Form Pw 764 PDF Details

Understanding the PW 764 form is essential for anyone navigating a range of assistance programs. This comprehensive document is designed to streamline the process of requesting and issuing benefits across various categories. It encompasses everything from cash assistance and Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) benefits to other non-recurring aids. The form is utilized by case workers to record critical information, such as the preparation details, caseload numbers, and routing instructions, to ensure the prompt and accurate distribution of aid. With sections that detail amounts, reasons, recipient information, payment processing (including checks and Electronic Benefit Transfer (EBT) card issuance), and authorized signatures, the PW 764 form lays the groundwork for transparent and efficient benefit administration. This document not only facilitates the management of recurring and non-recurring benefits but also includes provisions for special circumstances such as expedited service and controlled document pickup. Additionally, it plays a role in managing case specifics, including data verification, marital status, and more, which are crucial for tailoring assistance to individual needs. Thus, the PW 764 form is a vital tool in the administration of assistance programs, ensuring that support reaches those who need it in a timely and organized manner.

QuestionAnswer
Form NameForm Pw 764
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namespw 764, pw764, HIB, MARIT

Form Preview Example

SEE ATTACHED

AUTHORIZATION / INSTRUCTION SHEET

SEE OTHER SIDE

RECORD NUMBER

CAT/PGM

NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATE

PREPARED BYWORKER

 

WORKER ID

CASELOAD #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ROUTE TO:

 

 

 

CASELOAD #

 

 

 

 

 

 

 

ASSIGN TO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APPREG

 

CAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASEINIT

 

CAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOTES:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH NON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCCOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SNAPNON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCFSCK)

 

(CCFOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAT/GG

 

AMOUNT

REASON

 

 

 

 

LINE #

 

DESCRIPTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECOUP

 

 

 

 

 

 

 

 

FROM

 

 

 

 

 

 

 

 

THRU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CENTRAL

 

 

 

 

CAO

 

 

 

PICK-UP

 

TIME:

 

MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHECK #

 

 

 

 

BENEFIT #

 

 

 

 

 

EXPEDITED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ENDORSEMENT:

 

 

SINGLE

 

 

 

 

 

DUAL

 

 

DATE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDRESS

 

CLIENT

 

 

 

VENDOR

 

 

 

 

 

OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY, STATE, ZIP

 

 

EBT CARD ISSUANCE

 

 

CENTRAL

 

 

CAO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIMARY

SECONDARY

 

RE-PIN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AUTHORIZED REPRESENTATIVE - AR FORM ATTACHED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISSUANCE CODE

 

 

 

FEE OVERRIDE

YES

NO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIPIENT #:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN:

 

 

 

HISTORY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH NON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCCOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SNAPNON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCFSCK)

 

(CCFOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAT/GG

 

AMOUNT

REASON

 

 

 

 

LINE #

DESCRIPTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECOUP

 

 

 

 

 

 

 

FROM

 

 

 

 

 

 

 

THRU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CENTRAL

 

 

 

CAO

 

 

 

PICK-UP

TIME:

 

MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHECK #

 

 

 

BENEFIT #

 

 

 

 

EXPEDITED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ENDORSEMENT:

 

 

SINGLE

 

 

 

 

 

DUAL

 

DATE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDRESS

 

CLIENT

 

 

 

 

VENDOR

 

 

 

OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY, STATE, ZIP

AUTHORIZED SIGNATURES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASEWORKER’S SIGNATURE

WORKER ID

 

DATE

 

SUPERVISOR’S SIGNATURE

 

 

DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLERK’S SIGNATURE

 

 

 

DATE

 

ISSUING OFFICER’S SIGNATURE

 

 

DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOR CONTROLLED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOCUMENT PICKUP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIPIENT’S SIGNATURE

 

 

DATE

ID PROVIDED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

PW 764 10/09

BENEFIT HOLD (CCHOLD)

 

 

RECIPIENT #

 

BENEFIT ISSUANCE #

BENEFIT AMOUNT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACCESS CARD (CCIPAC)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISSUA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH RECURRING BENEFIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAT/GG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VENDOR #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RENT AMOUNT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ARREARS AMOUNT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MEDICARE BUY-IN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN #

 

 

 

EFF. DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLAIM #

 

 

 

 

OPEN (061)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DELETE

DELETE (81-SSI)

 

DELETE (53-DEATH)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PENNSYLVANIATEMPORARYACCESS CARD

 

EXPEDITED ISSUANCE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAIL

 

PICKUP

 

 

EXPIRATION DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

RECIPIENT #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN:

 

 

 

 

 

CARD ISSUE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

RECIPIENT #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN:

 

 

 

 

 

CARD ISSUE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FACILITY/ WAIVER PLACEMENT CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CCIFAC

 

 

CCMWAI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FACILITY/WAIVER CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CO/DIST. WHERE PLACED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BEGIN DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCHARGE DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCHARGE CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CCCASE

LINE #:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE NAME:

 

 

 

 

 

 

VER:

 

 

 

SSN:

 

 

 

 

 

LP:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE NAME - LINE #2:

 

 

 

 

 

 

CODE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE ADDRESS:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VER:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STATE:

 

 

 

ZIP:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SCHOOLDISTRICT:

 

 

 

 

CIVILSUBDIV.:

 

 

 

 

TELEPHONE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CCINDL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

NAME, LAST, FIRST, M.I. APPL

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

VER

SEX

RACE

 

CIT

VER

VET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIALSECURITYNO.

SSNCODE

MARIT.ST.

VER

MARESRCES

HIB NUMBER

 

VOTER

 

 

DATE

 

 

SRC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REG

 

 

OF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

DEATH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

NAME, LAST, FIRST, M.I. APPL

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

VER

SEX

RACE

 

CIT

VER

VET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIALSECURITYNO.

SSNCODEMARIT. ST.

VER

MARESRCES

HIB NUMBER

 

VOTER

 

 

DATE

 

 

SRC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REG

 

 

OF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

DEATH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

NAME, LAST, FIRST, M.I. APPL

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

VER

SEX

RACE

 

CIT

VER

VET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIALSECURITYNO.

SSNCODEMARIT. ST.

VER

MARESRCES

HIB NUMBER

 

VOTER

 

 

DATE

 

 

SRC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REG

 

 

OF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

DEATH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOTES:

2

PW 764 10/09

Form Pw 764 isn’t the one you’re looking for?

Related Documents