Dutch Lipid Score Form PDF Details

Understanding the Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCNS) is imperative for healthcare professionals assessing the likelihood of Familial Hypercholesterolemia (FH), a condition characterized by dangerously high levels of cholesterol that can lead to premature cardiovascular disease (CVD). This comprehensive form functions as a critical tool by incorporating various criteria including a patient’s family history of CVD in first-degree relatives, personal history of CVD, untreated lipid levels, and physical indicators such as tendon xanthomata or arcus cornealis appearing before the age of 45. Each aspect of this information contributes to a cumulative score, which the form categorizes to gauge the probability of an FH diagnosis. These meticulous criteria ensure that the evaluation is both precise and grounded in relevant medical data, aiding in the accurate identification of individuals needing further genetic testing or specialized treatment for FH. The score ranges define the diagnosis as definite, probable, possible, or unlikely FH, thus providing a clear path for medical intervention. With Familial Hypercholesterolemia being an underdiagnosed condition, the DLCNS represents a vital resource for clinicians aiming to screen and manage patients at risk, ensuring timely and appropriate care for those impacted by this genetic disorder.

QuestionAnswer
Form NameDutch Lipid Score Form
Form Length1 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out15 sec
Other namesdutch lipid calculator, dutch lipid criteria, dutch lipid scoring, dutch lipid form

Form Preview Example

Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCNS) for FH

The DLCNS is a validated set of criteria based on the patients family history of premature cardiovascular disease (CVD) in their first degree relatives, their own CVD history, their untreated lipid levels and physical signs such as the presence of tendon xanthomata or arcus cornealis prior to the age of 45. The subsequent score categorizes patients by the likelihood of Familial Hypercholesterolaemia (FH) diagnosis.

 

Patient Name ___________________________

DOB __________________

Date __________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Criteria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S ore

 

Patie t S ore

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fa

il

histor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

First degree relati e

ith k o

pre

ature

oro ar a

 

d/or

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

as ular disease

e aged <

ears,

o

e

aged <

 

ears

 

 

 

 

 

 

 

OR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

th

 

 

 

 

 

 

First degree relati e

ith k o

LDL- holesterol a

o e the

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

per e tile for age a

d ge

der

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

First degree relati e

ith te di ous

a

tho

ata a

d/or ar us

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

or

ealis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

th

 

 

 

 

 

 

 

Childre

aged <

 

ears

ith LDL-

 

holesterol a

o e the

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

per e tile for age a

d ge

der

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cli

i

al histor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patie

ts

ith pre

ature

oro

ar

arter

disease

e

aged

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<

 

ears,

o

 

e

aged <

 

 

ears

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patie

ts

ith pre

ature

ere

ral or peripheral

as ular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

disease

e

aged <

ears,

o

 

e

aged <

ears

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ph si al e a

i

atio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Te

di

ous

a

tho

ata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ar us

or

ealis

efore

 

ears of age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I vestigatio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDL-

holesterol

 

 

ol/L

 

 

 

 

 

LDL-C ≥ .

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NB. This is the untreated LDL-

 

 

 

 

 

LDL-C

. – .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

cholesterol concentration. See

 

 

 

 

 

LDL-C

. – .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

supporting documentation for

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

method of calculation.

 

 

 

 

 

 

 

LDL-C

. – .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patie

t total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diag

osis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Defi

ite FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

>8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pro

a

le FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Possi

le FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U likel

FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<