Form Chro Cc 257 PDF Details

The Chro Cc 257 form plays a critical role in promoting transparency and accountability in the hiring practices of contractors operating within jurisdictions overseen by the Commission on Human Rights and Opportunities. As a comprehensive report, it serves as a tool for documenting the demographic composition of workforces employed on various projects, particularly focusing on minority and female participation rates in trade and non-trade positions. Information required by the form includes the employer's Federal Employer Identification Number (FEIN), project-specific affirmative action goals, detailed reporting on the work hours of trade workers by classification and demographic category, and a similar breakdown for workers in non-trade positions. This meticulously designed document obligates contractors to provide a snapshot of employment utilization, thus facilitating oversight by the Contract Compliance Unit of the Commission on Human Rights and Opportunities. Through the obligatory submission of data such as total work hours and the percentage of minority and female employees, the form seeks to foster an environment of inclusivity and equal opportunity in the construction industry and beyond.

QuestionAnswer
Form NameForm Chro Cc 257
Form Length4 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out1 min
Other nameschro, form, CPW, FEIN

Form Preview Example

Commission on Human Rights and Opportunities

 

 

 

1. MONTHLY

 

PROJECT AREA (MSA):

 

 

 

3. PROJECT AAP GOALS

 

4. REPORTING PERIOD

Contract Compliance Unit

 

 

 

 

 

EMPLOYMENT

 

____________________________

 

MINORITY: ___________

 

FROM:

 

 

 

 

 

21 Grand Street

 

 

 

 

 

UTILIZATION REPORT

 

FEMALE:_____________

 

12/1/2011

 

 

Hartford, CT 06106

 

 

 

 

 

(FORM chro cc–257)

2. EMPLOYER'S FEIN NO.

 

 

TO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

37-1371371

 

 

 

 

 

 

 

3/7/2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROJECT NAME:

 

Stable Work 2904

 

 

 

 

 

 

 

NAME AND LOCATION OF CONTRACTOR (submitting report):

 

STATE AWARDING AGENCY:

CONTRACT NUMBER: 001

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Points North (CPW Sample Reports) 371 Canal Park Dr Hartford, CT 06106

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

6. WORK HOURS OF TRADE WORKERS EMPLOYED ON PROJECT

 

 

 

 

 

 

 

9.

 

 

 

10.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSTRUCTION

 

 

6a.

 

 

6b.

 

 

6c.

 

6d.

 

 

6e.

 

 

7.

 

8.

 

TOTAL

 

TOTAL

TRADE

 

CLASSIFICATION

 

TOTAL

 

 

BLACK

HISPANIC

ASIAN OR

 

AMERICAN

 

 

 

 

NUMBER OF

 

NUMBER OF

(please identify)

 

 

HOURS

 

 

(Not of

 

 

 

PACIFIC

 

INDIAN OR

 

MINORITY

FEMALE

EMPLOYEES

 

MINORITY

 

 

BY TRADE

 

 

Hispanic

 

 

 

ISLANDERS

 

ALASKAN

 

 

PERCENT

PERCENT

 

 

 

 

EMPLOYEES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Origin)

 

 

 

 

 

 

NATIVE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

F

 

M

 

F

M

F

M

F

 

M

F

 

 

 

 

M

 

F

 

M

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Laborer

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

0

 

0

 

0

 

0

 

 

Apprentice

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

100.00 %

0.00 %

1

 

0

 

1

 

0

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

0

 

0

 

0

 

0

 

 

SUB-TOTAL

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

100.00 %

0.00 %

1

 

0

 

1

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Operator

 

Journey Worker

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

1

 

0

 

0

 

0

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

0

 

0

 

0

 

0

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

0

 

0

 

0

 

0

 

 

SUB-TOTAL

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

1

 

0

 

0

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL JOURNEY WORKERS

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

1

 

0

 

0

 

0

TOTAL APPRENTICES

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

100.00 %

0.00 %

1

 

0

 

1

 

0

TOTAL TRAINEES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

0

 

0

 

0

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GRAND TOTAL

 

 

34

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

47.06 %

0.00 %

2

 

0

 

1

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. COMPANY OFFICIAL'S SIGNATURE AND TITLE

 

 

 

 

12. TELEPHONE NUMBER (Including area code)

 

13. DATE SIGNED

 

 

PAGE

 

 

 

 

 

 

Human Resources Manager

 

 

 

775 111 1111

 

 

 

 

 

 

 

3/7/2012

 

 

1

 

OF

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Addenda # A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Form CHRO cc-257

Commission on Human Rights and Opportunities

Contract Compliance Unit

21 Grand Street

Hartford, CT 06106

1.MONTHLY EMPLOYMENT

UTILIZATION REPORT (FORM chro cc–257A)

PROJECT AREA (MSA):

____________________________

2.EMPLOYER'S FEIN NO.

37-1371371

3.PROJECT AAP GOALS MINORITY: ___________

FEMALE:_____________

4.REPORTING PERIOD

FROM: 12/1/2011

TO: 3/7/2012

PROJECT NAME:

Stable Work 2904

 

 

 

NAME AND LOCATION OF CONTRACTOR (submitting report):

 

STATE AWARDING AGENCY:

CONTRACT NUMBER: 001

 

 

 

 

Points North (CPW Sample Reports) 371 Canal Park Dr Hartford, CT 06106

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

6. WORK HOURS OF WORKERS (OTHER THAN TRADE WORKERS) EMPLOYED ON PROJECT

 

9.

 

10.

 

ON SITE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

 

6a.

 

6b.

 

6c.

 

6d.

 

6e.

 

7.

8.

 

TOTAL

 

PERSONNEL

 

 

 

 

 

 

 

 

(OTHER THAN

 

 

TOTAL

 

BLACK

HISPANIC

ASIAN OR

AMERICAN

 

 

NUMBER OF

NUMBER OF

TRADE WORKERS)

 

HOURS

 

(Not of

 

 

 

PACIFIC

INDIAN OR

MINORITY

FEMALE

EMPLOYEES

MINORITY

(please identify

 

BY TRADE

 

Hispanic

 

 

ISLANDERS

ALASKAN

PERCENT

PERCENT

 

 

EMPLOYEES

 

 

 

 

Origin)

 

 

 

 

 

NATIVE

 

 

 

 

 

 

specific job title)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

F

M

F

 

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Laborer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

1

0

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Electrician

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

13

 

 

 

 

 

 

100.00 %

100.00 %

0

1

0

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

13

13

35.14 %

35.14 %

1

1

0

1

GRAND TOTAL WORKERS

 

 

 

 

 

 

 

 

11. COMPANY OFFICIAL'S SIGNATURE AND TITLE

12. TELEPHONE NUMBER (Including area code)

13. DATE SIGNED

PAGE

Human Resources Manager

775 111 1111

3/7/2012

________OF________

Commission on Human Rights and Opportunities

 

 

 

1. MONTHLY

 

PROJECT AREA (MSA):

 

 

 

3. PROJECT AAP GOALS

 

4. REPORTING PERIOD

Contract Compliance Unit

 

 

 

 

 

EMPLOYMENT

 

____________________________

 

MINORITY: ___________

 

FROM:

 

 

 

 

 

21 Grand Street

 

 

 

 

UTILIZATION REPORT

 

FEMALE:_____________

 

12/1/2011

 

 

Hartford, CT 06106

 

 

 

 

(FORM chro cc–257)

2. EMPLOYER'S FEIN NO.

 

 

TO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

37-1371371

 

 

 

 

 

 

 

3/7/2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROJECT NAME:

 

Stable Work 2904

 

 

 

 

 

 

NAME AND LOCATION OF CONTRACTOR (submitting report):

 

STATE AWARDING AGENCY:

CONTRACT NUMBER: 001

 

 

 

 

 

 

 

 

Points North (CPW Sample Reports) 371 Canal Park Dr Hartford, CT 06106

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

6. WORK HOURS OF TRADE WORKERS EMPLOYED ON PROJECT

 

 

 

 

 

 

 

9.

 

 

 

10.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSTRUCTION

 

 

6a.

 

 

6b.

 

 

6c.

 

6d.

 

 

 

6e.

 

 

7.

 

8.

 

TOTAL

 

TOTAL

TRADE

 

CLASSIFICATION

 

TOTAL

 

 

BLACK

HISPANIC

ASIAN OR

 

AMERICAN

 

 

 

 

NUMBER OF

 

NUMBER OF

(please identify)

 

 

 

HOURS

 

 

(Not of

 

 

 

 

PACIFIC

 

INDIAN OR

 

MINORITY

FEMALE

EMPLOYEES

 

MINORITY

 

 

BY TRADE

 

 

Hispanic

 

 

 

ISLANDERS

 

ALASKAN

 

 

PERCENT

PERCENT

 

 

 

 

EMPLOYEES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Origin)

 

 

 

 

 

 

 

NATIVE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

 

F

 

M

 

F

M

F

M

 

F

 

M

F

 

 

 

 

M

 

F

 

M

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Journey Worker

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Apprentice

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trainee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUB-TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL JOURNEY WORKERS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL APPRENTICES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL TRAINEES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GRAND TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. COMPANY OFFICIAL'S SIGNATURE AND TITLE

 

 

 

 

12. TELEPHONE NUMBER (Including area code)

 

13. DATE SIGNED

 

 

PAGE

 

 

 

 

 

 

Human Resources Manager

 

 

 

775 111 1111

 

 

 

 

 

 

 

3/7/2012

 

 

2

 

OF

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Addenda # A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Form CHRO cc-257

Commission on Human Rights and Opportunities

Contract Compliance Unit

21 Grand Street

Hartford, CT 06106

1.MONTHLY EMPLOYMENT

UTILIZATION REPORT (FORM chro cc–257A)

PROJECT AREA (MSA):

____________________________

2.EMPLOYER'S FEIN NO.

37-1371371

3.PROJECT AAP GOALS MINORITY: ___________

FEMALE:_____________

4.REPORTING PERIOD

FROM: 12/1/2011

TO: 3/7/2012

PROJECT NAME:

Stable Work 2904

 

 

 

NAME AND LOCATION OF CONTRACTOR (submitting report):

 

STATE AWARDING AGENCY:

CONTRACT NUMBER: 001

 

 

 

 

Points North (CPW Sample Reports) 371 Canal Park Dr Hartford, CT 06106

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

6. WORK HOURS OF WORKERS (OTHER THAN TRADE WORKERS) EMPLOYED ON PROJECT

 

9.

 

10.

 

ON SITE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

 

6a.

 

6b.

 

6c.

 

6d.

 

6e.

 

7.

8.

 

TOTAL

 

PERSONNEL

 

 

 

 

 

 

 

 

(OTHER THAN

 

 

TOTAL

 

BLACK

HISPANIC

ASIAN OR

AMERICAN

 

 

NUMBER OF

NUMBER OF

TRADE WORKERS)

 

HOURS

 

(Not of

 

 

 

PACIFIC

INDIAN OR

MINORITY

FEMALE

EMPLOYEES

MINORITY

(please identify

 

BY TRADE

 

Hispanic

 

 

ISLANDERS

ALASKAN

PERCENT

PERCENT

 

 

EMPLOYEES

 

 

 

 

Origin)

 

 

 

 

 

NATIVE

 

 

 

 

 

 

specific job title)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

F

M

F

 

M

F

M

F

M

F

M

F

M

F

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Laborer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0.00 %

0.00 %

1

0

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Electrician

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

13

 

 

 

 

 

 

100.00 %

100.00 %

0

1

0

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

13

13

35.14 %

35.14 %

1

1

0

1

GRAND TOTAL WORKERS

 

 

 

 

 

 

 

 

11. COMPANY OFFICIAL'S SIGNATURE AND TITLE

12. TELEPHONE NUMBER (Including area code)

13. DATE SIGNED

PAGE

Human Resources Manager

775 111 1111

3/7/2012

________OF________