SIGNIFICATION OU DE NOTIFICATION A L’ÉTRANGER

D’UN ACTE JUDICIAIRE OU EXTRAJUDICIAIRE

Convention on the Service Abroad of Judicial and Extrajudicial Documents in Civil or Commercial Matters, signed at The Hague, the 15th of November 1965.

Convention relative à la signification et à la notification à l’étranger des actes judiciaires ou extrajudiciaires en matière civile ou commerciale, signée à La Haye le 15 novembre 1965.

The undersigned applicant has the honour to transmit – in duplicate – the documents listed below and, in conformity with Article 5 of the above-mentioned Convention, requests prompt service of one copy thereof on the addressee, i.e.:

Le requérant soussigné a l’honneur de faire parvenir – en double exemplaire – à l’autorité destinataire les documents ci-dessous énumérés, en la priant, conformément à l’article 5 de la Convention précitée, d’en faire

remettre sans retard un exemplaire au destinataire, à savoir :

(identity and address)

(identité et adresse)

a) in accordance with the provisions of sub-paragraph A) of the first paragraph of

Article 5 of the Convention*

selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a)*

b) in accordance with the following particular method (sub-paragraph B) of the first paragraph of Article 5)*:

selon la forme particulière suivante (article 5, alinéa premier, lettre b)* :

c) by delivery to the addressee, if he accepts it voluntarily (second paragraph of

Article 5)*

le cas échéant, par remise simple (article 5, alinéa 2)*

The authority is requested to return or to have returned to the applicant a copy of the documents - and of the annexes* - with the attached certificate.

Cette autorité est priée de renvoyer ou de faire renvoyer au requérant un exemplaire de l’acte - et de ses annexes* - avec l’attestation ci-jointe.

LIST OF DOCUMENTS / Énumération des pièces

∙

∙

* if appropriate / s’il y a lieu

Permanent Bureau September 2011

CERTIFICATE

ATTESTATION

The undersigned authority has the honour to certify, in conformity with Article 6 of the Convention,

L’autorité soussignée a l’honneur d’attester conformément à l’article 6 de ladite Convention,

1. that the document has been served*

que la demande a été exécutée*

– the (date) / le (date):

– at (place, street, number):

à(localité, rue, numéro) :

–in one of the following methods authorised by Article 5: dans une des formes suivantes prévues à l’article 5 :

a) in accordance with the provisions of sub-paragraph A) of the first paragraph of

Article 5 of the Convention*

selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a)*

b) in accordance with the following particular method*:

selon la forme particulière suivante* :

c) by delivery to the addressee, if he accepts it voluntarily* par remise simple*

The documents referred to in the request have been delivered to:

Les documents mentionnés dans la demande ont été remis à :

Identity and description of person:

Identité et qualité de la personne :

Relationship to the addressee (family, business or other):

Liens de parenté, de subordination ou autres, avec le destinataire de l’acte :

2. that the document has not been served, by reason of the following facts*: que la demande n’a pas été exécutée, en raison des faits suivants*:

In conformity with the second paragraph of Article 12 of the Convention, the applicant is requested to pay or reimburse the expenses detailed in the attached statement*.

Conformément à l’article 12, alinéa 2, de ladite Convention, le requérant est prié de payer ou de rembourser les frais dont le détail figure au mémoire ci-joint*.

ANNEXES / Annexes

Documents returned:

Pièces renvoyées :

In appropriate cases, documents establishing the service:

Le cas échéant, les documents justificatifs de

l’exécution :

* if appropriate / s’il y a lieu

Permanent Bureau September 2011