32Bj Enrollment Form PDF Details

Navigating through the enrollment process for building service benefits can be complex, but the 32Bj Enrollment form aims to streamline this journey for its members. This form serves as a critical tool for participants in the Building Service 32BJ Benefit Funds, providing a structured pathway to access a wide array of benefits. With sections dedicated to participant information, spouse information, dependents, and even optional language preferences, the form is meticulously designed to capture all necessary data to ensure members and their families can fully benefit from their entitlements. Not just a formality, filling out this form precisely in blue or black ink without using tape or staples is crucial to ensure timely and accurate processing. By offering specific instructions, including who to call with questions whether inside or outside the New York City five boroughs, it reassures members that support is readily available. Further emphasizing inclusivity and respect for diversity, the form accommodates members' language preferences and recognizes all forms of familial structures by requiring detailed information about spouses and dependents. This comprehensive approach not only prioritizes the member's ease of access to benefits but also underscores the commitment of the Building Service 32BJ Benefit Funds to their community's welfare.

QuestionAnswer
Form Name32Bj Enrollment Form
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other names32bj application for membership, 32 bj disability forms, how to become a 32bj union member, 32bj health insurance forms

Form Preview Example

Enrollment Form/ Formulario de inscripción

Building Service 32BJ Beneit Funds/ Fondos de Beneicios del Servicio de Ediicios 32BJ

Questions? Call Member Services at 212-388-3500 or outside the ive boroughs of NYC at 1-800-551-32BJ

¿Preguntas? Llame a: Servicios para Miembros al 212-388-3500 o fuera de los cinco condados de la ciudad de Nueva York en 1-800-551-32BJ

Instructions: Please print in blue or black ink. Do not tape or staple. Instrucciones: Por favor escriba en letra imprenta con

B E N E F I T S

 

tinta negra o azul, no pegue con cinta ni use grapas.

 

Section 1 / Sección 1

Participant Information / Información del participante

________________________________

_______________________________

_______________________________

Social Security Number/ Número de Seguro Social

Telephone Number (Home)/ Número de teléfono (casa)

Telephone Number (Other)/ Número de teléfono (otro)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

First Name/ Primer nombreMiddle Initial/ inicial de segundo nombreLast Name/ Apellido

___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Street Address/Calle Apt. #/ No. de apartmento

Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año)

___________________________________________

City/ Ciudad

State/ Estado

_______________

_________________________________________________________________________

Zip/ Código Postal

Email address/ Dirección de correo electrónico

GENDER

SEXO:

Male

Hombre

Female

MARITAL STATUS:

Mujer

ESTADO CIVIL:

Single

Soltero

Married

Casado

Legally Separated Legalmente separado

Divorced

Divorciado

Widowed

Viudo

____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Name of your Current Employer/ Nombre de su empleador acutal

Date of Hire/ Fecha en que fue contratado

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Street Address / Dirección

City / Ciudad

State / Estado

Zip Code / Cóndigo Postal

Please complete the following/ Por favor, complete lo siguiente

Are you a summer replacement?/ ¿Está reamplazando a alguna

persona durante el verano?

 

Yes/Si

 

No

 

 

 

 

 

Do you regularly work more than 2 days a week

 

Yes/Si

 

No

 

 

¿Trabaja más de 2 dias por semana regularmenta?

 

 

 

 

 

 

How many hours do you regularly work each week?

 

 

 

¿Cuantas horas trabaja usted cada semana regularmenta? ____ hours/ horas

Section 2 / Sección 2

Spouse Information*/ Información del cónyuge*

 

 

 

 

 

_____________________________________________________

__________________________________________

Social Security Number/ Número de Seguro Social

Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año)

 

 

 

 

 

 

__________________________________________

_____________________________________________________

Name of Spouse/ Nombre del cónyuge

Date of Marriage (Month/Day/Year)/ Fecha de matrimonio (mes/día/año)

GENDER

SEXO:

Male

Hombre

Female

Mujer

Does the spouse live at the same address as the participant?/ ¿El cónyuge vive en la misma dirección que el participante?

Yes/

No

If no, enter address/ Si no, escriba la dirección_________________________________________________________________________________________

Is your spouse currently employed?/ ¿Su cónyuge tiene empleo actualmente?

Yes/

No

If yes, name of employer/ En caso airmativo, nombre del empleador: __________________________________________________________________

Is your spouse and dependent currently enrolled in another healthcare plan?

 

Yes/

 

No

Actualmente, ¿el cónyuge y dependientes están inscritos en otro plan de atención de salud?

 

 

If Yes, please identify who has other healthcare coverage/ Si la

 

 

 

 

 

 

 

repuesta es sí, por favor identiique quién tiene otra cobertura de

 

Spouse only

 

 

 

Dependent Children

 

 

 

 

atención de salud

 

Sólo el cónyuge

 

 

Hijos dependientes

 

 

 

Spouse & Dependent Children Cónyuge e hijos dependientes

If Yes, please write the name of the insurance carrier, identiication and group number below

Si la respuesta es sí, indique a continuación el nombre de la compañía de seguros y los números de identiicación y de grupo.

Other Insurance / Otros seguros__________________________________________________________________________________________________________

Insurance Company Name/Nombre de la compañía de seguros ID#/No. de identiicación Group#/No. de grupo Effective Date/Fecha de entrada en vigencia

*Same sex spouse/partner: Eligibility subject to Fund Policy. Contact Member Services for application at (212) 388-3500 or outside the

ive boroughs of NYC at 1-800-551-32BJ/ *Pareja conviviente del mismo sexo: eligibilidad sujeta a la Política del Fondo. Haga su solicitud llamando a Servicios para los Miembros al (212) 388-3500 o fuera de los cinco condados de la ciudad de Nueva York en 1-800-551-32BJ

Section 3 / Sección 3

Dependents Information/ Información de los dependientes

Your spouse and dependents will not have access to beneits until Department of Eligibility receives this completed form and your certiied marriage certiicate and/ or dependents’ birth certiicate, adoption papers or proof of legal guardianship. /Su cónyuge o sus dependientes no tendrán derecho a los beneicios hasta que el Departamento de Elegibilidad reciba el presente formulario completo y su certiicado de matrimonio legalizado y/o el certiicado de nacimiento, documentos de adopción o de tutoría legal de sus dependientes1. Member must ill in all blanks where applicable/El miembro debe llenar todos los espacios en blanco donde sea aplicable. List additional dependents below or on a separate page. /Escriba sus dependientes adicionales abajo o en una página aparte.

________________________________________________________________

__________________________________

GENDER

First Name/ Primer nombre

Middle Name/ Segundo nombre Last Name/ Apellido

SSN/ Número de Seguro Social

SEXO:

Male

Hombre

Female

Mujer

___________________________________________________________

 

Biological Child

 

Adopted

 

Step-Child

 

 

 

Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año)

 

Hijo biológico

 

Adoptado

 

Hijastro

 

 

 

If address is different from participant (in section 1) enter address in space below.

Si la dirección es diferente a la del Participante (en la Sección 1) escriba la dirección en el espacio de abajo.

Grandchild, Niece or Nephew Nieto, Sabrina o Sabrino

___________________________________________________________________

_____________________________________________

Street Address/ Calle

Apt. #/ No. de apartmento

City/ Ciudad

State/ Estado

___________________

Zip/ Código Postal

2

 

 

 

 

________________________________________________________________

________________________________

GENDER

First Name/ Primer nombre Middle Name/ Segundo nombre Last Name/ Apellido

SSN/ Número de Seguro Social

SEXO:

Male

Hombre

Female

Mujer

___________________________________________________________

 

Biological Child

 

Adopted

 

Step-Child

 

 

 

Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año)

 

Hijo biológico

 

Adoptado

 

Hijastro

If address is different from participant (in section 1) enter address in space below.

Si la dirección es diferente a la del Participante (en la Sección 1) escriba la dirección en el espacio de abajo.

Grandchild, Niece or Nephew Nieto, Sabrina o Sabrino

 

 

 

 

 

 

 

___________________________________________________________________

_____________________________________________

___________________

Street Address/ Calle

Apt. #/ No. de apartmento

City/ Ciudad

State/ Estado

Zip/ Código Postal

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________________________________________________

________________________________ GENDER

First Name/ Primer nombre

Middle Name/ Segundo nombre Last Name/ Apellido

SSN/ Número de Seguro Social

 

SEXO:

___________________________________________________________

 

 

Biological Child

 

Adopted

 

Step-Child

 

 

 

 

 

 

Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año)

 

 

Hijo biológico

 

Adoptado

 

Hijastro

 

If address is different from participant (in section 1) enter address in space below.

Si la dirección es diferente a la del Participante (en la Sección 1)—Escriba la dirección en el espacio de abajo.

Male

 

Female

 

Hombre

 

Mujer

Grandchild, Niece or Nephew Nieto, Sabrina o Sabrino

___________________________________________________________________

Street Address/ Calle

Apt. #/ No. de apartmento

 

 

 

 

 

_____________________________________________

___________________

City/ Ciudad

State/ Estado

Zip/ Código Postal

Section 4 / Sección 4

Participant Signature / Firma del participante

I declare the information on this form is true and complete to the best of my knowledge. I agree to provide additional documents to conirm this information if requested by the Building Service 32BJ Beneit Funds. I agree to immediately let the Building Service 32BJ Beneit Funds know of any changes in this information I have provided and understand that failure to do so may result in the delay or denial of a 32BJ beneit./ Declaro que la información escrita en este formulario es idedigna, correcta y completa. Acepto proporcionar documentos adicionales que conirmen esta información, si así lo solicita el Fondo de Beneicios del Servicio a Ediicios 32BJ. Acepto informar de inmediato al Fondo de Beneicios del Servicio a Ediicios 32BJ de cualquier cambio en la información que haya proporcionado y comprendo que no hacerlo podría resultar en el retraso o rechazo de un beneicio 32BJ.

_________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Participant Signature/ Firma del participante

Date/ Fecha

Section 5 / Sección 5

Optional Language Information / Información opcional de lenguaje

This section is optional. We ask for this information to better serve our participants. Please mark a 1 in the box next to your primary language and a 2 in the box next to your secondary language. Esta sección es opcional. Pedimos esta información para servir mejor a nuestros participantes. Por favor marque 1 en la caja al lado de su lengua primaria y 2 en la caja al lado de su lengua secundaria.

English

Inglés

Spanish

Español

Polish

Polski

Croatian

Hrvatski

Russian

РуССКИӢ

ЯЗЬІК

Serbian

Српски

Albanian

Shqip

Other

Otros ______________________________________________

Please mail the completed form with required documents to:

Una vez completado el formulario, envielo por correo junto con los documentos requeridos a:

Department of Eligibility • Building Service 32BJ Benefit Funds • 25 West 18th St • New York, NY 10011-4676 or fax to 212-844-2717 ó por Fax a 212-844-2717

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