Form St 5 PDF Details

Form St 5 is a form that is used to report information about the sale or other disposition of securities. The form must be completed for each transaction and must be filed with the Securities and Exchange Commission within 10 days of the transaction. The purpose of the form is to provide information about the buyer, seller, and other parties involved in the transaction. This information is vital for tracking stock activity and preventing insider trading. Form St 5 can be tricky to complete, so it's important to understand all of the instructions before filling it out. Make sure you have all of the necessary info handy before you get started. Once you're finished, submit it promptly to avoid any penalties.

Below is the data concerning the form you were seeking to fill out. It will tell you how much time it takes to fill out form st 5, what fields you will need to fill in and several further specific details.

QuestionAnswer
Form NameForm St 5
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namesst form massachusetts, st5 form, form st5, blank st 2 form ma

Form Preview Example

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

JENNIFER KENT

EDMUND G. BROWN JR.

Director

Governor

May 19, 2015

 

Medi-Cal Eligibility Division Information Letter No.: I 15-14

TO:

ALL COUNTY WELFARE DIRECTORS

 

ALL COUNTY WELFARE ADMINISTRATIVE OFFICERS

 

ALL COUNTY MEDI-CAL PROGRAM SPECIALISTS/LIAISONS

SUBJECT:

Revised MC 216 Pre-Populated Renewal Form

 

(Reference: All County Welfare Directors Letter 15-09 and

 

14-38)

The purpose of this letter is to transmit the revised MC 216 Pre-Populated Renewal Form to counties, which is used to confirm and request verification of beneficiary information known to the California Healthcare Eligibility, Enrollment, and Retention System and the Statewide Automated Welfare Systems at annual renewal. Attached with this letter is a copy of the updated MC 216 form (Rev 04/15) in all threshold languages for counties to implement within 90 days from the receipt of this letter.

The single change to the form is specific to Section 3 titled “Income and Expenses” on Page 3, subsection “Fluctuating Income”, the question “What do you think your income will be for the next 12 months?” has been replaced with “Tell us what you think your income will be for the current calendar year?”.

If you have any questions regarding this letter, please contact Deborah Palmer at

(916)440-7855 or by email at deborah.palmer@dhcs.ca.gov or Michelle Marean-Williams at (916) 341-3968 or by email at michelle.marean-williams@dhcs.ca.gov. We appreciate the counties’ cooperation and assistance in this effort.

Original Signed By

Alice Mak, Acting Chief

Medi-Cal Eligibility Division

Attachments

Medi-Cal Eligibility Division

1501 Capitol Avenue, MS 4607, P.O. Box 997417, Sacramento, CA 95899-7417

(916)552-9430 phone, (916) 552-9477 fax Internet Address: www.dhcs.ca.gov

Medi-Cal Renewal Form

Respond By: [MM/DD/YY]

Case Number: [xxxxxxxxx]

[Insert Date]

 

 

You can get this notification in another language or in large print or another way that’s best for you. Call [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)].

It is time to renew your Medi-Cal coverage. We need some information from you to help you keep your Medi-Cal for the next year.

You Can Renew Your Medi-Cal in Any One of These Ways

By Mail: Complete this form and mail it to:

Online: renewing nline is quick and easy. Go to

[Medicaid agency]

www.coveredca.c m [saWs online portal]

[100 state street]

to upload your d cuments.

[any city, state]

Purposes

 

In Person: Visit our office at

[Medicaid agency] [100 state street] [any city, state].

Office hours are [8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday].

 

How to Complete this Form

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Informational

ge, you must let us know if there are any changes or not to

 

to make sure you or your family continue to have Medi-C l cover

 

the information on this form.

 

 

 

1.

Please review the information about you and members of

3.

return this form or provide this information online by

 

 

your household and let us know about any cha ges.

 

[Insert Date].

 

2.

send us or upload copies of documen s hat sh w y ur most

4.

If you return this form by mail, please make sure to sign

 

 

current information even if your inform ion h s not changed.

 

the form on page [Insert PaGe #].

Whose Information We Need

We need the most current inf

ation about every member of your household who is living with you or is listed on your tax

return, if you file taxes. We need information from:

 

People in your h useh ld who currently have Medi-Cal,

apply for Medi-Cal. their information will be kept private

People in your household who would like to apply.

and used only to help those in your household who want

to keep or apply for Medi-Cal.

 

We may eed some information about people in your

 

 

household who live with you

are listed on your tax

You do not need to file a tax return to apply for or renew

 

etu n, who do not have Medi-Cal and who do not want to

your Medi-Cal.

What Happens if My Information is Different?

If anyone in your household does not qualify for Medi-Cal because the information on this form has changed, we will use your new information to check to see if you or other people in your household qualify for other affordable health coverage, including Covered California. Your information

will be kept private and will be used only to see if you or your family qualifies for affordable health coverage. We may need more information from you to find you the most affordable health coverage. You do not need to file a tax return to apply for or renew your Medi-Cal.

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)

Page 1

For Informational Purposes Only

1Your Current Household

Please check the information below and tell us if there are any changes.

Is the address below correct?

Yes

If correct, go to Section 2.

 

[reCIPIent naMe] Home address: [aDDress 2] [Address 3]

Mailing address: [HOMe aDDress] [aDDress 2] [Address 3]

Phone:

Home: [nuMber1]

Other: [nuMber2]

no. If not, please write the correct information below.

name (first, middle, last & suffix)

 

Home address

apartment #

 

 

 

 

 

 

City (home)

state

ZIP code

 

 

 

 

Mailing address, only if different from above.

apartment #

 

 

 

 

City (mailing)

state

ZIP code

What number can we call to contact you? Home

Cell

Work

 

 

 

number:

 

 

 

 

 

What is the best time to reach you at this number?

 

 

 

 

 

(Optional) Is there another number we can use to call y

u?

Home Cell Work

 

 

 

number:

 

 

 

 

 

(Optional) What email address can we contact you?

 

 

2Who is in Your Household?

Please check the information below about people in your household who want to renew Medi-Cal. Please tell us if there are any changes to the information we have about people livi g with you or who are listed on your federal tax return.

Name (first, middle, last & suffix)

Tax Filing Status

How is this Person Related to the

Who Claims this Person Correct Information?

(e.g., primary tax filer, dependent)

Primary Tax Filer or Head of Household?

as a Dependant?

Yes

no

 

 

Yes

no

 

 

Yes

no

 

 

Yes

no

 

 

If the information above is ot correct, please write the correct information into the space provided below. If there are other members of your household, please write their information in below.

Name (first, middle, last & suffix)

Tax Filing Status

Related to Tax Filer

Who Claims this Person

 

 

 

as a Dependant?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 2

For Informational Purposes Only

3Income and Expenses

We were not able to renew your Medi-Cal using the income below that we have for you or your household members from electronic data sources. Please let us know if the information below is correct or not. We need paper documentation showing us what your most current income is. Please attach any of the following that show income before taxes or deductions: recent pay stubs, benefits or award letters, checks received or signed statement from employer, or last year’s tax return. If income is from self-employment, send a copy of your most recent tax return or profit and loss statement.

the income information below is only for individuals within your household we could not otherwise verify. If you have members of your household not listed below it is because we were able to verify their income and no other income information is needed for the individual.

[Pre-Populated name:]

Our records show that this individual’s monthly income is:

 

.

this estimate includes the income sources and amounts below. Please let us know if this information is correct or has changed. If this information has changed, please tell us the correct information.

Income 1

 

 

 

 

How often received?

 

 

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

 

 

Income 2

 

 

 

How often received?

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct inf rmati n

 

 

Income 3

 

 

 

How often eceived?

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter co ect information

 

 

Please enter below any additional income you expect that is not shown above:

source of Income

amount

How Often received?

Informational

 

Fluctuating Income

 

 

You told us that your income changes from mon h m nth and gave us an estimate of what you thought your income would be for the

past 12 months. Last year, you told us your income would be

 

 

.

tell us what you think your income will be

the current calendar year?

 

 

Expenses/Tax Deductions

Our records show that this individual had the following tax expenses (deductions) last year. Please let us know if this will be the same for next year or not:

Tax Deduction 1

 

 

How often paid?

 

 

 

 

 

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

 

Tax Deduction 2

 

 

How often paid?

 

 

 

 

 

 

Is this co ect?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

Tax Deduction 3

 

 

How often paid?

 

 

Is this c rrect?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

Page 3

For Informational Purposes Only

Is this Individual Deceased?

4Other Health Insurance

Please let us know if the information below is still correct. If someone in your family now has other health insurance nOt listed below, please write it in below.

name

type of Insurance

Do You still Have this Coverage?

Yes no

Yes no

5Incarceration

Our information shows that one or more people in your household is incarcerated. Is this information correct?

name

Is this Individual Incarcerated?

 

 

Yes no

Yes no

6 Deceased

Our information shows that one more in your househo d has died. Is this information correct?

name

Yes no

Informational

Yes no

Page 4

For Informational Purposes Only

7Other Household Changes

Is anyone in your household between the ages of 18 and 26 years old and was either in foster care, in any state, on his or her 18th birthday or who lost foster care assistance, in any state, due to having reached the maximum age limit?

Yes

no If yes, who?

Is anyone in your household 19 to 20 years old and a full-time student?

Yes no If yes, who?

Does anyone in your household have a physical, mental, emotional, or developmental disability?

Yes no If yes, who?

Does anyone in your household need help with long-term care or home and community-based ervice ?

Yes no If yes, who?

Is anyone in your household pregnant?

Yes

no If yes, who?

 

 

 

 

 

 

 

 

If yes, what is her expected due date?

 

 

 

 

 

Informational

 

 

How many babies are expected?

 

 

 

 

 

 

Has anyone in your household moved into or out of the home in the p st 12 months?

 

 

Yes

no If yes, who?

 

 

 

 

 

 

What is your relationship to this person?

 

 

 

Do any of these individuals want to apply Medi-Cal?

 

 

Yes

no If yes, who?

 

 

 

 

 

 

If anyone in your household who cu

ently has Medi-Cal recently gained lawful immigration or citizenship status in the past 12 months,

list the name(s) below:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Name Pers

n (include first and last name)

New status

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 5

For Informational Purposes Only

8Signature

PRIVACY STATEMENT

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

This renewal form is for renewing benefits through the department

the information I gave on this renewal form is true as far as I know.

of Health Care services (dHCs) and determining eligibility for

I know that I may be subject to a penalty if I do not tell the truth.

health insurance through Covered California. the personal and

I understand that the information I give will be used only to see

medical information you provide on it is private and confidential.

if those in my family who are applying to renew hea th insurance

Covered California or DHCs needs it to identify you and the other

will qualify.

 

people on this renewal form and to administer our programs. We

 

 

 

 

will share your

information with other state, federal, and local

I understand that Covered California and the Medi-Cal program

agencies, contractors, health plans, and programs only to enroll

will keep my information private, as the law requires. For more

you in a plan or program or to administer programs, and with other

information, or access

to personal information in records

state and federal agencies as required by law.

 

Purposes

 

 

maintained by the Medi-Cal program and Covered California,

You must answer all of the questions on this renewal form unless

I can contact my county social ervices office or I can contact

the Covered California

Privacy Officer at 1-800-300-1506

they are marked “optional.” If your renewal form is missing anything

(TTY: 1-888-889-4500).

 

that we require, we will contact you to get it. If you do not provide it,

 

 

 

 

we will not be able to make a decision on your renewal. You may

I understand that to be eligible for Medi-Cal, I am required to

have to submit a new application, or you may not be able to get

apply for other inc me

benefits to which I or any member of

health insurance through Covered California, or your application

my household is entitled, unless he or she has good cause for

for benefits renewal may be denied.

not doing so. exam les of such income or benefits are pensions,

 

 

In most cases, you have the right to see personal information

government benefits, retirement income, veteran’s benefits,

about you that is in federal and state records. You can see it in

ann ities, disability benefits, social security benefits (also

an alternative format (such as large print) if you need that. For

called OAsdI or Old Age, survivors, and disability Insurance),

more information or to see Covered California records, contact the

and unemployment benefits. But such income or benefits do

Privacy Officer at:

not include public assistance benefits, such as CalWOrKs or

 

Informational

 

 

Covered California

Ca Fresh. If I have a question about a possible source of income,

I can call my county social services office or Covered California at

Attn: Privacy Officer

1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) for help.

P.O. Box 989725

I know that I must tell Covered California or my Medi-Cal county

West sacramento, CA 95798-9725

Phone: 1-800-300-1506

social services office about changes to anything I stated in this

TTY: 1-888-889-4500

renewal form. to report changes, I can call my county social

For the Department of Health Care Services,

services office. Or I can call Covered California at 1-800-300-1506

(TTY: 1-888-889-4500) or visit CoveredCA.com.

contact the Information Protection unit t:

I know that Covered California or the Medi-Cal program must

P.O. Box 997413, Ms 4721

sacramento, Ca

not discriminate against me or anyone on this renewal form

95899-7413

 

because of race, color, national origin, religion, age, sex, sexual

Phone: 1-866-866-0602

orientation, marital status, veteran’s status, or disability. If I think

TTY: 1-877-735-2929

Covered California or the Medi-Cal program has discriminated

these state and federal laws give us the right to collect and keep

against me, including the failure to provide reasonable accom-

modations as required under state and federal law, I can make a

the information

the re ewal form: Covered Ca: 42 u.s.C. §

complaint by contacting the u.s. Department of Health & Human

18031; CA Gove nment Code §§ 100502(k) and 100503(a) dHCs:

services at www.hhs.gov/ocr/office/file or the California

CA Welfa e and Institutions Code § 14011 and Article 3, Chapters

Office of the Attorney General at http://oag.ca.gov/contact/

5 and 7, Parts 2 and 3, division 9. We must give you this Privacy

general-comment-question-or-complaint-form.

statement under CA Civil Code § 1798.17.

If I believe that Covered California or the Medi-Cal program has

You can find the Notices of Privacy Practices for the Medi-Cal

discriminated against me or anyone else on this renewal form in

program at www.dhcs.ca.gov and for Covered California at

connection with a Medi-Cal eligibility determination, I can also file

www.CoveredCA.com.

a complaint with the department of Health Care services, Office

 

 

of Civil rights by calling 1-916-440-7370 (TTY: 1-916-440-7399).

Page 6

For Informational Purposes Only

I understand that any changes in my information or information

I know that I can find out how to appeal by calling 1-855-795-0634

of any member(s) in the applicant’s household may affect the

(TTY: 1-800-952-8349) for the Medi-Cal program or calling

eligibility of other members of the household.

 

 

1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500) for Covered California

If applying for Medi-Cal, I confirm that no one applying for health

enrollees.

 

 

I know that I must file an appeal within 90 days of the decision. I

insurance on this renewal form is confined, after the disposition of

charges (judgment), in a jail, prison, or similar penal institution or

know that I can represent myself or have someone else represent

correctional facility.

 

 

 

 

 

me in my appeal, such as an authorized representative, a friend,

I understand that I must report income changes to my Medi-Cal

a relative, or a lawyer.

 

I know that if I need help, someone at Covered Ca ifornia, the

county social services office or Covered California because it may

affect the eligibility for Medi-Cal benefits or the amount of premium

Medi-Cal program, or the county social services office can explain

assistance (or tax credits) that I may be eligible to receive. I

my case to me.

 

 

also understand if I receive too much premium assistance (or

DECLARATION

 

 

tax credits) during the benefit year, I will have to repay the extra

 

 

premium assistance back to the Irs when I file my federal income

I declare under penalty of perjury under the laws of the state of

taxes for the benefit year.

 

 

 

 

 

California that what I say below is true and correct.

I give my permission to the Medi-Cal program or Covered California

I understood all questions on this n

wal form and gave true and

to check other agencies’ computer records to verify citizenship,

correct answers as far as I know. Wh

re I did not know the answer

satisfactory immigration status, tax information, and other

myself, I made every rea onable att

mpt to confirm the answer

information related only to eligibility to see if I and other people on

with someone who did kn w.

 

this renewal form qualify for health insurance. If someone on the

I know that if I do n

t tell the truth on this renewal form, there may

renewal form qualifies for Medi-Cal:

 

 

 

I know that if Medi-Cal pays for a medical expense, any money I

be a civil or c iminal

enalty for perjury that may include up to four

years in jail. (see California Penal Code section 126.)

or anyone on this renewal form get from other health insurance

I know that the information in this renewal form will be used to

or legal settlements related to that expense will go to Medi-Cal

as payment for the expense until the expense is paid in full. For

decide if the people who are applying qualify for health insurance.

parents whose child or children qualify for Medi-Cal:

the Medi-Cal program and Covered California will keep the

 

 

 

 

 

 

information private, as required by federal and California law.

I know I will be asked to help the agency that collects medic

Purposes

I agree to notify the Medi-Cal program or my Medi-Cal

support from any parent

this renewal

who does not live

with the child and does not send support

the child. If I thi k

county social services offices or Covered California by

that helping will harm me

my children, can tell the Medi-Cal

calling 1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) or visiting

program and I will not have to help.

 

 

 

CoveredCa.com if anything changes on this renewal form

Your right to appeal: If

 

think

Covered

Cal forn a or the

for any person applying for health insurance.

 

 

 

 

Medi-Cal program has made

mistake, c

ppe

l i s decision.

 

 

 

to appeal means to tell someone

Covered C

lifornia or the

 

 

 

Medi-Cal program that think its decision is wrong and ask for

 

 

 

a fair review of the action.

 

 

 

 

 

 

 

 

signature of applicant or auth

rized representative

 

 

 

Date and Place:

 

 

 

 

 

 

 

 

signature: Informational

Page 7

For Informational Purposes Only

Medi-Cal Renewal Form Respond By: [MM/DD/YY] Case Number: [xxxxxxxxx]

[Insert Date]

You can get this notification in another language or in large print or another way that’s best for you. Call [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)].

It is time to renew your Medi-Cal coverage. We need some information from

 

 

 

Purposes

you to help you keep your Medi-Cal for the next year.

 

You Can Renew Your Medi-Cal in Any One of These Ways

 

 

By Mail: Complete this form and

 

Office hours are [8:30 a.m. to

 

mail it to:

 

5 .m. Monday to Friday].

 

[Medicaid agency]

Online: renewing online is quick

 

[100 state street]

 

 

and easy. Go to

 

[any city, state]

 

 

 

 

 

 

Informational

www.coveredca.com

 

In Person: Visit our office at

 

or [saWs online portal]

 

[Medicaid agency]

 

to upload your documents.

 

[100 state street]

 

 

 

 

[any city, state]

 

 

 

How to Complete this Form

to make sure y u or your family continue to have Medi-Cal coverage, you must let us kn w if there are any changes or not to the information

on this

.

 

1. Please review the information

2. send us or upload copies of

ab ut you and members of your

documents that show your most

h usehold and let us know about

current information even if your

any changes.

information has not changed

Continued on next page

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)

Page 1

 

For Informational Purposes Only

How to Complete this Form - Continued from page 1

3.return this form or provide this information online by [Insert Date].

4.If you return this form by mail, please make sure to sign the form on page [INSERT PAGE #].

Whose Information We Need

We need the most current information about every member of your household who is living with you or is listed on your tax return, if you file taxes. We need information from:

People in your household who

have Medi-Cal and who do not

currently have Medi-Cal,

want to apply for Medi-Cal. Their

People in your household who

informati n will be kept private and

used only to help those in your

would like to apply.

household who want to keep or

 

We may need some information

apply for Medi-Cal.

about people in your household

You do not need to file a tax return

who live with you or are listed

What Happens if My Informa n is Different?

on yourInformationaltax return, who do not to apply for or renew your Medi-Cal.

If anyone in your household does

kept private and will be used only to

not qualify for Medi-C l because

see if you or your family qualifies for

the information on this form has

affordable health coverage. We may

changed, we will use your new

need more information from you to

information to check to see if you

find you the most affordable health

or other people in your household

coverage. You do not need to file a

qualify

other affordable health

tax return to apply for or renew your

cove age, including Covered

Medi-Cal.

Calif rnia. Your information will be

 

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)

Page 2

 

For Informational Purposes Only

1Your Current Household

Please check the information below and tell us if there are any changes.

Is the address below correct?

Yes

If correct, go to Section 2.

No.

If not, please write the correct information below.

name (first, middle, last & suffix)

[reCIPIent naMe] Home address: [aDDress 2] [AddRESS 3]

Mailing address: [HOMe aDDress] [aDDress 2] [AddRESS 3]

Phone:

Home: [nuMber1]

Other: [nuMber2]

Home address

Apartment #

 

 

 

 

City (home)

state

ZIP code

 

 

Mailing address, only if different from above.

Apartment #

 

 

 

City (mailing)

state

ZIP code

What number can we call to contact y u? Home Cell Work

number:

What is the best time to reach you at this number?

(Optiona ) Is there another number we can use to call you? Home Ce Work

umber:

(Opti nal) What email address can we contact you?

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)

Page 3

 

For Informational Purposes Only

2Who is in Your Household?

Please check the information below about people in your household who want to renew Medi-Cal. Please tell us if there are any changes to the information we have about people living with you or who are listed on your federal tax return.

Name

Tax Filing Status

How is this Person

Who Claims

Correct

 

(first, middle, last & suffix)

(e.g., primary tax

Related to the

this Person

I formation?

 

filer, dependent)

Primary Tax Filer or

as a Dependant?

 

 

 

 

Head of Household?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

no

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

no

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

no

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

no

 

 

 

 

 

 

If the information above is not correct, please w ite the correct information into the space provided below. If there are other members of your household, please write their information in below.

Name

Tax Filing Status

Re ated to Tax Filer

Who Claims

(first, middle, last & suffix)

 

 

this Person

 

 

 

as a Dependant?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 4

For Informational Purposes Only

3Income and Expenses

We were not able to renew your Medi-Cal using the income below that we have for you or your household members from electronic data sources. Please let us know if the information below is correct or not. We need paper documentation showing us what your most current income is. Please attach any of the following that show income before taxes or deductions: recent pay stubs, benefits or award letters, checks received or signed statement from employer, or last year’s tax return. If income is from self-employme t, send a copy of your most recent tax return or profit and loss statement.

the income information below is only for individuals within your household we could not otherwise verify. If you have members of your hou ehold not listed below it is because we were able to verify their income and no other income information is needed for the individual.

[Pre-Populated name:]

 

Our records show that this individual’s monthly income is:

.

This estimate includes the income sources and amounts below. Please let

us know if this information is correct

has changed. If this information has

Informational

changed, please tell us the correct inform tion.

Income 1

 

 

 

 

How often received?

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

Income 2

 

 

 

 

How often received?

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

Income 3

 

 

 

How often received?

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

Please enter below any additional income you expect that is not shown above:

Sou ce of Income

Amount

How Often Received?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 5

For Informational Purposes Only

Fluctuating Income

You told us that your income changes from month to month and gave us an estimate of what you thought your income would be for the past 12 months. Last year, you told us your income would be

tell us what you think your income will be for the current calendar year?

Expenses/Tax Deductions

Our records show that this individual had the following tax expenses (deductions) last year. Please let us know if this will be the same for next year or not:

Tax Deduction 1

 

 

 

How often paid?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

Tax Deduction 2

 

 

How often paid?

 

 

 

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter c rrect information

 

 

Tax Deduction 3

 

 

How often aid?

 

 

 

 

Is this correct?

Yes

no

If no, enter correct information

 

 

4Other HealthInformationalInsurance

Please let us know if the inf rmation below is still correct. If someone in your family now has her health insurance nOt listed below, please write

it in below.nonoYesYes

Page 6

For Informational Purposes Only

5Incarceration

Our information shows that one or more people in your household is incarcerated. Is this information correct?

Name

Is this Individual Incarcerated?

 

 

Yes no

Yes o

6Deceased

Our information shows that one or more in your household has died. Is this information correct?

Name

Is this Individual Deceased?

 

 

Yes no

Yes no

Page 7

For Informational Purposes Only

7Other Household Changes

Is anyone in your household between the ages of 18 and 26 years old and was either in foster care, in any state, on his or her 18th birthday or who lost foster care assistance, in any state, due to having reached the maximum age limit?

Yes

no If yes, who?

Is anyone in your household 19 to 20 years old and a full-time student?

Yes

no If yes, who?

Does anyone in your household have a physical, mental, emotional, or developmental disability?

Yes

no If yes, who?

 

Informational

Does anyone in your household need he p with long-term care or home and

community-based services?

Yes

 

no

If yes, who?

 

 

 

 

 

 

Is anyone in your household pregnant?

Yes

 

no

If yes, who?

 

 

 

 

 

 

If yes, what is her expected due date?

 

 

 

 

How many babies e expected?

 

 

 

Has anyo

e in your household moved into or out of the home in the past 12

months?

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

 

no

If yes, who?

 

 

What is y

ur relationship to this person?

 

Page 8

or Informational Purposes Only

Do any of these individuals want to apply for Medi-Cal?

Yes

no If yes, who?

If anyone in your household who currently has Medi-Cal recently gained lawful immigration or citizenship status in the past 12 months, list the name(s) below:

Page 9

For Informational Purposes Only

8Signature

PRIVACY STATEMENT

 

 

 

 

see it in an alternative format (such as

this renewal form is for renewing

large print) if you need that. For more

benefits through

 

the

department

information or to see Covered California

of

Health

 

Care

services

(DHCs)

records, contact the Privacy Officer at:

and

determining

eligibility for health

Covered California

insurance through Covered California.

Attn: Privacy Officer

the personal and medical information

P.O. Box 989725

you

provide

on

it

is

private

and

West Sacramento, CA 95798-9725

confidential.

Covered

California

or

Phone: 1-800-300-1506

DHCs needs it to identify you and the

TTY: 1-888-889-4500

other people on this renewal form and

 

to administer our programs. We will

For the Department of

share your information with other state,

Health Care Services,

federal, and local agencies, contractors,

contact the Information Protection unit at:

health plans,

and programs

only

to

P.O. Box 997413, MS 4721

enroll you in a plan or program or to

sacramento, Ca

administer

 

programs, and with

other

 

95899-7413

state and federal agencies as required

Phone: 1-866-866-0602

by law.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TTY: 1-877-735-2929

You must answer all of the questio

s

these state and federal laws give us the

on this renewal form unless they are

right to collect and keep the information

marked “optional.” If your renewal form

on the renewal form: Covered Ca: 42

is missing

 

anything

th

t we

require,

 

U.S.C. § 18031; CA Government Code

we will contact you to get it. If you do

§§ 100502(k) and 100503(a) dHCS: CA

not

provide

it, we

will not be

able

to

Welfare and Institutions Code § 14011

make a decisi

n

n your renewal. You

and Article 3, Chapters 5 and 7, Parts

may have to submit a new application,

2 and 3, division 9. We must give you

or you may

 

ot be able to get health

 

this Privacy statement under Ca Civil

insurance through Covered California,

Code § 1798.17.

your application

 

benefits renewal

 

 

 

 

Informational

You can find the Notices of Privacy

may be denied.

 

 

 

 

 

 

In most cases, you have the right to see

Practices for the Medi-Cal program at

www.dhcs.ca.gov and for Covered

personal information about you that is

For

 

 

 

 

 

 

 

 

California at www.CoveredCA.com.

in federal and state records. You can

Page 10

For Informational Purposes Only

question about a possible source of income, I can call my county social services office or Covered California at 1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) for help.

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

the information I gave on this renewal form is true as far as I know. I know that I may be subject to a penalty if I do not tell the truth.

I understand that the information I give

I know that I must tell Covered California

will be used only to see if those in my

or my Medi-Cal county social services

family who are applying to renew health

office about changes to anythi

g I stated

insurance will qualify.

 

in this renewal form. To report cha ges,

I understand that Covered California

I can call my county social services

office. Or I can call Covered California at

and the Medi-Cal program will keep

1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500)

my information private, as the law

or visit CoveredCA.com.

 

requires. For more information, or

I know that C vered California or the

access to personal information in

records maintained by the Medi-Cal

Medi-Cal pr gram must not discriminate

program and Covered California, I can

against me or anyone on this renewal

contact my county social services office

form because of race, color, national

or I can contact the Covered California

origin, religion, age, sex, sexual

Privacy Officer at 1-800-300-1506

orientation,

marital

status,

veteran’s

(TTY: 1-888-889-4500).

 

status, or disability. If I think Covered

I understand that to be eligible for

California or the Medi-Cal program has

discriminated against me,

including

Medi-Cal, I am required to apply for

the failure to provide reasonable

other income or benefits to which I

accommodations as required under state

or any member of my household is

and federal law, I can make a complaint by

entitled, unless he or she h s good

contacting the U.S. department of Health

cause for not doing so. Ex mples of

& Human services at www.hhs.gov/ocr/

such income or benefits are pensions,

office/file or the California Office of the

government

benefits,

retirement

Attorney General at http://oag.ca.gov/

income, veteran’s benefits, annuities,

contact/general-comment-question-

disability

be

e its, Social

Security

or-complaint-form.

 

 

benefits (also called OASdI

Old Age,

If I believe that Covered California or the

survivo s, and Disability Insurance),

 

Informational Medi-Cal program has discriminated

and unemployment benefits. But such

against me or anyone else on this

inc me

r benefits do not include

public assistance benefits, such as

renewal form in connection with a

CalWORKs or CalFresh. If I have a

Medi-Cal

eligibility

determination, I

Page 11

For Informational Purposes Only

can also file a complaint with the

on this renewal form qualify for health

Department of Health Care services,

insurance. If someone on the renewal

Office

of

 

Civil

Rights

by

calling

form qualifies for Medi-Cal:

1-916-440-7370 (TTY: 1-916-440-7399).

I know that if Medi-Cal pays for a medical

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I understand

that

any

 

changes

in

expense, any money I or anyone on

my information or information of any

this renewal form get from other health

member(s) in the applicant’s household

insurance or legal settlements re ated

may affect the eligibility of other

to that

expense will go to Medi-Cal

members of the household.

 

 

as payment for the expense u til the

If applying for Medi-Cal, I confirm that

expense is paid in full. For parents whose

child or children qualify for Medi-Cal:

no one applying for health insurance on

I know I will be ask d to help the agency

this renewal form is confined, after the

disposition of charges (judgment), in a

that collects medical support from any

jail, prison, or similar penal institution or

parent on this renewal form who does

correctional facility.

 

 

 

 

 

 

not live with the child and does not

I understand that I must report income

send su

ort for the child. If I think that

helping will harm me or my children, I

changes to my Medi-Cal county social

can tell the Medi-Cal program and I will

services office

or

Covered California

not have to help.

because it may affect the eligibility for

 

 

Medi-Cal benefits or the amount of

Your right to appeal: If I think

premium assistance (or tax credits)

Covered California or the Medi-Cal

that I may be eligible to receive. I also

program has made a mistake, I can

understand if I receive too much premium

appeal its decision. To appeal means

assistance (or tax credits) dur ng the

to tell someone at Covered California

benefit year, I will have to rep y he extra

or the Medi-Cal program that I think

premium assistance b ck to the Irs

its decision is wrong and ask for a

when I file my fede al inco

e taxes for

fair review of the action. I know that I

the benefit year.

 

 

 

 

 

 

 

can find out how to appeal by calling

I give

my

permissi

n to

the Medi-Cal

1-855-795-0634 (TTY: 1-800-952-8349)

for the

Medi-Cal program or calling

program

 

Covered

California

to

 

1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500)

check

other

agencies’

computer

for Covered California enrollees.

records to verify citizenship, satisfactory

 

 

immig ati

Informational

I know that I must file an appeal within

n

status,

tax

information,

and

ther

 

information related

only

to

90 days of the decision. I know that I

eligibility to

see if

I

and

other

people

can represent myself or have someone

Page 12

or Informational Purposes Only

else represent me in my appeal, such as an authorized representative, a friend, a relative, or a lawyer.

I know that if I need help, someone at Covered California, the Medi-Cal program, or the county social services office can explain my case to me.

DECLARATION

I declare under penalty of perjury under the laws of the state of California that what I say below is true and correct.

I understood all questions on this renewal form and gave true and correct answers as far as I know. Where I did not know the answer myself, I made every reasonable attempt to confirm the answer with someone who did know.

or criminal penalty for perjury that may include up to four years in jail. (See California Penal Code Section 126.)

I know that the information in this renewal form will be used to decide if the people who are applying qualify for health insurance. The Medi-Cal program and Covered California will keep the information private, as required by federal and California law.

Iagree to notify the Medi-Cal program or my M di-Cal county social services offic s or Covered

California by calling 1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) or visiting Cove edCA.com if anything changes on this enewal form for any person applying for health insurance.

I know that if I do not tell the truth on this renewalInformationalform, there may be a civil signature of applicant u horized representative

Date and Place: signature:

Page 13

For Informational Purposes Only

]xxxxxxxxx[ :ةلاحلا مقر

]MM/DD/YY[ :لولحب درلا ىجري

Medi-Cal ديدجت ةرامتسا

 

 

]Insert Date[

نوكت ىرخأ ةقيرطب وأ ةريبك ةعابطب وأ ىرخأ ةغلب راطخلإا اذه ىقلتت نأ نكمي ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع لاصتلاا ىجري .كل ةبسنلاب لثملأا

.])ttY: 1-888-XXX-XXXX([ .ةيناجم

ـب ظافتحلاا يف كتدعاسمل كنم تامولعملا ضعب ىلإ جاتحن .كب ةصاخلا Medi-Cal ةيطغت ديدجتل تقولا ناح دقل

.ةمداقلا ةنسلل Medi-Cal

ةيلاتلا قرطلا نم يأب M di-Cal ديدجت كنكمي

ىلإ لقتنا .لهسو عيرس تنرتنلإا ربع ديدجتلا :تنرتنلإا ربع

:ىلإ ديربلاب اهلسرأو ةرامتسلاا هذه لمكأ :ديربلا ةطساوب

]saWs online portal[ وأ www.coveredca.com

]Medicaid agency[

 

.كتادنتسم ليمحتل

]100 state street[

 

 

]any city, state[

 

 

يف انبتكم ةرايز ىجري :ًايصخش

 

Medicaid agency[ ]100 state street[ ]any city, state[.[

 

 

.]8:30 a.m. to 5 .m. Monday to Friday[ يه لمعلا تاعاس

 

 

 

 

ةرامتسلاا هذه لامكتسا ةيفيك

 

 

 

Purposes

 

 

.ةرامتسلاا هذه يف ةدراولا تامولعملا ىلع لا مأ رييغت يأ كانه ناك اذإ انربخت نأ بجي ، Medi-Cal ةيطغت ىلع لوصحلا يف كتلئاع وأ تنأ كرارمتسا نم دكأتلل

لولحب تنرتنلإا ىلع تامولعملا هذهب انتافاومب مق وأ ةرامتسلاا هذه عجرأ

.3

نأشب انرابخإو كترسأ دارفأبو كب ةقلعتملا تامولعملا ةعجارم ىجري

.1

 

.]Insert Date[

 

 

.تارييغت يأ

 

 

اهعيقوت نم دكأتلا ىجريف ،ديربلا قيرط نع ةرامتسلاا هذه عاجرإب تمق اذإ

.4

تامولعملا ثدحأ رهظت يتلا تادنتسملا نم خسن ليمحتب مق وأ انيلإ لسرأ

.2

 

.]Insert P Ge #[ ةحفصلا يف

 

 

.ريغتت مل كتامولعم تناك اذإ ىتح

 

 

 

 

 

 

 

 

هتامولعم ىلإ جاتحن نم

:نم تامولعم ىلإ جاتحن .ةيبيرض ريراقت نومدقي نمم تنك اذإ ،يبيرضلا كريرقت ىلع جردم وأ كعم شيعي كلزنم يف درف لك نأشب تامولعملا ثدحأ ىلإ جاتحن

ظافتحلاا متي فوسو .Medi-Cal ىلع لوصحلل بلطب مدقتلا نوديري لاو كلزنم يف نوشيعي نم ةدعاسمل ىوس اهمادختسا متي نلو ةيرس مهتامولعمب

.هيلع لوصحلل بلطب مدقتلا وأ Medi-Cal ىلع ءاقبلإا يف نوبغري نمم

جمانربل مدقتلا لجأ نم يبيرض ريرقتب مدقتت نأ كيلع ينعتي لا

.هديدتج وأ Medi-Cal

،Medi-Cal مهيدل نمم كلزنم يف صاخشلأا

.بلطب مدقتلا يف نوبغري نيذلا كلزنم يف صاخشلأا

نوشيعي نمم كلزنم يف صاخشلأا نع تامولعملا ضعب ىلإ جاتحن دق Medi-Cal مهيدل سيل نمم ،يبيرضلا كريرقت ىلع نيجردملا وأ كعم

؟ةفلتخم يتامولعم تناك نإ ثدحيس اذام

 

نم ديزملا ىلإ جاتحن دق .ةفلكتلا ةروسيم ةيحصلا ةيطغتلل نيلهؤم كتلئاع

نلأ ارظن

Medi-Cal

جمانربل لهأتي لا كلزنم يف صخش يأ ناك اذإ

 

 

 

ً

 

.ةفلكتلا ةيحان نم ةيروسيم رثكلأا ةيحصلا ةيطغتلا كل دجن يكل كنم تامولعملا

كتامولعم مدختسن فوسف ،تريغت دق ةرامتسلاا هذه ىلع ةدراولا تامولعملا

وأ

Medi-Cal

جمانربل مدقتلا لجأ نم يبيرض ريرقتب مدقتت نأ كيلع نيعتي لا

ةيطغتل نيلهؤم كلزنم يف نيرخآ اصاخشأ وأ تنأ تنك اذإ امم ققحتلل ةديدجلا

 

 

 

 

ً

 

 

.هديدجت

متيس .Covered California كلذ يف امب ،ةفلكتلا ةروسيم ىرخأ ةيحص

 

 

 

وأ تنأ تنك نإ ةفرعمل ىوس اهمادختسا متي نلو ةيرس كتامولعمب ظافتحلاا

 

.](TTY: 1-888-XXX-XXXX)[ .ةيناجم ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع ]state agency name[ ـب لصتا ؟ةلئسأ كيدل له

 

]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي

MC 216 ARA (Rev 04/15)

Page 1

For Informational Purposes Only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

يلاحلا كلزنم

1

 

 

 

 

 

 

 

.رييغت يأ كانه ناك نإ انرابخإو هاندأ ةدراولا تامولعملا ديدحت ىجري

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.هاندأ ةحيحصلا تامولعملا ةباتك ىجريف ،كلذك نكي مل اذإ .لا

معن

؟حيحص هاندأ روكذملا ناونعلا له

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.2 مسقلا ىلإ لاقتنلاا ىجريف ،احيحص ناك اذإ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا

 

 

 

]reCIPIent naMe[

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:لزنملا ناونع

 

 

 

 

 

ةقشلا مقر

 

لزنملا ناونع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

]aDDress 2[

 

 

يديربلا زمرلا

 

ةيلاولا

 

)لزنملا( ةنيدملا

 

 

 

]aDDress 3[

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ةقشلا مقر

 

 

ً

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.هلاعأ دراولا نع افلتخم ناك اذإ طقف ،ةيديربلا تلاسارملا ناونع

 

:ةيديربلا تلاسارملا ناونع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

]H Me aDDress[

 

 

يديربلا زمرلا

 

ةيلاولا

)ةيديربلا تلاسارملا( ةنيدملا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

]aDDress 2[

 

 

 

لمعلا

لاوجلا فتاهلا

لزنملا

؟كعم لصاوتلل هب لاصتلاا اننكمي يذلا مقرلا ام

 

 

 

]aDDress 3[

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:مقرلا

 

 

 

 

:فتاهلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

]nuMber 1[ :لزنملا

 

 

 

 

 

 

؟مقرلا اذه ىلع كب لاصتلال لثملأا تقولا وه ام

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

]nuMber 2[ :ىرخأ

 

 

لمعلا

لاوجلا فتاهلا لزنملا

؟كب لاصتلال همادختسا اننكمي رخآ مقر كانه له )يرايتخا(

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:مقرلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟هللاخ نم كب لاصتلاا اننكمي يذلا ينورتكللإا ديربلا ناونع وه ام )يرايتخا(

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Informational

 

 

 

؟كلزنم يف دارفلأا مه نم

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

انيدل يتلا تامولعملا ىلع رييغت يأ كانه ناك نإ انرابخإ ىجري .Medi-C ديدجت نوديري نيذلا كلزنم يف صاخشلأا نأشب هاندأ ةدراولا تامولعملا ديدحت ىجري

 

 

 

 

 

 

 

 

.يلارديفلا يبيرضلا كريرقت ىلع نيجردملا وأ كعم نوشيعي نيذلا صاخشلأا نأشب

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟ةحيحص تامولعملا له

 

اذه نأ يعدي يذلا نم

ريرقتلا مدقمب صخشلا اذه ةلص ىدم ام

ريرقتلا مدقم( يبيرضلا ريرقتلا ةلاح

 

)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا

 

 

 

 

؟هليعم صخشلا

؟لزنملا بر وأ يسيئرلا يبيرضلا

)ليعملا ،يساسلأا يبيرضلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تامولعملا ةباتك ىجريف ،كلزنم يف نورخآ دارفأ كانه ناك اذإ .هاندأ ةمدقملا ةحاسملا يف ةحيحصلا تامولعملا ةباتك ىجريف ،ةحيحص ريغ هلاعأ ةدراولا تامولعملا تناك اذإ

.هاندأ مهب ةصاخلا

اذه نأ يعدي يذلا نم

يبيرضلا ريرقتلا مدقمب ةلص ىلع

يبيرضلا ريرقتلا ةلاح

)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا

؟هليعم صخشلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.](TTY: 1-888-XXX-XXXX)[ .ةيناجم ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع ]state agency name[ ـب لصتا ؟ةلئسأ كيدل له

 

]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي

MC 216 ARA (Rev 04/15)

Page 2

For Informational Purposes Only

فيراصملاو لخدلا

3

تانايبلا رداصم نم كلزنم دارفأ صوصخب وأ كصوصخب انيدل لجسملا هاندأ دراولا لخدلا مادختساب كب صاخلا Medi-Cal جمانرب ديدجت نم نكمتن مل يأ قافرإ ىجري .كل يلاح لخد ثدحأ انل تبثت ةقثوم ةيقرو تامولعم ىلإ جاتحن .لا مأ ةحيحص هاندأ ةدراولا تامولعملا تناك نإ انرابخإ ىجري .ةينورتكللإا بحاص نم ةعقوملا تانايبلا وأ ةملتسملا تاكيشلا ،حنملا وأ تاناعلإا تاباطخ ،ةثيدحلا عفدلا تلااصيإ لثم :تاعاطقتسلاا وأ بئارضلا لبق لخدلا تبثت تامولعم

.رئاسخلاو حابرلأا باسح وأ ثدحلأا يبيرضلا كريرقت نم ةخسن لاسرإ ىجريف ،صاخ لمع نم لخدلا ناك اذإ .ةيضاملا ةنسلا نع يبيرضلا ريرقتلا وأ ،لمعلا

اذهف هاندأ نيجردم ريغ كلزنم يف دارفأ كانه ناك اذإ .ىرخأ ةقيرطب مهنم ققحتلا نم نكمتن مل نيذلا كلزنم لخاد دارفلأل طقف يه هاندأ ةدراولا لخدلا تامولعم

.درفلا كلذل لخدلا نأشب ىرخأ تامولعم يأ ميدقت مزلي لا هنأو مهلخد نم ققحتلا نم نكمتن مل اننأ ىلإ عجري

 

 

]Pre-Populated name:[

.

 

:وه صخشلا اذهل يرهشلا لخدلا نأ انتلاجس رهظت

 

انرابخإ ىجريف ،تريغت دق تامولعملا هذه تناك اذإ .تريغت وأ ةحيحص تامولعملا هذه تناك نإ انرابخإ ىجري .هاندأ ةنيبملا غلابملاو لخدلا رداصم ريدقتلا اذه لمشي

 

 

 

 

 

 

 

؟هملاتسا راركت ىدم ام

 

 

 

.ةحيحصلا تامولعملاب

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 لخدلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

 

لا

معن

؟حيحص اذه له

 

 

 

 

 

 

 

؟هملاتسا راركت ىدم ام

 

 

 

 

2 لخدلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

 

لا

معن

؟حيحص اذه له

 

 

 

 

 

 

 

؟هملاتسا راركت ىدم ام

 

 

 

 

3 لخدلا

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

 

لا

معن

؟حيحص اذه له

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ُ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟هلاعأ رهظي لا هعقوتت يفاضإ لخد يأ هاندأ لخدت نأ ىجري

 

 

؟هملاتسا راركت ىدم ام

غلبملا

 

لخدلا ردصم

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نوكيس كلخد نأ انتربخأ ،ةيضاملا ةنسلا يف .ةيضاملا ارهش

بذبذتملا لخدلا

.

ـلا للاخ كلخد ناك هنأ دقتعت امل اريدقت انتيطعأو رخلآ رهش نم ريغتي كلخد نأ انتربخأ

ً

12

ً

 

 

 

 

؟ةيلاحلا ةنسلا يف كلخد نوكيس هنأ دقتعت امب انربخأ

ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا/فيراصملا

 

 

 

 

 

 

ُ

 

:لا مأ ةمداق لا ةنس لل رركتيس ءيش لا سفن ناكنإ انراب خإ ىجري .ةيضام لا ةنس لا ةيلات لا ةيبيرضلا)تاعاطقتسلاا( فيراصم لا لمحت درف لا اذهنأ انتلاجس رهظت

 

 

؟عفدلا راركت ىدم ام

 

1

ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا

 

 

ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

؟حيحص اذه له

 

 

 

؟عفدلا راركت ىدم ام

 

2

ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا

 

 

 

 

ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

؟حيحص اذه له

 

 

 

؟عفدلا راركت ىدم ام

 

3

ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا

 

 

 

 

ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

؟حيحص اذه له

 

 

.](TTY: 1-888-XXX-XXXX)[ .ةيناجم ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع ]state agency name[ ـب لصتا ؟ةلئسأ كيدل له

 

]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي

MC 216 ARA (Rev 04/15)

Page 3

For Informational Purposes Only

رخآ يحص نيمأت 4

.هاندأ همسا ةباتك ىجريف ،هاندأ جردم ريغ رخآ يحص نيمأت هيدل كتلئاع يف ام صخش ناك اذإ .ةحيحص لازت لا هاندأ ةدراولا تامولعملا تناك نإ انرابخإ ىجري

؟ةيطغتلا هذه كيدل لازي لا له

نيمأتلا عون

مسلاا

لا معن

لا معن

نجسلا 5

؟ةحيحص تامولعملا هذه له .نجسلل ضرعت دق كلزنم يف رثكأ وأ ًاصخش نأ انيدل تامولعملا رهظت

؟نجسلل صخشلا اذه ضرعت له

مسلاا

لا معن

لا معن

نوفوتملا صاخشلأا

6

؟ةحيحص تامولعملا هذه له .ةافولل ضرعت دق كلزنم يف رثكأ وأ ًاصخش نأ انيدل تامولعملا رهظت

؟ةافولل صخشلا اذه ضرعت له

مسلاا

لا معن

لا معن

Page 4

For Informational Purposes Only

لزنملاب ىرخأ تارييغت

7

ببسب ،ةيلاو يأ يف ،ينبتلاب ةياعرلا ةدعاسم دقف وأ 18 ـلا هدلايم ديع يف وأ ،ةيلاو يأ يف ،ينبتلاب ةياعرلا يف ناكو ةنس 26 و 18 نيب هرمع حوارتي كلزنم يف صخش يأ له ؟ىصقلأا يرمعلا دحلا هغولب

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟لماك ماودب بلاطو ةنس 20و 19 نيب هرمع حوارتي كلزنم يف صخش يأ له

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟ةيئامنإ وأ ةيفطاع وأ ةيلقع وأ ةيندب ةقاعإ نم كلزنم يف صخش يأ يناعي له

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟ةيعمتجملاو ةيلزنملا تامدخلا وأ لجلأا ةليوط ةياعرلا يف ةدعاسملا ىلإ جاتحي كلزنم يف صخش يأ له

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟ةيعمتجملاو ةيلزنملا تامدخلا وأ لجلأا ةليوط ةياعرلا يف ةدعاسملا ىلإ جاتحي كلزنم يف صخش يأ له

 

 

 

 

 

 

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟لماح كلزنم يف صخش يأ له

 

 

 

 

 

 

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟عقوتملا ةدلاولا خيرات وه امف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟مهتدلاو عقوتملا لافطلأا ددع مك

 

 

ً

 

 

 

 

 

 

12

 

ً

 

 

 

 

؟ةيضاملا ارهش

 

ـلا للاخ هنع اديعب وأ لزنملا ىلإ كلزنم يف صخش يأ لقتنا له

 

 

 

 

 

 

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ً

12

 

 

ً

 

 

 

 

؟ةيضاملا ارهش

 

ـلا للاخ هنع اديعب وأ لزنملا ىلإ كلزنم يف صخش يأ لقتنا له

 

 

 

 

 

 

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

؟Medi-Cal ىلع لوصحلل بلطب مدقتلا دارفلأا ءلاؤه نم يأ ديري له

 

 

 

 

 

 

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

 

 

 

 

 

 

)ءامسلأا( مسلاا ركذ ىجريف ،ةيضاملا ارهشً 12 ـلا للاخ ةنطاوم وأ ةينوناق ةرجه ةلاح ىلع ارً خؤم لصح دق Medi-Cal ىلع ًايلاح لصحي كلزنم يف صخش يأ ن اك اذإ :هاندأ

ةديدجلا ةلاحلا

)ريخلأاو لولأا مسلاا كلذ يف امب( صخشلا مسا

 

 

 

 

 

 

Page 5

For Informational Purposes Only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عيقوتلا

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تايلوؤسملاو قوقحلا

 

 

 

 

 

 

 

 

ةيصوصخلا نايب

يننأ ملعأو .يملع ردق ىلع ةحيحص هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع اهتمدق يتلا تامولعملا

Department of Health

للاخ نم تاناعلإا ديدجتل يه هذه ديدجتلا ةرامتسا

 

 

 

 

 

 

 

 

.ةقيقحلا ركذأ نكأ مل اذإ ةبوقعل ضرعتأ دق

نم يحصلا نيمأتلا ىلع لوصحلل ةيلهلأا ديدحتو

)Care services )DHCs

يتلا يتلئاع تناك نإ ةفرعمل ىوس اهمادختسا متي نل اهمدقأ يتلا تامولعملا نأ كردأُ

هذه ىلع اهمدقت يتلا ةيبطلاو ةيصخشلا تامولعملا .Covered California للاخ

كتيوه ديدحت ىلإ DHCs وأ Covered California جاتحت .ةيرسو ةصاخ ةرامتسلاا

 

 

 

 

 

 

.لا مأ ةلهؤم نوكتس يحصلا نيمأتلا ديدجت بلطب مدقتت

كراشن فوس .انجمارب ميدقت ىلإو ةيلاحلا ديدجتلا ةرامتسا يف نيرخلآا صاخشلأاو

ناظفاحي فوس

Medi-Cal جمانربو Covered California جمانرب نأ كردأُ

ةيلحمو ةيلارديفو جماربو ةيلاولا جماربو ةيحص ططخو نيلواقمو تلااكو عم كتامولعم

ةيفاضإ تامولعم ىلع علاطلال .نوناقلا هيلع صني ام بسحب يتامولعم ةيرس ىلع

عم اهكراشنس امك ،انجمارب ميدقت وأ جمان رب وأ ةطخ يف كليجست لجأ نم طقف ىرخأ

 

 

.نوناقلا هيلع صني ام بسحب ىرخلأا ةيلارديفلا تلااكولاو تايلاولا تلااكو

جمانرب اهب ظفتحي يتلا تلاجسلا يف ةدراولا ةيصخشلا تامولعملا ىلإ لوصولا وأ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تامدخلا بتكمب

لاصتلاا ىجري

،Covered California جمانربو

Medi-Cal

نكت مل ام هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا ةلئسلأا ةفاك ىلع بيجت نأ كيلع بجي

Covered جمانرب يف ةيصوصخلا لوؤسمب لاصتلاا كنكمي وأ ةعطاقملاب ةيعامتجلاا

فوسف ،هبلطن ءيش يأ دقتفت ديدجتلا ةرامتسا تناك اذإ .”ةيرايتخا“ اهنأ ىلع ةللظم

 

.)ttY: 1-888-889-4500( 1-800-300-1506 ىلع California

نأشب رارق ذاختا نم نكمتن نلف ،تامولعملا كلت مدقت مل اذإو .هيلع لوصحلل كب لصتن

 

 

 

 

 

 

 

Medi-Cal

ً

 

 

ُ

نيمأتلا ىلع لوصحلا نم نكمتت لا دق وأ ديدج بلط ميدقت كيلع نيعتي دق .ديدجتلا

لوصحلل بلطب مدقتلاب بلاطم انأف ،

 

جمانربل لاهؤم نوكأ ىتح هنأ كردأ

.تاناعلإا ديدجتل كبلط ضفر متي دق وأ Cov

d California للاخ نم يحصلا

نكي مل ام ،يلزنم يف درف يلأ وأ يل ةقحتسم نوكت ىرخأ تاناعإ وأ رخآ لخد ىلع

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

دعاقتلا تاناعلإا وأ لخدلا كلذ ةلثمأ نم .كلذب مايقلا مدعل هيجو ببس صخشلا كلذ ىدل

يف ةدراولا كب ةقلعتملا ةيصخشلا تامولعملا ىلع علاطلاا كل قحي ،تلااحلا مظعم يف

،ةيونسلا تاعفدلاو ىمادقلا نيبراحملا تاناعإو

دعاقتلا لخدو ةيموكحلا تاناعلإاو

ليدب قيسنتب تامولعملا كلت ىلع علاطلاا كنكمي .ةيلاولا تلاجس وأ ةيلارديفلا تلاجسلا

وأ OasDI كلذك اهيلع قلطي يتلا( يعامتجلاا نامضلا تاناعإو ،ةقاعلإا تاناعإو

علاطلال وأ ةديدج تامولعم ىلع لوصحلل .كلذ ىلإ ةجاحب تن ك اذإ )ةريبكلا ةعابطلا لثم(

لا تاناعلإا كلت وأ لخدلا كلذ نكل .ةلاطبلا تاناعإو )ةقاعلإاو ةاجنلاو نسلا ربك نيمأت

:ىلع ةيصوصخلا لوؤس مب لاصتلاا ىجري ،

Covered California

تلاجس ىلع

يدل ناك اذإ .CalFresh وأ CalWOrKs لثم ،ةماعلا تادعاسملا تانا عإ لمشت

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Covered California

يف ةيعامتجلاا تامدخلا بتكمب لاصتلاا يننك مي ،لمتحم لخد ردصم نأشب لاؤس

 

 

 

 

 

 

ttY: 1-888-( 1-800-300-1506 ىلع Covered California وأ يتعطاقم

 

 

 

 

 

 

Attn: Privacy Officer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.ةدعاسملل )889-4500

 

 

 

 

 

 

P.O. box 989725

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

West sacramento, Ca 95798-9725

ةيعامتجلاا Medi-Calتامدخ بتكموأ Covered California رابخإ يلعّ

نيعتي هنأ ملعأ

Purposes

Phone: 1-800-300-1506

نع غلابلإل .هذه ديدجتلا ةرامتسا يف هتركذ ءيش يأ ىلع تارييغتلا نأشب يتعطاقم يف

ttY: 1-888-889-4500

لاصت لاا يننكمي وأ .يتعطاقم يف ةيعامتجلاا تامدخلا بتكمب لاصت لاا يننكمي ،تارييغتلا

 

 

For the Department of Health Care Services,

وأ )ttY: 1-888-889-4500( 1-800-300-1506 ىلع Covered Califor ia ـب

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.CoveredCa.c mةرايز

 

 

 

contact the Information Protection unit at:

يأ وأ يدض زيمي لاأ بجي Medi-Cal جمانرب وأ Covered Cal f rnia نأ ملعأ

 

 

 

 

 

P.O. box 997413, Ms 4721

 

 

 

 

 

 

sacramento, Ca

وأ نيدلا وأ ينطولا أشنملا وأ نوللا وأ سنجلا ببسب هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع صخش

 

 

 

 

 

 

 

 

95899-7413

 

وأ ىمادقلا نيبراحملا ةلاح وأ ةيعامتجلاا ةلاحلا وأ يسنجلا هجوتلا وأ سنجلا وأ نسلا

 

 

 

 

 

 

Phone: 1-866-866-0602

زييمتلاب ماق

Medi-Cal

جمانرب وأ

Covered California

 

 

ُ

 

 

 

 

 

 

ttY: 1-877-735-2929

 

 

 

 

 

 

 

نأ دقتعأ تنك اذإ .ةقاعلإا

 

 

 

 

 

 

ةيلاولا نوناق هيلع صني ام بسحب لوقعم نكس ميدقت يف لشفلا كلذ يف امب ،يدض

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

u.s. Department ـب لاصتلاا للاخ نم ىوكش ميدقت يننكميف ،يلارديفلا نوناقلاو

تامولعملا عمج يف قحلا اهيلإ راشملا ةيلارديفلا نيناوقلاو ةيلاولا نيناوق انحنمت

www.hhs.gov/ocr/office/file ىلع of Health & Human services

Covered Ca: 42 u.s.C. §

:اهب ظافتحلااو ديدجتلا ةرامتسا

ىلع

http://oag.ca.gov/contact/ ىلع اينروفيلاك ةيلاو يف ماعلا بئانلا بتكم وأ

18031; Ca Government Code §§ 100502)k( and 100503)a(

 

 

.general-c

mment-question- -complaint-form

DHCs: Ca Welfare and Institutions

Code

§

14011

and

يدض زييمتلاب ماق

Medi-Cal

جمانرب وأ

Covered California

 

ُ ُ

بجي

 

.article 3, Chapters 5 and 7, Parts 2 and

3, Division 9

 

1798.17يندملا CA نوناق بجومب

اذه

ةيصوصخلا

نايب

ميدقت

انيلع

 

 

 

 

 

 

نأ دقتعأ تنك اذإ

جمانربل ةيلهلأا ريرقتب لصتي اميف هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع رخآ صخش يأ وأ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Department of Health Care ىدل ىوكش ميدقت كلذك يننكميف ، Medi-Cal

جمانربل

ةيصوصخلا

تاسراممل

تاراطخإ

ىلع

 

روثعلا

كنكمي

1-916-440-7370

ىلع لاصتلاا للاخ نم Services, Office of Civil Rights

ىلع

Covered California جمانربلو

www.dhcs.ca.gov ىلع

Medi-Cal

 

 

 

 

Informational

 

 

 

 

 

 

.www.CoveredCA.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.)ttY: 1-916-440-7399(

 

 

 

 

 

 

Page 6

For Informational Purposes Only

يسفن ليثمت يننكمي هنأ ملعأ .رارقلا نم ًاموي 90 للاخ ملظت ميدقت يلعّ نيعتي هنأ ملعأ وأ بيرق وأ قيدص وأ دمتعم لثمم لثم ،ملظت يأ يف يليثمتب رخآ صخش ةبلاطم وأ

.يماحم

،Covered California يف ام صخشل نكمي هنإف ،ةدعاسملل ةجاحب تنك نإ يننأ ملعأ

.يل يتلاح حرش ةعطاقملاب ةيعامتجلاا تامدخلا بتكم وأ ، Medi-Cal جمانرب وأ

رارقإ

.هاندأ دري ام ةقدو ةحصب اينروفيلاك ةيلاو نيناوق بجومب نيميلاب ثنحلا ةبوقع تحت رقأُ

ةقيقدو ةحيحص تاباجإ تمدقو هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا ةلئسلأا ةفاك تمهف ةلوقعملا تلاواحملا ةفاكب تمق دقف ،يسفنب ةباجلإا ملعأ نكأ مل لاح يف .يملع ردق ىلع

.تامولعملا هيدل رفوتت صخش عم ةباجلإا ديكأتل

وأ ةيندم ةبوقع كانه نوكت دقف ،هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةقيقحلا ركذأ مل اذإ يننأ ملعأ نوناق نم 126 مسقلا عجار( .تاونس عبرأ ىتح نجسلا لمشت دق نيميلاب ثنحلل ةيئانج ).اينروفيلاك ةيلاول تابوقعلا

ناك نإ ديدحتل مدختسُت فوس هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا تامولعملا نأ ملعأ

وMedi-Cal جمانرب ظفتحي فوس .يحصلا نيمأتلل نيلهؤم نيمدقتملا صاخشلأا يلارديفلا نوناقلا هيلع صني ام بسحب ،تامولعملا ةيرسب Covered California

 

 

 

 

 

 

 

.اينروفيلاك نوناقو

Medi-Cal

تامدخ

بتاكم

وأ

Medi-Cal جمانرب

غلابإ

ىلع قفاوأ

ىلع

لاصتلاا

للاخ

نم Covered

California

وأ

يتعطاقمب

ةيعامتجلاا

ةرايز

وأ

)ttY:

1-888-889-4500(

1-800-300-1506

صخش يلأ ةبسنلاب هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ءيش يأ ريغت اذإ CoveredCa.com

.يحصلا نيمأتلل مدقتي

مدِّقم بلط ىلع نيدراو )دارفأ( درف يأ تامولعم وأ يتامولعم ىلع تاري يغت يأ نأ كردُأ

.لزنم لا يف نيرخلآا دارفلأا ةيلهأ ىلع رثؤت دق بلطلا

يحصلا نيمأتلل مدقتي صخش يأ دجوي لا هنأ دكؤأ ،Medi-Cal جمانربل مدقتلا ةلاح يف وأ نجس يف ،)مكحلا رادصإ( تاماهتلاا يف رظنلا دعب ،سوبحم ديدجتلا ةرامتسا ىلع

.يحلاصإ زكرم وأ ةلثامم ةيباقع ةسسؤم

Medi-Cal تامدخ بتكم ىلإ لخدلا يف تارييغتلا نع غلبأ نأ يلعّ بجي هنأ كردأُ ةيلهلأا ىلع رثؤي دق كلذ نلأ Covered California وأ يتعطاقم يف ةيعامتجلاا دق يتلا )ةينامتئلاا طاقنلا وأ( نيمأتلا طاسقأ يف تادعاسملا غلبم وأ Medi-Cal تاناعلإ طاسقلأا تادعاسم نم ًادج ريثكلا تيقلت ول يننأ كردُأ امك .اهيلع لوصحلل ًلاهؤم نوكأ طاسقلأا تادعاسم ةداعإ يلعّ نيعتي فوسف ،تاناعلإا ةنس ءانثأ )ةيبيرضلا طاقنلا وأ(

.تاناعلإا ةنسل ةيلارديفلا لخدلا بئارض ريراقت مدقأِّامدنع Irs ىلإ ةدئازلا

تلاجس لا صحفل Covered California وأ Medi-Cal جمانربل نذلإا تيطعأ ةيضرملاُ ةرجهلاو ةنطاوملا ةلاح نم ققحتلا لجأ نم ىرخلأا تلااكولل ةيبوساحلا انأ تنك نإ ةفرعمل ةيلهلأاب ط قف ةطبترملا ىرخلأا تامولعملاو بئارضلا تامولعمو ام صخش ناك نإ .يحصلا نيمأتلل نيلهؤم هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع نيرخآ صاخشأو :M di-Cal جمانربل لهأتي ديدجتلا ةرامتسا ىلع

اهيلع لصحأ لاومأ يأف ،ةيبط فيراصم لباقم عفدت Medi-Cal تناك نإ هنأ ملعأ ىرخأ ةينوناق تايوست وأ يحص نيمأت نم هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع صخش يأ وأ انأ ىتح فيراصملل تاعوفدمك Medi-Cal ىلإ بهذت فوس فيراصملا كلتب ةطبترم :Medi-Cal جمانربل مهلافطأ وأ مهلفط لهأتي نيذلا ءابلآل .ةلماك فيراصملا دادس متي

رمأ يلو يأ نم يبطلا معدلا عيمجتب موقت يتلا ةلاكولا ةدعاسمب يتبلاطم متتس هنأ ملعأ نأ دقتعأ تنك اذإ .لفطلل معدلا لسري لاو لفطلا عم شيعي لا هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع يلعّ نيعتي نلو Medi-Cal رابخإ يننكميف ،يلافطأ رضُت وأ ينرضُت فوس ةدعاسملا

.ةدعاسملا ميدقت

دق Medi-Cal وأ Covered California جمانرب نأ دقتعأ تنُ كُ اذإ :ملظتلا يف كقح Covered يف ام صخش رابخإ ينعي ملظتلا .اهرارق نم ملظتلا يننكميف ،أطخ بكترا ةلداع ةعجارم بلطو ئطاخ مهرارق نأ دقتعأ يننأ Medi-Cal جمانرب وأ California

.رارقلا كلذل ىلع لاصتلاا قيرط نع ملظتلا ةيفيك ةفرعم يننكمي هنأ ملعأ

ىلع لاصتلاا وأ Medi-Cal جمانربل )ttY: 1-800-952-8349( 1-855-795-0634 Covered جمانربب نيقحتلملل )ttY:1-888-889-4500( 1-800-300-1506

.California

دمتعملا لثمملا وأ بلطلا مدقمِّ عيقوت

:ناكملاو خيراتلا

:عيقوتلا

Page 7

For Informational Purposes Only

§Medi-Cal¦-Ç »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙ

ä³ï³ëË³Ý»É ÙÇÝã¨` [MM/DD/YY]

¶áñÍ Ã.` [xxxxxxxxx]

[Insert Date]

¸áõù ϳñáÕ »ù ³Ûë ͳÝáõóáõÙÁ ëï³Ý³É Ù»Ï ³ÛÉ É»½íáí, Ëáßáñ³ï³é ïå³·ñáõÃÛ³Ùµ ϳ٠һ½ ѳñÙ³ñ áñ¨¿ ³ÛÉ Ó¨áí: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [1-800-XXX-XXXX]: ¼³Ý·Ý ³Ýí׳ñ ¿: [(ttY` 1-888-XXX-XXXX)].

ijٳݳÏÝ ¿ §Medi-Cal¦-Ç Ò»ñ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ: Ø»½ áñáß ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ »Ý ѳñϳíáñ Ò»½³ÝÇó, áñå»ë½Ç û·Ý»Ýù Ò»½ ÙÛáõë ï³ñÇ å³Ñ»É Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á:

¸áõù ϳñáÕ »ù Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á »ñϳñ³Ó·»É ëïáñ¨ Ýßí³Í »Õ³Ý³ÏÝ»ñÇó áñ¨¿ Ù»Ïáí

öáëïáí: Èñ³óñ»ù ³Ûë ûñÃÇÏÁ ¨ ÷áëïáí áõÕ³ñÏ»ù` [Medicaid Agency]

[100 State Street] [Any city, State]

²ÝÓ³Ùµ ³Ûó»É»Éáí Ù»½: ²Ûó»É»ù Ù»ñ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï Ñ»ï¨Û³É ѳëó»áí` [Medicaid Agency] [100 State Street] [Any city, State]: ²ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ Å³Ù»ñÝ »Ý` [8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday]:

²éó³Ýó: ²éó³Ýó »ñϳñ³Ó·»ÉÝ ³ñ³· ¿ áõ ¹ÛáõñÇÝ: ²Ûó»É»ù www.c veredca.c m ϳ٠[SAWS online portal] ¨ ³éó³Ýó áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ÷³ëï³ÃÕûñÁ:

ÆÝãå»±ë Éñ³óÝ»É ³Ûë ûñÃÇÏÁ

àñå»ë½Ç ¸áõù ϳ٠һñ ÁÝï³ÝÇùÁ ß³ñáõݳÏÇ ³å³Ñáí³·ñí³Í ÙÝ³É §Medi-Cal¦-áí, ¸áõù å»ïù ¿ Ù»½ ѳÛïÝ»ù, û ³ñ¹Ûáù áñ¨¿ ÷á÷áËáõÃÛáõÝ Ï³ï³ñí»É ¿ ³Ûë ûñÃÇÏáõÙ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç:

1.

ÊݹñáõÙ »Ýù ϳñ¹³É Ò»ñ ¨ Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ

3.

ì»ñ³¹³ñÓñ»ù ³Ûë ûñÃÇÏÁ ϳ٠³éó³Ýó ïñ³Ù³¹ñ»ù ³Û¹

 

ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ Ýß»É, û ÇÝã ¿ ÷áËí»É:

 

ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÙÇÝ㨠[InSert DAte].

2.

öáëïáí ϳ٠³éó³Ýó Ù»½ áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ

4.

ºÃ» ÷áëïáí í»ñ³¹³ñÓÝ»ù ³Ûë ûñÃÇÏÁ, ËݹñáõÙ »Ýù

 

ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ ÷³ëï³ÃÕûñÇ å³ï×»ÝÝ»ñÁ,

 

³Ýå³ÛÙ³Ý ëïáñ³·ñ»É [InSert PAGe #]-ñ¹ ¿çáõÙ:

 

»Ã» ÝáõÛÝÇëÏ Ò»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ã»Ý ÷áËí»É:

 

 

àõ±Ù Ù³ëÇÝ »Ý Ù»½ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï

Ø»½ ³ÝÑñ³Å»ßï »Ý ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ò»ñ ï³Ý µáÉáñ ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù Ò»½ Ñ»ï »Ý ³åñáõ٠ϳ٠Ýßí³Í »Ý Ò»ñ ѳñϳ·ñÇ Ù»ç, »Ã» ¸áõù ѳñÏ»ñ »ù í׳ñáõÙ: Ø»½ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ »Ý ѳñϳíáñ Ñ»ï¨Û³É ³ÝÓ³ÝóÇó.

Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù Ý»ñϳ å³ÑÇÝ §Medi-Cal¦ áõÝ»Ý.

ã»Ý ó³ÝϳÝáõÙ ¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ: Üñ³Ýó Ù³ëÇÝ

Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù ó³ÝϳÝáõÙ »Ý ¹ÇÙ»É:

ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñí»Ý ¨ Ïû·ï³·áñÍí»Ý ÙdzÛÝ

û·Ý»Éáõ ѳٳñ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇÝ, áñáÝù ó³ÝϳÝáõÙ

 

Ðݳñ³íáñ ¿, áñ Ù»½ áñáß ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï ÉÇÝ»Ý

»Ý å³Ñ»É Çñ»Ýó §Medi-Cal¦-Á ϳ٠¹ÇÙ»É ¹ñ³ ѳٳñ:

Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù Ò»½ Ñ»ï »Ý ³åñáõÙ

²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù ѳñÏ»ñ í׳ñ»ù, áñå»ë½Ç ϳñáճݳù

ϳ٠Ýßí³Í »Ý Ò»ñ ѳñϳ·ñÇ Ù»ç ¨ ãáõÝ»Ý §Medi-Cal¦ áõ

¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ ϳ٠»ñϳñ³Ó·»É ³ÛÝ:

 

ƱÝã Ïϳï³ñíÇ, »Ã» ÇÙ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ï³ñµ»ñ ÉÇÝ»Ý

ºÃ» ³Ûë ûñÃÇÏÇ íñ³ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ÷áËí»Éáõ å³ï׳éáí` Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ãµ³í³ñ³ñÇ §Medi-Cal¦-Ç å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ, Ù»Ýù Ò»ñ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ Ïå³ñ½»Ýù, û ³ñ¹Ûáù ¸áõù ϳ٠һñ ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ µ³í³ñ³ñáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý áñ¨¿ ³ÛÉ Ù³ïã»ÉÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ, ³Û¹ ÃíáõÙ` §Covered California¦ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ: Ò»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñí»Ý ¨

Ïû·ï³·áñÍí»Ý ÙdzÛÝ å³ñ½»Éáõ ѳٳñ, û ³ñ¹Ûáù ¸áõù ϳ٠һñ ÁÝï³ÝÇùÁ µ³í³ñ³ñáõÙ ¿ Ù³ïã»ÉÇ ·Ýáí ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ: ²éáÕçáõÃÛ³Ý ³Ù»Ý³Ù³ïã»ÉÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ ·ïÝ»Éáõ ѳٳñ Ù»½ ϳñáÕ »Ý Éñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï ÉÇÝ»É Ò»½³ÝÇó: ²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù ѳñÏ»ñ í׳ñ»ù, áñå»ë½Ç ϳñáճݳù ¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ ϳ٠»ñϳñ³Ó·»É ³ÛÝ:

вðòºð β±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1 -800-XXX-XXXX] Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí: ¼³Ý·Ý ³Ýí׳ñ ¿: [(TTY` 1-888-XXX-XXXX)]:

γñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: γ٠³Ûó»É»ù [web address]

MC 216 ARM (Rev 04/15)

¾ç 1

For Informational Purposes Only

1Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÁ Ý»ñϳÛáõÙë

ÊݹñáõÙ »Ýù ëïáõ·»É ëïáñ¨ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ ѳÛïÝ»É Ù»½, û ³ñ¹Ûáù ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ ϳÝ:

êïáñ¨ Ýßí³Í ѳëó»Ý ×DZßï ¿: ²Ûá ºÃ» ×Çßï ¿, ³Ýó»ù 2-ñ¹ µ³ÅÝÇÝ:

[recIpIent naMe] î³Ý ѳëó»Ý` [aDDress 2] [aDDress 3]

öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý` [HOMe aDDress] [aDDress 2] [aDDress 3]

лé³ËáëÁ` îáõÝ` [nuMber1]

àã: ºÃ» áã, ËݹñáõÙ »Ýù ëïáñ¨ Ýᯐ ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ:

²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ, ³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)

´Ý³ÏáõÃÛ³Ý Ñ³ëó»Ý

´Ý³Ï³ñ³Ý Ã.

 

ø³Õ³ùÁ (ï³Ý)

ܳѳݷÁ

öáëï³ÛÇÝ Çݹ»ùëÁ

öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý, ÙdzÛÝ »Ã» ï³ñµ»ñ ¿ í»ñÁ Ýßí³ÍÇó:

´Ý³Ï³ñ³Ý Ã.

ø³Õ³ùÁ (÷áëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ç)

ܳѳݷÁ

öáëï³ÛÇÝ Çݹ»ùëÁ

Ò»½ á±ñ ѳٳñáí ϳñáÕ »Ýù ½³Ý·³Ñ³ñ»É: ïáõÝ µçç³ÛÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ

гٳñÁ`

º±ñµ ¿ ³Ù»Ý³Ñ³ñÙ³ñÁ Ò»½ ³Ûë Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáõ ѳٳñ:

²ÛÉ` [nuMber2]

(γÙÁÝïñ³Ï³Ý) γ± ³ÛÉ Ñ³Ù³ñ, áñáí ϳñáÕ »Ýù ½³Ý·³Ñ³ñ»É Ò»½: ïáõÝ µçç³ÛÇÝ ³ß˳ï³Ýù`

гٳñÁ

(γÙÁÝïñ³Ï³Ý) ƱÝã ¿É»ÏïñáݳÛÇÝ Ñ³ëó»áí ϳñáÕ »Ýù ·ñ»É Ò»½:

2Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ

ÊݹñáõÙ »Ýù ëïáõ·»É ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù ó³ÝϳÝáõÙ »Ý »ñϳñ³Ó·»É §Medi-Cal¦-Á: ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É Ù»½, û ³ñ¹Ûáù ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ ϳï³ñí»É »Ý Ò»½ Ñ»ï ³åñáÕ Ï³Ù Ò»ñ ѳñϳ·ñÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÝÓ³Ýó Ù³ëÇÝ Ù»ñ áõÝ»ó³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç:

²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ,

гñÏ í׳ñáÕÇ Ï³ñ·³íÇ׳ÏÁ

ƱÝã ³½·³Ïó³Ï³Ý ѳñ³µ»ñáõÃÛ³Ý Ù»ç ¿

àõ±Ù ѳñϳ·ñáõÙ ¿ ïíÛ³É

î»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ

³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)

(ûñÇݳÏ` ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ñ³ñÏ

ïíÛ³É ³ÝÓÁ ·ïÝíáõÙ ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ñ³ñÏ

³ÝÓÁ ÝßíáõÙ` áñå»ë

×DZßï ¿:

 

 

í׳ñáÕ, ËݳÙÛ³É)

í׳ñáÕÇ Ï³Ù ÁÝï³ÝÇùÇ ·É˳íáñÇ Ñ»ï:

ËݳÙÛ³É:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

²Ûá

àã

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

²Ûá

àã

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

²Ûá

àã

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

²Ûá

àã

 

 

 

 

 

 

ºÃ» í»ñÁ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï ã»Ý, ËݹñáõÙ »Ýù ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ýß»É Ý»ñù¨áõ٠ѳïϳóí³Í ï»ÕáõÙ: ºÃ» Ò»ñ ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñ ¨ë ϳÝ, ËݹñáõÙ »Ýù Ýñ³Ýó ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ýᯐ ëïáñ¨:

²²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ,

гñÏ í׳ñáÕÇ Ï³ñ·³íÇ׳ÏÁ

гñ³µ»ñáõÃÛáõÝÁ ѳñÏ

àõ±Ù ѳñϳ·ñáõÙ ¿ ïíÛ³É

³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)

 

í׳ñáÕÇ Ñ»ï

³ÝÓÁ ÝßíáõÙ` áñå»ë ËݳÙÛ³É:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вðòºð β±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1 -800-XXX-XXXX] Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí: ¼³Ý·Ý ³Ýí׳ñ ¿: [(TTY` 1-888-XXX-XXXX)]:

γñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: γ٠³Ûó»É»ù [web address]

MC 216 ARM (Rev 04/15)

¾ç 2

For Informational Purposes Only

3ºÏ³ÙáõïÁ ¨ ѳñÏ»ñÁ

Ø»Ýù ã»Ýù ϳñáÕ³ó»É »ñϳñ³Ó·»É Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á` Ò»ñ ϳ٠һñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ »Ï³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ, áñáÝù ù³Õ»É »Ýù ïíÛ³ÉÝ»ñÇ ¿É»ÏïñáݳÛÇÝ ³ÕµÛáõñÝ»ñÇó: ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É Ù»½, û ³ñ¹Ûáù ëïáñ¨ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï »Ý: Ø»½ Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ »Ï³ÙáõïÁ óáõÛó ïíáÕ ÷³ëï³ÃÕûñ »Ý ³ÝÑñ³Å»ßï: ÊݹñáõÙ »Ýù Ïó»É ëïáñ¨ Ýßí³ÍÝ»ñÇó Ò»ñ áõÝ»ó³Í ÷³ëï³ÃÕûñÁ, áñáÝù óáõÛó »Ý ï³ÉÇë »Ï³ÙáõïÁ ÙÇÝ㨠ѳñÏ»ñÁ ¨ å³ÑáõÙÝ»ñÁ` ·áõÙ³ñÝ»ñÇ ëï³óÙ³Ý ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ í׳ñ³·ñ»ñÇ ÏïñáÝÝ»ñÁ, Ýå³ëïÝ»ñÇ Ï³Ù å³ñ·¨Ý»ñÇ ïñ³Ù³¹ñÙ³Ý Ù³ëÇÝ Ý³Ù³ÏÝ»ñÁ, ëï³ó³Í í׳ñ³·ñ»ñÁ ϳ٠·áñͳïáõÇ ÏáÕÙÇó ëïáñ³·ñí³Í ѳÛï³ñ³ñáõÃÛáõÝÁ ϳ٠³ÝóÛ³É ï³ñí³ Ñ³ñϳ·ÇñÁ: ºÃ» »Ï³ÙáõïÝ ³é³ç³ó»É ¿ ÇÝùݳ½µ³Õ ·áñÍáõÝ»áõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ, áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ Ñ³ñϳ·ñÇ Ï³Ù ß³ÑáõÛÃÇ ¨ íݳëÇ ï»Õ»Ï³·ÇñÁ:

ºÏ³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÙdzÛÝ Ò»ñ ï³ÝÁ µÝ³ÏíáÕ ³ÛÝ ³ÝÓ³Ýó Ù³ëÇÝ ¿, áñáÝó ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ù»Ýù áñ¨¿ ³ÛÉ Ï»ñå ã»Ýù ϳñáÕ³ó»É ëïáõ·»É: ºÃ» Ò»ñ ï³ÝÁ µÝ³ÏíáÕ ³ÛÉ ³ÝÓÇÝù ϳÝ, áñáÝù Ýßí³Í ã»Ý ëïáñ¨, ¹³ Ý߳ݳÏáõÙ ¿, áñ Ù»Ýù ϳñáÕ³ó»É »Ýù ëïáõ·»É ¨ ѳëï³ï»É Ýñ³Ýó »Ï³ÙáõïÁ, ¨ ïíÛ³É ³ÝÓ³Ýó »Ï³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ áñ¨¿ ³ÛÉ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ Ù»½ ³ÝÑñ³Å»ßï ã¿:

[pre-populated name:]

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ³Ûë ³ÝÓÇ ³Ùë³Ï³Ý »Ï³ÙáõïÁ ϳ½ÙáõÙ ¿`.

²Ûë ѳßí³ñÏÁ Ý»ñ³éáõÙ ¿ ëïáñ¨ Ýßí³Í »Ï³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÝ»ñÁ ¨ ·áõÙ³ñÝ»ñÁ: ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É Ù»½` ³ñ¹Ûáù ³Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï

»Ý, û ÷áËí»É »Ý: ºÃ» ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÷áËí»É »Ý, ËݹñáõÙ »Ýù Ù»½ ïñ³Ù³¹ñ»É ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ:

ºÏ³Ùáõï 1

 

 

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:

ê³ ×DZßï ¿:

²Ûá

àã

ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

ºÏ³Ùáõï 2

 

 

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:

ê³ ×DZßï ¿:

²Ûá

àã

ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

ºÏ³Ùáõï 3

 

 

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:

ê³ ×DZßï ¿:

²Ûá

àã

ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

ºÃ» ¸áõù áñ¨¿ ³ÛÉ »Ï³Ùáõï »ù ëå³ëáõÙ, áñÁ Ýßí³Í ã¿ í»ñÁ, ËݹñáõÙ »Ýù Ýᯐ ëïáñ¨:

ºÏ³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÁ

¶áõÙ³ñÁ

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

î³ï³ÝíáÕ »Ï³Ùáõï

¸áõù Ù»½ ³ë»É »ù, áñ ï³ñµ»ñ ³ÙÇëÝ»ñÇ ï³ñµ»ñ ã³÷Ç »Ï³Ùáõï »ù ëï³ÝáõÙ, ¨ ϳÝ˳ï»ëáõÙ »ù ϳï³ñ»É, û Ò»ñ ϳñÍÇùáí í»ñçÇÝ

12 ³ÙÇëÝ»ñÇÝ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÁ áñù³Ý ÏÉÇÝÇ: ²ÝóÛ³É ï³ñÇ, ¸áõù Ù»½ ³ë»É »ù, áñ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÁ ÉÇÝ»Éáõ ¿

 

.

²ë³ó»ù Ù»½, û Ò»ñ ϳñÍÇùáí` áñù³Ý ¿ ÉÇÝ»Éáõ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÝ ³Ûë ûñ³óáõó³ÛÇÝ ï³ñáõÙ:

̳Ëë»ñÁ/ѳñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙÝ»ñÁ

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ³Ûë ³ÝÓÝ ³ÝóÛ³É ï³ñÇ Ñ»ï¨Û³É ѳñϳÛÇÝ Í³Ëë»ñÝ (ѳÝáõÙÝ»ñÝ) ¿ áõÝ»ó»É: ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É, ÙÛáõë ï³ñÇ ³ÛÝ Ýáõ±ÛÝÝ ¿ ÉÇÝ»Éáõ, û± áã:

гñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 1

 

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í׳ñíáõÙ:

ê³ ×DZßï ¿:

²Ûá

àã

ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

гñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 2

 

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í׳ñíáõÙ:

ê³ ×DZßï ¿:

²Ûá

àã

ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

гñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 3

 

àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í׳ñíáõÙ:

ê³ ×DZßï ¿:

²Ûá

àã

ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

вðòºð β±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1 -800-XXX-XXXX] Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí: ¼³Ý·Ý ³Ýí׳ñ ¿: [(TTY` 1-888-XXX-XXXX)]:

γñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: γ٠³Ûó»É»ù [web address]

MC 216 ARM (Rev 04/15)

¾ç 3

For Informational Purposes Only

4²éáÕçáõÃÛ³Ý ³ÛÉ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ

ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É Ù»½, û ³ñ¹Ûáù ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¹»é ×Çßï »Ý: ºÃ» Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ³ÛÅÙ ³éáÕçáõÃÛ³Ý áñ¨¿ ³ÛÉ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ áõÝÇ, áñÁ Ýßí³Í â¾ ëïáñ¨, ËݹñáõÙ »Ýù ëïáñ¨ Ýᯐ ³ÛÝ:

²ÝáõÝÁ

²å³Ñáí³·ñáõÃÛ³Ý ï»ë³ÏÁ

¸áõù ¹»é áõÝ»±ù ³Û¹ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ

 

 

 

²Ûá àã

²Ûá àã

5²½³ï³½ñÏáõÙÁ

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÇ Ù»Ï Ï³Ù ³í»ÉÇ ³Ý¹³Ù ³½³ï³½ñÏí³Í ¿: ²Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ ×DZßï ¿:

²ÝáõÝÁ

²Ûë ³ÝÓÝ ³½³ï³½ñÏí³±Í ¿:

 

 

²Ûá àã

²Ûá àã

6ì³Ë׳Ýí³Í ³ÝÓÇÝù

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ò»ñ ï³Ý Ù»Ï Ï³Ù ³í»ÉÇ ³Ý¹³Ù ٳѳó»É ¿: ²Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ ×DZßï ¿:

²ÝáõÝÁ

²Ûë ³ÝÓÁ ٳѳó»±É ¿:

 

 

²Ûá àã

²Ûá àã

¾ç 4

For Informational Purposes Only

7î³ÝÁ ϳï³ñí³Í ³ÛÉ ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ

Ò»ñ ï³ÝÁ 18-Çó 26 ï³ñ»Ï³Ý áñ¨¿ Ù»ÏÝ Çñ 18-ñ¹ ï³ñ»¹³ñÓÇÝ áñ¨¿ ݳѳݷáõÙ ·ïÝí»±É ¿ Ñá·»ïݳÛÇÝ ËݳÙùÇ ï³Ï ϳ٠áñ¨¿ ݳѳݷáõÙ Ïáñóñ»±É ¿ Ñá·»ïݳÛÇÝ ËݳÙùÇ Çñ³íáõÝùÁ` ³é³í»É³·áõÛÝ ï³ñÇùÇÝ Ñ³ëÝ»Éáõ å³ï׳éáí:

²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

Ò»ñ ï³ÝÁ ϳ± 19-20 ï³ñ»Ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù, áñÁ Édzų٠áõë³ÝáÕ ¿: ²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ýǽÇϳϳÝ, Ñ᷻ϳÝ, ½·³Û³Ï³Ý ËݹñÇ Ï³Ù ½³ñ·³óÙ³Ý ³ñ³ïÇ Ñ»ï¨³Ýùáí ³é³ç³ó³Í ѳßٳݹ³ÙáõÃÛáõÝ áõÝDZ: ²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù »ñϳñ³ï¨ ËݳÙùÇ Ï³Ù ïݳÛÇÝ ¨ ѳٳÛÝù³ÛÇÝ Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ³ñóáõÙ û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõÝDZ: ²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

î³ÝÁ ÑÕÇ ÏÇÝ Ï³±:

²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

ºÃ» ³Ûá, Ýß»ù ÍÝݹ³µ»ñ»Éáõ ݳ˳ï»ëíáÕ ³Ùë³ÃÇíÁ: ø³ÝDZ »ñ»Ë³ ¿ ëå³ëíáõÙ:

ì»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝóóùáõÙ áñ¨¿ Ù»ÏÁ µÝ³ÏáõÃÛáõÝ Ñ³ëï³ï»±É ¿ Ò»ñ ï³ÝÁ ϳ٠ѻé³ó»±É ¿ ï³ÝÇó:

²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

ƱÝã ³½·³Ïó³Ï³Ý ѳñ³µ»ñáõÃÛ³Ý Ù»ç »ù ¸áõù ·ïÝíáõÙ ³Û¹ ³ÝÓÇ Ñ»ï: лï¨Û³É ³ÝÓ³ÝóÇó áñ¨¿ Ù»ÏÁ ó³ÝϳÝáõ±Ù ¿ ¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ:

²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:

ºÃ» Ò»ñ ï³ÝÁ Ý»ñϳÛáõÙë §Medi-Cal¦ áõÝ»óáÕ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù í»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝóóùáõÙ ûñÇÝ³Ï³Ý Ý»ñ·³ÕÃáÕÇ Ï³Ù ù³Õ³ù³óáõ ϳñ·³íÇ×³Ï ¿ ëï³ó»É, ëïáñ¨ Ýß»ù ³ÝáõÝ(Ý»ñ)Á.

²ÝÓÇ ³ÝáõÝÁ (Ýß»ù ³ÝáõÝÁ ¨ ³½·³ÝáõÝÁ)

Üáñ ϳñ·³íÇ׳ÏÁ

 

 

 

 

 

 

¾ç 5

For Informational Purposes Only

8êïáñ³·ñáõÃÛáõÝ

вÚî²ð²ðàôÂÚàôÜ îºÔºÎàôÂÚàôÜܺðÆ ¶²ÔîÜÆàôÂÚ²Ü ä²Ðä²ÜØ²Ü Ø²êÆÜ

²Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÝ §Department of Health Care Services¦-Ç (DHCS) ÙÇçáóáí Ýå³ëïÝ»ñÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ ¨ §Covered California¦-Ç ÙÇçáóáí ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ Çñ³íáõÝùÁ áñáß»Éáõ ѳٳñ ¿ ݳ˳ï»ëí³Í: ¸ñ³ÝáõÙ Ò»ñ ÏáÕÙÇó ïñ³Ù³¹ñíáÕ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ¨ µÅßÏ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ »Ý: §Covered California¦-Ý Ï³Ù DHCS-Á ¹ñ³Ýó û·ÝáõÃÛ³Ùµ å»ïù ¿ å³ñ½»Ý Ò»ñ ¨ ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÛÉ ³ÝÓ³Ýó ÇÝùÝáõÃÛáõÝÁ ¨ ÏÇñ³é»Ý Ù»ñ Íñ³·ñ»ñÁ: Ø»Ýù Ò»ñ Ù³ëÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÝ ³ÛÉ Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ, ¹³ßݳÛÇÝ ¨ ï»Õ³Ï³Ý ϳ½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñÇ, ϳå³É³éáõÝ»ñÇ ¨ ³éáÕç³å³Ñ³Ï³Ý Íñ³·ñ»ñÇ Ïïñ³Ù³¹ñ»Ýù ÙÇÙdzÛÝ áñ¨¿ Íñ³·ñáõÙ Ò»½ Áݹ·ñÏ»Éáõ ϳ٠³Û¹ Íñ³·ñ»ñÝ Çñ³Ï³Ý³óÝ»Éáõ Ýå³ï³Ïáí, ÇÝãå»ë ݳ¨ Ïïñ³Ù³¹ñ»Ýù ³ÛÉ Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ ¨ ¹³ßݳÛÇÝ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñÇ` ûñ»Ýùáí ÃáõÛɳïñí³Í ϳñ·áí:

¸áõù å»ïù ¿ å³ï³ë˳ݻù ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ïñí³Í µáÉáñ ѳñó»ñÇÝ, µ³ó³éáõÃÛ³Ùµ ³ÛÝ Ñ³ñó»ñÇ, áñáÝó ¹ÇÙ³ó Ýßí³Í ¿ §Ï³ÙÁÝïñ³Ï³Ý¦: ºÃ» Ò»ñ »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ù»½ ³ÝÑñ³Å»ßï áñ¨¿ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ å³Ï³ë ÉÇÝÇ, Ù»Ýù Ò»½ Ñ»ï ϳå Ïѳëï³ï»Ýù ³ÛÝ ëï³Ý³Éáõѳٳñ:ºÃ»¸áõùãïñ³Ù³¹ñ»ù³Û¹ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ,Ù»Ýùã»Ýù ϳñáճݳ áñáßáõ٠ϳ۳óÝ»É Ò»ñ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ ϳå³ÏóáõÃÛ³Ùµ: Ðݳñ³íáñ ¿, áñ ¸áõù ëïÇåí³Í ÉÇÝ»ù Ýáñ ¹ÇÙáõÙ Ý»ñϳ۳óÝ»É, ϳ٠¸áõù ã»ù ϳñáճݳ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³É §Covered California¦-Ç ÙÇçáóáí, ϳ٠Ýå³ëïÝ»ñÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ Ò»ñ ¹ÇÙáõÙÁ ϳñáÕ ¿ Ù»ñÅí»É:

Ø»Í Ù³ë³Ùµ ¸áõù Çñ³íáõÝù áõÝ»ù ï»ëÝ»Éáõ Ò»ñ Ù³ëÇÝ ³ÛÝ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ, áñáÝù å³ÑíáõÙ »Ý ¹³ßݳÛÇÝ ¨ ݳѳݷ³ÛÇÝ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ: ²ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛ³Ý ¹»åùáõÙ` ¸áõù ϳñáÕ »ù ¹ñ³Ýù ï»ëÝ»É ³ÛÉÁÝïñ³Ýù³ÛÇÝ Ó¨³ã³÷áí (ûñÇݳÏ` Ëáßáñ³ï³é): Èñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ï³Ù §Covered California¦-Ç ÏáÕÙÇó å³ÑíáÕ ïíÛ³ÉÝ»ñÁ ï»ëÝ»Éáõ ѳٳñ ¹ÇÙ»ù Ù»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý ·ñ³ë»ÝÛ³Ï` Ñ»ï¨Û³É Ï»ñå.

Covered California

Attn: Privacy Officer P.O. Box 989725

West Sacramento, CA 95798-9725 Phone: 1-800-300-1506

ttY: 1-888-889-4500

For the Department of Health Care Services, contact the Information Protection Unit at: P.O. Box 997413, MS 4721 Sacramento, CA

95899-7413

Phone: 1-866-866-0602

ttY: 1-877-735-2929

лï¨Û³É ݳѳݷ³ÛÇÝ ¨ ¹³ßݳÛÇÝ ûñ»ÝùÝ»ñÁ Ù»½ Çñ³íáõÝù »Ý ï³ÉÇë ѳí³ù»É ¨ å³Ñ»É »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ. Covered CA: 42 U.S.C. § 18031; CA Government Code §§ 100502(k) and 100503(a) DHCS: CA Welfare and Institutions Code § 14011 and Article 3, Chapters 5 and 7, Parts 2 and 3, Division 9. §CA Civil C de § 1798.17¦-Ç å³Ñ³ÝçÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ù»Ýù å³ñï³íáñ »Ýù Ò»½ ï³É ³Ûë §Ð³Ûï³ñ³ñáõÃÛáõÝÁ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý Ù³ëÇݦ:

§Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇ §î»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý Ï³ñ·Ç Ù³ëÇÝ Í³ÝáõóáõÙÁ¦ ¸áõù ϳñáÕ »ù ·ïÝ»É www.dhcs.ca.gov ѳëó»áõÙ, ÇëÏ §Covered California¦-ÇÝÁ` www.CoveredCA.com ѳëó»áõÙ:

Æð²ìàôÜøܺðÀ ºì ä²ðî²Î²ÜàôÂÚàôÜܺðÀ

Æ٠ѳÙá½Ù³Ùµ` ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ÇÙ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×ßÙ³ñÇï »Ý: ºë ·Çï»Ù, áñ ϳñáÕ »Ù ïáõÛÅÇ »ÝóñÏí»É, »Ã» ×ßÙ³ñïáõÃÛáõÝÁ ã³ë»Ù:

ºëѳëϳÝáõÙ»Ù,áñÇÙïñ³Ù³¹ñ³Íï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÝû·ï³·áñÍí»Éáõ »Ý ÙdzÛÝ å³ñ½»Éáõ ѳٳñ, û ³ñ¹Ûáù ÇÙ ÁÝï³ÝÇùÇ ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ, áñáÝù ¹ÇÙáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ ѳٳñ, ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ »Ý ³ÛÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ:

ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù áñ §Covered California¦-Ý ¨ §Medi-Cal¦-Ý ÇÙ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñ»Ý` ÇÝãå»ë ûñ»ÝùÝ ¿ å³Ñ³ÝçáõÙ: Èñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇ áõ §Covered California¦-Ç ÏáÕÙÇó å³ÑíáÕ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇÝ Í³ÝáóݳÉáõ ѳٳñ »ë ϳñáÕ »Ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É §Covered California¦ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý ·Íáí å³ßïáÝÛ³ÛÇÝ`

1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí:

ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù, áñ §M di-Cal¦-áõÙ Áݹ·ñÏí»Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ Ñ³Ù³å³ï³ë˳ݻÉáõ ѳٳñ` »ë å³ñï³íáñ »Ù ¹ÇÙ»É ³ÛÉ »Ï³Ùáõï ϳ٠Ýå³ëïÝ»ñ ëï³Ý³Éáõ, áñáÝó Çñ³íáõÝùÝ áõݻ٠»ë ϳ٠ÇÙ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù, µ³ó³éáõÃÛ³Ùµ ³ÛÝ ¹»åù»ñÇ, »ñµ í»ñçÇÝë ÑÇÙݳíáñ å³ï׳é áõÝÇ ³Û¹ ã³Ý»Éáõ ѳٳñ: ÜÙ³Ý »Ï³ÙáõïÇ Ï³Ù Ýå³ëïÝ»ñÇ ûñÇݳÏÝ»ñ »Ý Ãáß³ÏÝ»ñÁ, å»ï³Ï³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ, Ï»Ýë³Ãáß³ÏÁ, í»ï»ñ³ÝÇ Ýå³ëïÝ»ñÁ, ï³ñ»í׳ñÝ»ñÁ, ³Ý³ß˳ïáõݳÏáõÃÛ³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ, ëáóÇ³É³Ï³Ý ³å³ÑáíáõÃÛ³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ (áñáÝù ÏáãíáõÙ »Ý ݳ¨ OASDI ϳ٠§î³ñ»ó ³ÝÓ³Ýó, ½áÑí³ÍÝ»ñÇ ÁÝï³ÝÇùÇ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ ¨ ѳßٳݹ³ÙÝ»ñÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ) ¨ ·áñͳ½ñÏáõÃÛ³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ: ´³Ûó ÝÙ³Ý »Ï³ÙáõïÁ ϳ٠Ýå³ëïÝ»ñÁ ã»Ý Ý»ñ³éáõÙ` áñå»ë å»ï³Ï³Ý ûųݹ³ÏáõÃÛáõÝ, ïñíáÕ Ýå³ëïÝ»ñÁ, ûñÇݳÏ` §CalWOrKs¦-Á ϳ٠§CalFresh¦-Á: ºÃ» »ë ѳñó áõݻݳ٠»Ï³ÙáõïÇ áñ¨¿ Ñݳñ³íáñ ³ÕµÛáõñÇ Ù³ëÇÝ, ϳñáÕ »Ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É ÇÙ ßñç³ÝÇ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï Ï³Ù §Covered California¦` 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí, ¨ û·ÝáõÃÛáõÝ ëï³Ý³É:

ºë ·Çï»Ù, áñ å»ïù ¿ ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»Ù §Covered California¦-ÇÝ Ï³Ù ÇÙ §Medi-Cal¦-Ç ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ÇÙ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ: öá÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ Ñ³ÛïÝ»Éáõ ѳٳñ »ë ϳñáÕ »Ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É ÇÙ ßñç³ÝÇ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï: γñáÕ »Ù ݳ¨ ½³Ý·³Ñ³ñ»É §Covered California¦` 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí ϳ٠³Ûó»É»É CoveredCA.com:

ºë ·Çï»Ù, áñ §Covered California¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÝ Çñ³íáõÝù ãáõÝÇ Ëïñ³Ï³ÝáõÃÛáõÝ ÏÇñ³é»Éáõ Ç٠ϳ٠³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓÇ Ñ³Ý¹»å` é³ë³Û³Ï³Ý ϳ٠³½·³ÛÇÝ å³ïϳݻÉáõÃÛ³Ý, Ù³ßÏÇ ·áõÛÝÇ, ¹³í³Ý³ÝùÇ, ï³ñÇùÇ, ë»éÇ, ë»é³Ï³Ý ÏáÕÙÝáñáßÙ³Ý, ÁÝï³Ý»Ï³Ý ¹ñáõÃÛ³Ý, í»ï»ñ³ÝÇ Ï³ñ·³íÇ׳ÏÇ Ï³Ù Ñ³ßٳݹ³ÙáõÃÛ³Ýå³ï׳éáí:ºÃ»»ëѳٳñ»Ù,áñ§CoveredCalifornia¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ Ëïñ³Ï³ÝáõÃÛáõÝ ¿ ÏÇñ³é»É Ç٠ѳݹ»å, ³Û¹ ÃíáõÙ` ݳѳݷ³ÛÇÝ ¨ ¹³ßݳÛÇÝ ûñ»Ýùáí å³Ñ³Ýçí³Í ϳñ·áí` áÕç³ÙïáõÃÛ³Ý ë³ÑÙ³ÝÝ»ñáõ٠ѳٳå³ï³ëË³Ý ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ ϳï³ñ»Éáõó Ññ³Å³ñí»ÉÁ, »ë ϳñáÕ »Ù ·³Ý·³ï Ý»ñϳ۳óÝ»É` ¹ÇÙ»Éáí ²ØÜ ³éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ¨ ѳÝñ³ÛÇÝ Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹»å³ñï³Ù»Ýï` www.hhs.gov/ocr/office/file ѳëó»áí, ϳ٠γÉÇýáéÝdzÛÇ ·É˳íáñ ¹³ï³Ë³½áõÃÛáõÝ` http://oag.ca.gov/contact/general-comment-question-or­ complaint-form ѳëó»áí:

¾ç 6

For Informational Purposes Only

ºÃ» »ë ѳٳñ»Ù, áñ §Covered California¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ Ëïñ³Ï³ÝáõÃÛáõÝ ¿ ÏÇñ³é»É Ç٠ϳ٠³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓÇ Ñ³Ý¹»å` §Medi-Cal¦-áõÙ Áݹ·ñÏí»Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ Ñ³Ù³å³ï³ë˳ݻÉáõ Ù³ëÇÝ áñáßáõÙ ÁݹáõÝ»Éáõ ѳñóáõÙ, »ë ϳñáÕ »Ù ݳ¨ ·³Ý·³ï Ý»ñϳ۳óÝ»É ²éáÕç³å³Ñ³Ï³Ý ͳé³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹»å³ñï³Ù»ÝïÇ ø³Õ³ù³óÇ³Ï³Ý Çñ³íáõÝùÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí 1-916-440-7370 (ttY` 1-916-440-7399) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí:

ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù, áñ Ç٠ϳ٠¹ÇÙáÕÇ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÇ Ï³Ù ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ϳñáÕ »Ý ³½¹»É ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Çñ³í³ëáõÃÛ³Ý íñ³:

ºÃ» »ë ¹ÇÙáõÙ »Ù §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ, ³å³ ѳëï³ïáõÙ »Ù, áñ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ Ýå³ï³Ïáí ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÝÓ³ÝóÇó áã Ù»ÏÝ ³½³ï³½ñÏí³Í ã¿, å³ïÇÅ ãÇ ÏñáõÙ Ù»Õ³¹ñ³ÝùÇ (¹³ï³í×éÇ) ÁݹáõÝáõÙÇó Ñ»ïá, ãÇ ·ïÝíáõ٠ϳɳݳí³ÛñáõÙ, µ³Ýïáõ٠ϳ٠ÝٳݳïÇå áñ¨¿ ³ÛÉ å³ïÅÇã ϳ٠áõÕÕÇã ѳëï³ïáõÃÛáõÝáõÙ:

ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù, áñ »Ï³ÙáõïÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ å»ïù ¿ ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»Ù §Medi-Cal¦-Ç ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ Ï³Ù §Covered California¦-ÇÝ, ù³ÝÇ áñ ³ÛÝ Ï³ñáÕ ¿ ³½¹»É §Medi-Cal¦-Ç Ýå³ëïÝ»ñ ëï³Ý³Éáõ ÇÙ Çñ³íáõÝùÇ Ï³Ù ³å³Ñáí³·ÝÇ í׳ñÙ³Ý Ñ³ñóáõÙ ÇÝÓ Ñ³ë³Ý»ÉÇù û·ÝáõÃÛ³Ý (ϳ٠ѳñϳÛÇÝ í³ñÏ»ñÇ) ã³÷Ç íñ³: ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù ݳ¨, áñ »Ã» Ýå³ëï³ÛÇÝ ï³ñí³ ÁÝóóùáõÙ »ë ѳñÏ »Õ³ÍÇó ³í»ÉÇ û·ÝáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Ù ³å³Ñáí³·ÝÇ í׳ñÙ³Ý Ñ³ñóáõÙ (ϳ٠ѳñϳÛÇÝ í³ñÏ»ñ ëï³Ý³Ù), »ë ëïÇåí³Í »Ù ÉÇÝ»Éáõ í»ñ³¹³ñÓÝ»É Éñ³óáõóÇã ·áõÙ³ñÁ IrS-ÇÝ` ïíÛ³É Ýå³ëï³ÛÇÝ ï³ñí³ ¹³ßݳÛÇÝ »Ï³Ùï³Ñ³ñϳ·ÇñÁ Ý»ñϳ۳óÝ»ÉÇë:

ºë §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇÝ Ï³Ù §Covered California¦-ÇÝ ÃáõÛÉ »Ù ï³ÉÇë ëïáõ·»É ³ÛÉ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ å³ÑíáÕ Ñ³Ù³Ï³ñ·ã³ÛÇÝ ïíÛ³ÉÝ»ñÁ` ѳëï³ï»Éáõ ѳٳñ ÇÙ ù³Õ³ù³óÇáõÃÛáõÝÁ, Ý»ñ·³ÕÃÇ µ³í³ñ³ñ ϳñ·³íÇ׳ÏÁ, ѳñÏ»ñÇ Ù³ëÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ ÙdzÛÝ Çñ³í³ëáõÃÛ³Ý Ñ»ï ϳåí³Í ³ÛÉ ïíÛ³ÉÝ»ñ` å³ñ½»Éáõ ѳٳñ, û ³ñ¹Ûáù »ë ¨ ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÛÉ ³ÝÓÇÝù ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ »Ýù ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ: ºÃ» »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÝÓ³ÝóÇó áñ¨¿ Ù»ÏÁ ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ ¿ §Medi-Cal¦ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ`

»ë ·Çï»Ù, áñ »Ã» §Medi-Cal¦-Á í׳ñÇ áñ¨¿ µÅßÏ³Ï³Ý Í³ËëÇ Ñ³Ù³ñ, ³å³ ïíÛ³É Í³ËëÇ Ñ»ï ϳåí³Í ó³Ýϳó³Í ·áõÙ³ñ, áñÁ »ë ϳ٠³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓ Ïëï³Ý³ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛ³Ý ³ÛÉ ÁÝÏ»ñáõÃÛáõÝÇó ϳ٠Çñ³í³Ï³Ý ѳٳӳÛÝáõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ, Ï÷á˳ÝóíÇ §Medi-Cal¦-ÇÝ` áñå»ë ïíÛ³É Í³ËëÇ í׳ñáõÙ, ÙÇÝ㨠í»ñÁ Ýßí³Í ͳËëÝ ³ÙµáÕçáõÃÛ³Ùµ í׳ñíÇ: ²ÛÝ ÍÝáÕÝ»ñÇ Ñ³Ù³ñ, áñáÝó »ñ»Ë³Ý ϳ٠»ñ»Ë³Ý»ñÁ ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ »Ý §Medi-Cal¦ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ`

»ë ·Çï»Ù, áñ ÇÝÓ ÏËݹñ»Ý û·Ý»É µÅßÏ³Ï³Ý ³åñáõëï³¹ñ³Ù ·³ÝÓáÕ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛ³ÝÝ ³åñáõëï³¹ñ³Ù ·³ÝÓ»É ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙáõÙ Ýßí³Í ³ÛÝ ÍÝáÕÇó, áñÁ »ñ»Ë³ÛÇ Ñ»ï ãÇ ³åñáõÙ ¨ ³åñáõëï³¹ñ³Ù ãÇ í׳ñáõÙ »ñ»Ë³ÛÇ Ñ³Ù³ñ: ºÃ» »ë ѳٳñ»Ù, áñ û·Ý»ÉÁ ϳñáÕ ¿ íݳë»É ÇÝÓ Ï³Ù ÇÙ »ñ»Ë³Ý»ñÇÝ, ϳñáÕ »Ù ³ë»É ³Û¹ Ù³ëÇÝ §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇÝ ¨ ³Ûɨë ëïÇåí³Í ã»Ù ÉÇÝÇ û·Ý»É:

¸ÇÙáÕÇ Ï³Ù Ýñ³ Édz½áñ Ý»ñϳ۳óáõóãÇ ëïáñ³·ñáõÃÛáõÝÁ

²Ùë³ÃÇíÁ¨í³ÛñÁ`

êïáñ³·ñáõÃÛáõÝ`

´áÕáù³ñÏ»Éáõ Ò»ñ Çñ³íáõÝùÁ: ºÃ» »ë ѳٳñ»Ù, áñ §Covered California¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ ëË³É ¿ ÃáõÛÉ ïí»É, »ë ϳñáÕ »Ù µáÕáù³ñÏ»É í»ñçÇÝÇë áñáßáõÙÁ: ´áÕáù³ñÏ»É Ý߳ݳÏáõÙ ¿ ѳÛïÝ»É áñ¨¿ Ù»ÏÇÝ §Covered California¦-áõ٠ϳ٠§Medi-Cal¦ Íñ³·ñáõÙ, áñ Ç٠ϳñÍÇùáí Ýñ³Ýó ϳ۳óñ³Í áñáßáõÙÁ ëË³É ¿, ¨ Ëݹñ»É, áñ áñáßáõÙÝ ³ÝÏáÕÙÝ³Ï³É Ï»ñåáí í»ñ³Ý³ÛíÇ:

ºë ·Çï»Ù, áñ ϳñáÕ »Ù å³ñ½»É, û ÇÝãå»ë µáÕáù³ñÏ»É` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí 1-855-795-0634 (ttY` 1-800-952-8349)` §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇ Ñ³Ù³ñ, ϳ٠1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500)` §Covered California¦-Ç ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ñ³Ù³ñ:

ºë ·Çï»Ù, áñ µáÕáù³ñÏÙ³Ý Ñ³ÛóÁ å»ïù ¿ Ý»ñϳ۳óÝ»É áñáßáõÙÝ ÁݹáõÝ»Éáõó Ñ»ïá 90 ûñí³ ÁÝóóùáõÙ: ºë ·Çï»Ù, áñ ϳñáÕ »Ù µáÕáù³ñÏÙ³Ý ·áñÍÁÝóóáõÙ ÇÝùë ÇÝÓ Ý»ñϳ۳óÝ»É, ϳ٠ÇÝÓ Ï³ñáÕ ¿ áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓ, ûñÇݳÏ` ÇÙ Édz½áñ Ý»ñϳ۳óáõóÇãÁ, µ³ñ»Ï³ÙÁ, ³½·³Ï³ÝÁ ϳ٠÷³ëï³µ³ÝÁ Ý»ñϳ۳óÝ»É:

ºë ·Çï»Ù, áñ »Ã» û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõݻݳÙ, áñ¨¿ Ù»ÏÁ §Covered California¦-áõÙ, §Medi-Cal¦ Íñ³·ñáõ٠ϳ٠ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³Ïáõ٠ϳñáÕ ¿ ÇÝÓ µ³ó³ïñ»É ÇÙ ·áñÍÁ:

вÚî²ð²ðàôÂÚàôÜ

γÉÇýáéÝdz Ý³Ñ³Ý·Ç ûñ»Ýë¹ñáõÃÛ³Ý Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ï»ÕÍ íϳÛáõÃÛáõÝ ï³Éáõ ѳٳñ ¹³ï³Ï³Ý å³ï³ë˳ݳïíáõÃÛ³Ý »ÝóñÏí»Éáõ ëå³éݳÉÇùÇ ï³Ï, »ë ѳÛï³ñ³ñáõÙ »Ù, áñ ³ÛÝ ³Ù»ÝÝ, ÇÝã Ýᯐ »Ù ëïáñ¨, ×ßÙ³ñÇï ¨ ëïáõÛ· ¿:

ºë ѳëϳó»É »Ù ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í µáÉáñ ѳñó»ñÁ

¨ÇÙ áõÝ»ó³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ×ßÙ³ñÇï ¨ ëïáõÛ· å³ï³ë˳ÝÝ»ñ »Ù ïí»É: ºñµ »ë ÇÝùë å³ï³ë˳ÝÁ ã»Ù ÇÙ³ó»É, »ë Ñݳñ³íáñÇÝ ³Ù»Ý ÇÝã ³ñ»É »Ù å³ï³ë˳ÝÝ ³ÛÝåÇëÇ Ù»ÏÇ Ñ»ï ×ßï»Éáõ ѳٳñ, áí ·Çï»:

ºë ·Çï»Ù, áñ »Ã» ×ßÙ³ñïáõÃÛáõÝÁ ã·ñ»Ù ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç, ³å³ Ï»ÕÍ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ѳÕáñ¹»Éáõ ѳٳñ ϳñáÕ »Ù ù³Õ³ù³óÇ³Ï³Ý Ï³Ù ùñ»³Ï³Ý å³ï³ë˳ݳïíáõÃÛ³Ý »ÝóñÏí»É, áñÇ Ñ»ï¨³Ýùáí ϳñáÕ »Ù ÙÇÝ㨠ãáñë ï³ñáí ³½³ï³½ñÏí»É: (ï»°ë γÉÇýáéÝdzÛÇ ùñ»³Ï³Ý ûñ»Ýë·ñùÇ 126-ñ¹ µ³ÅÇÝÁ:)

ºë ·Çï»Ù, áñ ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ áñáßáõÙ ¿ ϳ۳óí»Éáõ, û ³ñ¹Ûáù ¹ÇÙáÕ ³ÝÓÇÝù ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ: §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ ¨ §Covered California¦-Ý ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñ»Ý ³Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ` ÇÝãå»ë å³Ñ³ÝçíáõÙ ¿ ¹³ßݳÛÇÝ ¨ γÉÇýáéÝdzÛÇ ûñ»Ýë¹ñáõÃÛ³Ùµ:

ºë ѳٳӳÛÝ »Ù ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»É §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇÝ, ÇÙ §Medi-Cal¦-Ç ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ Ï³Ù §Covered California¦-ÇÝ` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí ϳ٠³Ûó»É»Éáí CoveredCA.com, »Ã» ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ ÷áËíÇ` ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ ѳٳñ ¹ÇÙáÕ áñ¨¿ ³ÝÓÇ Ù³ëÇÝ:

¾ç 7

For Informational Purposes Only

ពាក្យសបន្តុំ Medi-Cal

ព្យើ្បឲ្យទាន៖់­ [MM/DD/YY]

ពលខសណំ ុំពរឿង៖ [xxxxxxxxx]

[Insert Date]

 

 

 

 

 

ពោកអ្នកអាចទទលួ រានការ្្លដ់ងពនលះណំជាភាសាព្សេងពទៀ្ឹ

ឬអកសេរពម្ពុំ ធ

 

ឬរពបៀបមយួ ពទៀ្ដលតបពសរើណ

ំប្្ុ សរំ បព់ ោកអ្នក។័ទាទរចូ សពមក [1-800-XXX-XXXX]។

 

ការពៅទរចូ សព័ គទាិ ឥឺ ្គ្បថ្។ [(ttY: 1-888-XXX-XXXX)].

ដលពពលពɒយ់ើ ពដមើ ្បីបន្តការបងធានារបរ់៉ា ងរបសពោកអ្នក។Medi់-Cal

ពយងើ

ត្រូវការព្័ មា៌ នខ្លះៗ ពពបី ោកអ

ពដមើ ្បីជយួ ពោកអ្នកបន្តរបសព់Mediោកអ្នកសរំ-Cal

បឆ្់ ្ន ពំ តកាយ។

 

ពោកអ្នកអាចបន្តCal­ Medតាមរពបៀបមi- យួ ្នកចពំង ោមរពបៀបទាងពនលះំ

 

 

 

 

 

តាមបតបសណបីយ៍៖បពំ ពញពាក្យសពុំɒយើនលះ ព ព្ញពើ ៅកាន៖់

តាមអនុបីឺណ្៖ធ

បន្តតាមអនុបី ធណឺ ណ្ គរឺ ɒស័ ពɒយើ ងាយសសរួល។

[Medicaid agency]

ពៅកាន់www.c veredca.c m ឬ [ aWs online portal]

[100 state street]

ពដម្ើ បីលឯកសាររបសព់ញ្

ោកអ្នក។

[any city, state]

ចូ

 

 

 

 

 

ពោយផ្ទា ល់៖មកកានកា់ រយាិ ល័យរបស់ពយើងពៅ

[Medicaid agency] [100 state street] [any city, state]។

ការយាិ លយ័ ពបកើ ៉ាពមា[8:30ង a.m. to 5 p.m. Monday to Friday]។

រពបៀបពដើម្បពបី ំ ពញពាក្យសំុពនលះ

ពដមើ ្បីតរាកដថាពោកអ្នកររបសព់ឬតគសារួោកអ្នកបន្តទទលួ ការបងធា់ នារ៉ាោកអ្នកត្រូវណ្តរាបព់បរ់ង Medi-Cal យងើ ឲ្យដងឹ ថាមានការផ្្ោមយួសប្់ឬក៏ រ ចូ

មិនមានចពំ ពាលះព្័ ៌មានពៅពលពាើំុក្យសនលះ។ព

1.សមចូ ពនិ ្ិ ្យពមលើ អពំព្័ ពបី៌មា ោកអកននងិ្នសមាជកិ របសត់ កមរុ តគសារួ3. ព្មញើរ ិកវញនវចូ ពាក្យសពំុនលះឬ្ល­ ព់ ្័ ៌មា នពនលះតាមអបីឲ្យទានុនធណឺ់ណ្

របស់ពោកអក្នពɒយើ តរាបព់ យងើ ឲ្យដងអឹ

ពំ បីការ្ ោមយួរផ្្សប់។

[Insert Date]

­

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

 

2. ព្ឲញើ

្យពយងើនវចូឬបញ្លតាមអបីុនធណឺនវចូណ្ចបាបឯ់ កសារនានា

 

 

 

 

­

 

ចូ

 

4. ពបើពោកអក្ន ព្តញើ ្ឡប់នវចូតាមបតបពាក្យពំុណបីនលះសមចូយ៍តរាកដចលះុ

ណដលបងាហា ញនវចូ័ ព្មា៌ ន ណដលថ្ជាបី

ងពគប្ំ ្ុ រ បសព់ ោកអ្នក ពទាលះបជាបី

 

ក្យសៅពលទុំើ

­

រ័ពំ[Insert PaGe #]។

ព្័ ៌មា

នរបសព់ ោកអក្ន មិនរានផ្្កព៏ ោយ។សប់ រ

ɒ្្ថពលខាពៅពលពាើ

 

 

ចូ

 

 

 

 

 

 

ព្ពយងើើ

ត្រូវការព្មា៌័

នរបសអ្នកោ់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពយងើ ត្រូវការព្័ មា៌ ន ណដលថ្ជាបី ងពគប្ំ ្ុ អ ពំ តបី គបស់

មាជកិ បនតកមរុ តគសារួ

ររបសព់ពោកអ្នអ្នកឬត្រូវរានរយព្្ណដលរសព់ ៅជាមយួលះពៅពលកាើចូ រការទ

ទា្ពន្ធ់ ពបពើ ោកអ្នកោកពា់

ក្យពន្ធ។័ពយងើ៌

ត្រូវការព្មានព៖បី

 

 

 

 

 

 

 

បគុល្គ

ពៅកង្ន

តកមតគរុ

 

សារួ

ររបសព់ណដលបចប្ោកអ្នកនមា្នMediន -Cal

Medi-Cal។ ព្័៌មា

នរបសព់

កួ ពគនងឹ

ត្វរូ រកសាទកុពɒយើឯកជនត្វរូ រានពតបើតរាស់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពដម្ើ

ជបី យអួ

្នកទាងំ ឡាយោណដលចងរក់ឬោកពា់ សាទកក្យសំុMediុ -Cal

 

បគុ ល្គ

ពៅកង្នតកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកណដលចងោ់ កពា់ ក្យ។

 

 

 

ពយងើ

 

 

 

៌មា នមយួអពំ ចនំបី នួគុ លគ្ន

តកមរុពៅកង តគសារួ

ណ្បុ៉ាពោណ ះ។ល

 

 

 

 

 

អាចត្វរូ ការព្័

ររបស់

 

 

 

 

 

 

 

 

ពោកអ្នកណដលរសព់ ៅជាមយួ

 

 

 

 

ពោកអ្នកមនិ ត្រូវការោកពា់ ក្យទទាចូ ្ព់ ន្ធ ពដមើ ្បីបន្ត Medi-Cal រប

 

ពោកអ្នកឬត្វរូ រានរយព្្ លះពៅពលើកា

 

 

 

 

 

 

 

 

រទទាចូ

្ព់ណដលមិនមាន្ធ Medi-Cal ពɒយើ

 

 

 

 

អ្នកពនាលះពឡើយ។

 

 

 

 

 

 

ណដលមិនចងោ់ កពា់ ក្យសំុ

 

 

 

 

 

 

 

មានពរឿងអពបី្ក្ើ ពឡងើ

ពៅពបពើ ្័

មា៌

នរបសញសុំ់

វាគ្្ន ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្ពើ ោកអ្នក់ ឬតគសារួ

 

ពបអើ្នកោមា្នៅកង្នតកមតគរុកព់

 

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមនិ មានសទិ

ទិ្ធពតបតើទរាសព់លួរានដមើ

្បីពនិ ្ិ

្យពមលើ ថា

ររបសពោកអ្ន

 

 

 

 

មា៌

 

នពៅពលពាើ

ក្យសពុំ នលះរានផ្្­

សប្់

រ សទិ ទ្ធិការបងធា់ទលួ

នារ៉ាបរ់ ងសខុណដលលម្ភាព

នងឹ បងប់ ថរាណប៉ាុពោលះ។នណ

Medi-Cal ពោយសារណ្ព្័

 

ពយងើ នងឹ ពតបពើ

្័ ពដមើ៌មា នថបី្ព្និ ្ិ ្យពមលើ

 

ចូ

 

 

 

 

 

៌មា នណថមពទៀ្ពពបីពដមើោកអក្ណបី្­សងរ្នកឲ្យ

 

ថាព្ពើឬបគុោកអកល្គ្នព្សេងពទៀ្ពយើងតបណɒលត្វរូ ការព្័

 

ពៅកង្ន­

តកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមទលួរានសទិការបងធា់ទិ្ធនារ៉ាបរ់ ងពោកអក្ន នចូវការបងធានា់

រ៉ាបរ់ ងសខុ

ភាពណដលលម្ នងឹ ំបងប់ ថ្រានជាងពគ

សខុ ភាព ណដលលម្ នងឹ

បងប់ ថ្រានព្សេងពទៀ្ រមួ

ទាងំ C overed California។

្្ុ ។ ពោកអ្នកមនិ ត្រូវការោកពា់ ក្យទទាចូi-­Cal ­ ្ព់

ន្ធ ពដមើ ្បី

ព្័

មា៌ នរបសព់ ោកអ្នកនងឹ

ត្រូវរានរកសាទកុ

ឯកជន ពɒយើ នងឹ របសព់ត្រូវរានោកអ្នកពនាលះពទ។

 

 

 

 

មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័

[state agency name] តាមទេខ [1-800-XXX-XXXX]។ ការទៅទរសព្ទគឥតគតថ្លៃ។ូ័ ឺ ិ

[(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]។

 

ទោកអ្នកអាចទៅទរសព្ទូ័

[days and hours of operation]។ ឬទមើេវបិថសយ៍[web address]

 

 

 

 

 

 

MC 216 CAM (Rev 04/15)

ទពំរ័1

 

For Informational Purposes Only

1តកមតគរុ សារួ នរប្នរបចប្សព់ ោកអ្នក

សចូមពនិ ្ិ ្យពមលើ ព្័ ៌មានខាងពតកាមពɒយើ តរាប់ពយងើ ពបសើ និ ជាមានការផ្្ោមួយ។ស់បរ ចូ

ព្អាសយោឋាើ នខាងពតកាមត្មត្រូវពទ?ឹរាទ/ ចាស ពបើត្ឹមត្វរូពៅកានណ្ក់្ន2 ។

[recIpIent naMe] អាសយោឋា ន្លះទា ៖: [aDDress 2] [aDDress 3]

អាសយោឋា នព្ើសញ បំ ុត្៖ [HOMe aDDress] [aDDress 2]

[aDDress 3]

ពលខទចូរស័ព៖ទា ្ទាលះ៖[nuMber1]

ព្សេងពទៀ្៖ [nuMber2]

ពទ។ ពបើមនិ ត្មឹ សមចូត្វរូ សរពសរព្័ ណដលត្មឹ៌មាន ត្វរូ ខាងពតកាម។

ព្្ ះល(នាម កោ្ត ល ត្កលចូន

ងិ នាមពគពៅខាងពតកាយព្្ លះ)

អាសយោឋា្ទាលះន

 

 

្ទាលះណល្ងពលខ

 

ទតបី កង(្ទាលះ)រុ

 

 

 

រដឋា

 

ពលខɒសេកដីចូ

 

 

 

 

 

 

 

អាសយោឋាព្សញើន ំពបុត្សើ និ វាខសុ

ពខាបី ងពលើ

 

្លះទា ណលង្ ពលខ

ទតបី កង(ព្សរុញើ ុត្)ំប

 

 

រដឋា

 

ពលខɒសេបីបកដចូ

 

 

 

 

 

 

 

ព្ពើ លខទរចូ សព័ណដលពយងើអ្ទា បីអាចទរចូ សព័

ទា កទ់

ងពោកអ្នករាន?្ទាលះទរចូ័សពបដទាទចូរសព័ ការទា ងារ

ពលខ៖

 

 

 

 

 

 

 

ព្ើពពលោជាពពលតបពសើរបំពដមើ្្ុ ្ទាបី

ក់ទងពោកអ្នកតាមពលខពនលះ?

(តាមការពតជសើ

ពរសើ)ព្មាើ

នពលខព្សេងពទៀ្ដលពយងើណ

អាចពតបពើ ដមើ

្បីពៅ័ារចូ សពពៅពោកអ្នក?

្ទាលះ ទរចូ័សពបដទា ទរចូ សព័

ការទា

ងារ

 

 

ពលខ៖

 

 

 

 

 

 

 

(តាមការពតជសពើ

រសើព្អាើ)

សយោឋា នអបីណុណដលពយមលអើងអាចទាកទង់បី្

ពោកអក្ន រាន?

2ព្មានអ្នកោខ្លះពៅក្នងើតករុមតគរួសារពោកអ្នក?

សមចូ ពនិ

្ិ

្យពមលើ ព្័

មា៌

នខាងពតកាម អពំតករុមតគរួសាររបសព់បី គ្គ លពៅក្នងោកអ្នក ណដលចងប់ ន្ត Medi-Cal។ សមចូបមាើនការផ្្តរាបព់ សប្់យងើោមយខញួរំព

 

 

ចពំ ពាលះព្័

មា៌

ន ណដលពយងើ

 

ចូ

 

 

មានអពំ បី គ្គុ ល ណដលរសព់ ៅជាមយួ ពោកអ្នក ឬណដលមានរយព្្ លះពៅពលកាើ រទទាចូ

្ព់ ន្ធសɒពន្ធ័ ។

 

 

 

 

 

 

ព្លះ(នាម កោល្ត ត្កល ចូ

 

 

សានភាពការោកពាក្យពន្ធ្ថ ់

ព្បគ្គលពនលះមានទនាកទនងនងអ្នកោកពាក្យពន្ធចមព្អ្នកោជាអ្នកអលះអាងថាបគ្គើ ុ ំ ់ ំ ឹ ់ ើព្មានត្មត្រូវពទ?័ ៌ ឹ

 

នងនាមពគពៅខាងពតកាយព្លះ)

 

(ឧទាɒរណអ្នកោកពាក្យពន្ធចម្ង,

ឬពមតកមតគសារយាងដចពម្ច?រុ រួ ៉ា ចូ

លពនលះជាអ្នកពៅពតកាមបនក?ទា

 

 

 

 

 

 

 

 

អ្នកពៅពតកាមបនកទា)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

ពបព្មា៌ើ័ នខាងពលមនត្មត្រូវើ ិ ឹ

សមសរពសរព្មា៌ចូ័ ន ណដលត្មឹ ត្រូវ ពៅកណន្ងទពំ នរ ណដលរាន្្លឲ់ើ

្យខាងពតកាម។ ពបមានសមាជកិ

តគរួសារព្សេងពទៀ្បនតករុ់

ពោកអ្នកសមចូ សរពសរព្័ ៌មា នរបសព់ ួកពគខាងពតកាម។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្លះ(នាម កោល្ត

 

 

សានភាពោកពាក្យពន្ធ្ថ ់

ទនាកទនងពៅនងអ្នកោកពាក្យពន្ធំ ់ ំ ឹ ់

ព្អ្នកោជាអ្នកអលះអាងថាបគ្គ

 

ត្កលចូនងនាមពគពៅខាងពតកាយព្លះ)

 

 

 

លពនលះជាអកពៅពតកាមបន្ន ទា?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័ [state agency name] តាមទេខ [1 -800-XXX-XXXX]។ ការទៅទរសព្ទគឥតគតថ្លៃ។ូ័ ឺ ិ [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]។ ទោកអ្នកអាចទៅទរសព្ទូ័ [days and hours of operation]។ ឬទមើេវបិថសយ៍[web address]

MC 216 CAM (Rev 04/15)

ទពំ 2រ័

 

For Informational Purposes Only

3តរាកច់ ណំ ចូនងិលចោំ យ

 

ពយងើ

មនិ អាចបនMedi្ត-Cal របសព់ ោកអ្នកពោយពតបតើ រាកច់ លខាងពតកាមណំចូ

ណដលពយងើ មានសរំ បព់ ោកអ្នកឬសមាជកិ តកមតគរុ សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកពបីតបភព

 

ទនិ ្ន

យ័

ពអឡចិ សមចូត្នរូ តរាបព់ចិ។

យងើ ថាព្ពើឲ្យដងឹ

្័ ៌មា

នខាងពតកាមគតឺ ឬមិនត្ឹមត្វរូរូពយងើ។ ត្វរូ ការឯកសារជាតកោសណដលបងាហា ញនចូវចនំ នួ តរាក់

 

ចណំ

ចូ ល ណដលថ្ជាបី ងពគប្ំ

្ុ របសព់ ោកអ្នក។ សមចូ ភាជាណដលឯ់ងាហាកសារដចចូញតរាកច់ ្ពៅពនលះណំចូ លមនុ

ពន្ធ ឬការកា្ព់ណសកតរាកណខការងារន្ធ៖់ កនទាយ

 

ថ្ៗបីអ

្្ថតបពយាជន៍ ឬសបំសកណដលរានទទលតុ ្រងា្ ់ណ ួ ឬ

ពសចក្ណបី ថ្ងការណដលរានចលះុ៍ណ

ɒ្ព្ថ លខារចួ ពɒយើ

 

ការទទាចូ់ ្ព់ ន្ធឆ្្ន

 

ពតបី ករុមɒន៊ុឬ

 

ចណំ

ចូ លរានមកពកាបី ្ររកសខុបីឯងព្កាញើរទទាចូន

្ព់ នថ្ធ

ជា្បី ងពគប្ំឬរាយការណ៍្ុ មយួ ចបាបចពំ់ណញនិងខា្។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្័

មា៌

នតរាកច់ចូណំលខាងពតកាម គតឺ គ្នណ់ ្សរំ បប់

គ្គុតករុមតគរួសាររបសពោកអ្នកលណដលមានក្នង់ ើ ណដលពយងពអាុំ ចព្ទាៀងផ្ទា ្។់ ព ិបពើ ោកអ្នកមា

 

របស់តកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ណដលមានរយព្្ោកអ្នក

លះខាងពតកាមវាពោយសារណ្ពយងើ អាចព្ៀទា ងផ្ទា ្ត់ រាក់ចណំ ចូ លរបសព់និងមនកួពគរមានព្័ɒយើ៌មាន

 

តរាក់ចណំលព្សេងពទៀ្ចូ

ណដលត្វរូ ការសរំ

បប់ ុគល្គ

ពនាលះ។

 

 

 

 

 

 

 

 

[Pre-Populated name:]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

កណំ

្ព់ɒ្ុរបសព់ យងើ បងាហា ញថាតរាកច់ ណំ

ចូ លតបចាណំ ខរបសប់

គុ

ល្គ

ពនលះគ៖ឺ

 

្័

៌មា នពនលះរានផ្ស់បរ

ការរា៉ានសា់

្ នពនលះរ្មួលទាបញងំ

តបភពតរាក់ចំនណិងចចូនួំល

នខាងពតកាម។សចូ

តរាបឲ់ ្យពយងើ ដឹងពបើព្័ ៌មា នពនលះគឬរានផ្ឺត្ឹមត្សប់រ្ ។ថាព្វរូពើ

សមចូ

 

 

ចូ

៌មា នត្ឹមត្វរូ ។

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

ចូ

តរាប់ពយងើ នចូវព្័

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

តរាកចណចូ់ំ ល 1

 

 

 

 

 

 

 

ព្ើទទលួ

រាន­ាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ?

 

 

 

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូ ពទ? រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

តរាកចណចូ់ំ ល 2

 

 

 

 

 

 

 

ព្ើទទលួ

រាន­ាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ?

 

 

 

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

តរាកចណចូ់ំ ល 3

 

 

 

 

 

 

 

ព្ើទទលួ

រាន­ាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ?

 

 

 

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

 

លខាងពតកាម នវចូ តរាកច់ ណំ

ចូ លបណន្ថមណដលពមយកអក្នួ រពងំ ឹណដលមនិទកុ

រានបងាហា ញពៅខាងពល:ើ

 

 

 

សចូមបញ្

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

តបភពតរាកចណ់ំ ចូ

 

 

 

 

 

ចន

 

 

 

ព្ទទលរានញកញាបបោ់ុ៉ា?

តរាក់ចំណចូ លណដលណតបតបលរួ

ពឡើងចុលះ

 

 

 

 

ពោកអក្ន រានតរាបព់ យងើតរាកច់ថា

ណំ

ចូ លរបសព់ ោកអកនពមបីផ្្ យួសប់ណខពៅមយួរ ពɒយើណខរានឲ្យមកពយងើ នវចូ ការរា៉ានសា់ ណដលពោកអក្ន្ននវចូ ចនំ នួគ្ិ ថាតរាកច់ ណំ ចូ ល

 

 

 

 

ចូ

នុ

ពោកអ្នករានតរាបព់ យងើ នវចូ តរាកច់ ណំ ចូ លនងឹ មាន។ចនំ នួ

ណដលពោកអ្នករាន សរំ បរ់ យៈពពល 12 ណខកនង្ ពៅ។ ឆ្្ន មំ

សចូមតរាប់ពយើងខំញថា ព្ើពោកអ្នកគិ្ថាតរាក់ចំណចូ លរបស់

 

 

្ប្ន្ននសតមាប់ឆ្្នពនលះ? ំតប្ិទិនបច

 

 

 

 

 

ពោកអ្នកនឹងមានចំនួនប៉ាុនា្

ចោំ

យ/ការកា្ព់ ន្ធ

 

 

 

 

 

 

កណំ

្ព់ ɒ្រុ បសព់ យងើ បងាហា ញថាបគុ ល្គ ពនលះមានចោំ

(ការកាយពនដធព់ ន)ចូពៅឆ្ធ្នពៅពនលះមំ សមចូុន។ តរាបឲ់ ្យពយងថាព្ពើដងឹ នលះនងឹ ពៅដចចូ គ្្ន

សំរបឆ្់­ ្ន ពំ តកាយឬកម៏

ិនដចចូ­៖ គ្្ន

 

 

 

 

 

 

ការកា្ពន្ធ់ 1

 

 

 

 

ព្ទើ

ទលួ

រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ?ោ៉ា

 

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

 

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

ការកា្ពន្ធ់ 2

 

 

 

 

ព្ទើ

ទលួ

រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ? ោ៉ា

 

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

 

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

ការកា្ពន្ធ់ 3

 

 

 

 

ព្ទើ

ទលួ

រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ? ោ៉ា

 

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

 

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័ [state agency name] តាមទេខ [1 -800-XXX-XXXX]។ ការទៅទរសព្ទគឥតគតថ្លៃ។ូ័ ឺ ិ [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]។ ទោកអ្នកអាចទៅទរសព្ទូ័ [days and hours of operation]។ ឬទមើេវបិថសយ៍[web address]

MC 216 CAM (Rev 04/15)

ទពំ 3រ័

 

For Informational Purposes Only

4ការធានារ៉ាប់រងសុខភាពព្សេងពទៀ្

សមចូ តរាបឲ់ ្យពយងើ ដងឹ ថា ព្ពើ ្័ មា៌

នខាងពតកាមពៅណ្ត្មឹ ត្រូវ។ ពបមាើ្ននអ្នកោមា្នតគសារួ ររបសព់កព់ោកអ្នកៅកងពនលះមានការធានារ៉ាឥឡវ

បរ់ុងសខភាពព្សេង

 

ចូ

 

 

 

ពទៀ្ ណដលមិនត្វរូ រានចលះុ បញជាពបី សចូមសរពសរវាពៅខាងពតកាម៖

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្លះ

តបពភទធានារ៉ាបរង

ព្ពោកអកពៅណ្មានការបង្ន

ធានារ់ ៉ាបរងពនលះពទ?

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

 

 

5ការជាបគ់ កុ

ព្័ ៌មា នរបសព់ យងើ បងាហា ញថាមានបគុឬពតចនើល្គពៅកងមា្ន តកមតគ់រុ

សារួ ររបសព់ ោកអ្នកត្វរូព្ពើ រានជ្័៌មបគ់នត្មឹកុ ។ត្វរូ ពទ?

 

 

 

 

 

ព្លះ

ព្បគលុ្គពនលះជាបគកពទ?

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

6រានទទួលមរណភាព

ព្័ ៌មា នរបសព់ យងើ បងាហា ញថាមានបគុឬពតចនើល្គពៅកងមា្នតកមតគរុ់

សារួ ររបសព់ ោកអ្នករានសា្ព្ពើ ័ ៌មាប។់ នត្ឹមត្វរូ ពទ?

 

 

 

 

 

ព្លះ

ព្បគលុ្គពនលះសាបពɒយ់ ើ ពទ?

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ

 

 

 

ូ ័ ឺ ិ

ទពំ 4រ័

For Informational Purposes Only

7ការផ្្ សប្់្សេងៗក្នរ ព តកមតគសារៗងរុរួ ចូ ុ

ព្អ្នើ

កោមា្ន្នកព់្ទាលះរបសព់ៅកង

ោកអ្នក ណដលមានអាយរុ វាង រានក្ន18នងិ 2 ងការណថទាពំ6ឆ្្ន ោយតគរួសារចញិ្ន្ មឹរដោឋាព ៅកងមយួ ព

ៅបថខងៃ បួ កពំ ណើ ្ 18 ឆ្្ន

របសគ្់

 

 

 

 

 

 

្ុឬពទ?រចួ

ពɒយើ

្ឬនាង់ ឬណដលរានរា្ប់ ងជ់ នំ យួ

ណថទាពំ ោយតគសារួពៅកង្នរចរដោឋាញិ្ មឹ មយពោយសារណ្រានដលក់ួ ណំ

្អា់ យពុ តចនើ ប្ំ

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមានអាយចុ ពនា្ពɒយើលះពបីជាសសិ19 ពៅ 20សេពរៀនពពញពមឆ្្ន ំ៉ាងពទ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមានពកាិ រភាពខាងរងក្ច្្តិ អយរមណ្វ ឬ៍

ពកាិ

រភាពខាងការរកបី ់ចពំ រនើ ល្ចូ ោសពទ?

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ

ររបសព់ ោកអ្នក ត្រូវការជនយៈពពលយរួ ជាមយួចូឬការណថទាពសវាកមព្ ៅ្ទាលះ ឬពៅសɒគមនពទ?៍

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

ព្ើមានអ្នកោមា្ន្នកព់តកមតគរុៅកង

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមានប្ពទា ពាលះពទ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ

ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

ពបរាើ ទ/ ចាសព្បើ ថរងៃ ពំ ងឹ ទកុ តបស្ចូ កនចូ ពៅបថោងៃ ?

 

 

 

 

ព្ើមានរពំ ងឹ ទកុ ថានងឹ តបស្ចូ កនចូ

ងា៉ាបុ៉ានា្ ននាក់?

 

 

 

 

ព្មាើ នអ្នកោមា្ន កព់ ៅកង្ន

តកមរុ

តគសារួ

ើររបសព់លចូ ោកអ្នករឬពចញព្ទាបីរយៈពពលនពរចលះកង 12 ណខកនងពៅមក?្

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ

ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

ព្ពើ ោកអក្ន

មានទនាំ

កទ់ នំ ងអបីជា្

មយួ

បគុ

ល្គ ពនលះ?

 

 

 

 

ព្បើ គ្គុ លោមា្ន្នចពំកក់ោមបគ្គុង លទាងំ

ឡាយពនលះ់ ចងុំោកពា់ ក្យស Medi-Cal ពទ?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រាទ/ ចាស

ពទ ពបរាើ

ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?

 

 

 

 

 

ពបមាើ នអ្នកោមា្ន កព់ ៅកង្ន

តកមរុ

តគសារួ

ររបសព់្ន្នមានោកអ្នកMedi-ណដលបច្Calថ្ៗបី ពនលះរានទទលួ

សា្ថ នភាពចលចូ សសរុជាកសសបចបាបរយៈពពល់ឬសញ្្ពិ ៅក្នង

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12 ណខកន្ងពៅ សមចូ ចលះុជាបញពបី ្្ លះខាងពតកាម៖

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្លះរបសបគ្គល្ ់ ុ (រមទាងព្លះំួ ្ នងត្កល)ិ ចូ

 

សានភាពថ្្ថ

បី

ូ ័ ឺ ិ

ទពំ 5រ័

For Informational Purposes Only

8ɒ្្ថពលខា

ពសចកបីណ្ ថង្ ការណ៍ ឯកជនភាព

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

សទិ ន្ធិ ងិ

ការទទលួ

ខសុ

 

ត្វរូ ទាងំ ឡាយ

 

 

 

 

 

ពាក្យសុបំ នព្តឺ រំនលះគសបប់នអត្ថ

បពយាជន៍ តាមរយៈតកសួ (Department of Health

 

ព្័ ៌មា

នខល្្ញំព់អាយពៅពលពាើ ក្យសពុំនលះគពឺ្ិតាមណដលខដញំងឹ។ ខំដញ ឹងថាខញតបណɒលនំឹ­

 

Care services (DHCs)) ពɒយើ ងិន

ការកណំ

 

្ស់

ទិ

ច្ធិ លចូ

រមួ សរំ

បកា់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រធានាងត្វ៉ាូរាន្នាបរ់ ងសខ្តុទា ពទាសពបើិនតរាបកា់ខំមញិ។រព្

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ភាព តាមរយៈ Covered California។ ព្័

មា៌

នផ្ទា្នងិលខ់ណ្ក្នន

 

សខុ

ភាព

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខយញំ

លថា់ព្័

៌មា

នណដលខំញអាយនពងឹ ត្វរូ រានពតបើតរាសត់ គ្នណ់ ្ពដមើ

្គបី

ិ្ពម

ណដលពោកអក្ន្លព់ៅពលពាើ

ក្យសុំ គឯឺ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

កជននងិ សមាងៃ ្។់

Covered Californiaុឬ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ក្យសុំបនកា្ត

រធានារ៉ាប់

DHCs ត្រូវការព្័

មា៌

នពដមើ

 

្បីសគ្ំ

លព់ុោកអ្នក នងិ

បគ្គលព្សេងៗ

ព្ើអ្នកទាងំ ពនាលះពៅកង្ន តគសារួញ­ណដលកពំររបសងុខ់ោកពា់ំ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពៅពលើពាក្យសុបំនព្ត ពɒើយនងិនលះ

 

ពដមើ

្ចាបី

្ណច់ិរបីងកមវ្បស់ពយងើធពយងើ។នងឹ

ណចកចា

 

សខុភាព នងមាឹ

នសទិ ួទិ្ធយកឬពទ។ទល

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

យព្័ ៌មានរបសព់ោកអក្ន

ជាមយួ

ទភាបី

ឋា្នសɒពនកងា់្ធររដ័នងិ មលចូ

ោឋា នព្សេងពទៀ្

លថា់

កម្ិបីcoveredវធ

california នងិ Medi-cal នងឹរកសាទកុព្័មា៌ នរបស់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខយំញ

 

អ្នកព៉៉ាការ គពតមាងសខុ ភាព្ិនងិតគ្នណ់កមវធ្ពដម្បីចលះើុ ព្្ លះ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

តមវរូ ពអាយ។សរំ

បព់

្័

៌មា នណថមឬទៀ្ដមើ ្ទបីួ ទ

 

 

 

 

 

 

ខញជាំឯកជន តាមណដលចបាប្់

 

ពោកអក្ន ពៅកង្នគពតមាងឬកមវ្ិបីធឬពដមើ ្ចាបី

្ណ់ ចងកមវ្ិបីនងិ ជាមយួធ

ទភាបី

្ន កងា់

 

 

ងិ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ររដនឋា

៌មា នផ្ទា លខ់ពៅកង្កណំ

្ព់ ɒ្ទាុ

ងំ ឡាយណដលត្វរូ រានរកសាទកុ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

លរានព្័

សɒពន័្ធ ដចចូ

ណដលរាន្តមវរូ តាមចបាបបុណលះ។់

៉ាពោ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

យកមវ្ិបីធMedi-cal នងិ covered california ខអាំញចទាកទងការយាលយពសវា់ិ័

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពោកអក្ន ត្វរូើសំណព្យួរទាំងអស់ពៅពលពាើ

ក្យសំុបនពន្តពលកណលងណ្ើះ

 

 

 

កម្សង្គមកចិ ព្ ខានធរបីំឬខំអាចញបសខទាកទ់់ញ ងមននបី្តឯកជនភាពcovered

 

 

 

 

 

california តាមពលខ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

សណំ រណដលមានពាក្យួ “តាមការពតជសពើ រសើ ”។ ពបពាើ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-800-300-1506 (ttY: 1-888-889-4500)។

 

 

 

ក្យសបុំ ន្តរបសព់ ោកអ្នកខ្លះអ្បី

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

មយួ ណដល្តមវរូ ឲ្យមានពយងើ នងឹ

ទាកទ់

ងពោកអក្ន

ពដមើ

្ទបី

ទលួ

រានវា។

 

ខយំញ

 

លថា់

ពដម្ើ

មាបី

នសទិMទិ្ធdi-calទលួខញំត្វរូយក

រាន្តមវរូ ពអាយោក់ពាក្យ

ពបើពោកអក្ន មិន្លឲ់ ្យ ពយងើ នងឹ អាចពធើកា្

រសពតមចច្ិ

អ្ត

ពំ កាបី

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

របនរ្ត បសព់ ោកអ្

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

នក។ ពោកអកអា្ន

 

ចត្វរូ់ ក្យសថ្ោកពាុំបីឬពោកអក្ន

មិនអាចទទលួ

 

 

 

 

 

សំតុ រាកច់

ណំឬអ្ត្ថចូ លបពយាជនព៍ ្សេងៗពទៀ្ណដលខំឬញ សមាជកិ ោមា្ន កព់ ៅ

 

 

រានការធានារ៉ាប់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រងសុខភាពតាមរយៈ

 

 

 

 

 

 

ឬពាក្យសុរបំ

 

 

 

 

 

 

 

 

ក្នងបនកទាតគសារួ

ររបសខំញមានសទិ់ទិ្ធ ទួលពលកើណលងណ្គ្្ឬ់នាងមានពɒ្្លុ

 

covered california

សព់ ោកអ្នកសរំ ប់ការប

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

បកា់

 

 

 

 

 

 

ពចូឧទាɒរណ៍ចលះ្ន ប៉ាពុដចូចជតរាកចោណ ់លះ។ ណំ

ចូ លឬអ្្ថ

ន្តអ្្ថតបពយាជនអា៍ ចត្វរូ រានបដពិ សធ។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

លស្អ

រំ

រមិនរានពធើដ្

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

តបពយាជនណ៍ ដលជាតរាកន់ ិវ្អ្ន្តត្ថ បពយាជន៍រ៍ ោឋា ភិរាលទាំងឡាយ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ក្នងករណបី ភាគពតចនើពោកអក្ន

មានសទិ

ព្ធិ ដមើ

្ពបី មលើ

 

ព្័ ៌មា

នផ្ទា លខតរាក់រឺណត្្ន្

អពំ

អ្តប្ថ

ពយាជនទា៍ ងំឡាយរបសទា់ ហានចាស់ធនោភតបចាំឆ្្ន ំ

 

 

ពបី ោកអក្ន

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

កណំ

្ព់ ɒ្សុ

 

 

 

 

 

 

 

 

ព្័

៌មា

 

អ្ត្ថ បពយាជន៍ពកាិ រភាព អ្ត្ថ បពយាជនស៍

សាចូ(ត្វរូល់រានពគពៅ្ងណដរថាជា

 

ណដលមានពៅកង្ន

ɒពន័ពោកអក្នន្ធ ងិ រដ។អាចពមលើឋា

 

 

 

 

 

ជាអកសេរពមុំពបពើ) ធ្ពោកអកត្ន

្រូវការ។

 

 

 

 

 

 

OasDI ឬ ការធានារ៉ាបរ់ងសរបំ

 

វយ័់ចាស់អករ្ន

្ចួ

ពៅរសខននងិ់ ពកាិ រភាព) នងិ

 

ជាទំរងព់ ្សេងពទៀ្ដចចូ(

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

សំរបព់ ្័ ៌មានណថមឬទៀ្ដមើ្ពបី មលើ

កណំ

 

្ព់coveredɒ្ុcalifornia

 

 

 

 

អ្្ថតបពយាជនអ៍្មា់ នការងារពធទាងំ្ើឡាយ។ បុណ៉ា នត្ត រាកច់ឬអ្តប្ថណំ ចូពយាជនល ៍

សចូមទាកទងមននបី្តឯកជនភាពពៅ៖់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

អញ្ ងឹ មិនរមួ្លអ្ត្ថបញ បពយាជនជ៍

នំ

យួ

សារធារណៈដចូចជាcalWOrKs ឬ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Informational

 

 

 

 

 

។ពបខំញើ នសណំមា

រអពតបីួំ បភពបនតរាកច់

ណំ

ចូ លណដលអាច

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ca Fresh ពនាលះពឡយើ

Covered California

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

មានរាន ខអាចំញ

ទាកទ់ងការយាិ

 

លយ័

សងម្គ

កចិ

្ពខានធរបីឬ coveredបសខ់

ំញ

 

Attn: Privacy Officer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

california

ពៅ 1-800-300-1506 (ttY: 1-888-889-4500)

សំរប់ជន យួ

p.O. box 989725

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខដញំ ងឹ ថាខតញំ្រូវណ្តរាបក់ិបីcoveredមវ្ ធ

california នងិ Medi-cal

 

 

 

 

 

West sacramento, ca 95798-9725

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

phone: 1-800-300-1506

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ឬការយាលិ

យស័

ងម្គ

កចិ

សស្Mediករុ-cal របសខញ់អពបីការផ្ំំសប់រ្ទាងឡាយោំ­

 

 

ttY: 1-888-889-4500

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ចពំ ពាលះអបីក្ ណដលរានបញ្ជាព៏ោយ

កពៅ់្នកងពាក្យសុំបនពន្ត លះ។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពដមើ

្របី

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពៅការយាិ

លយ័

ពសវាកម្សង្គ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

យការណ៍ ការផ្្ខអាញំសប់ចពៅទរចូ្ សពទា័

For the Department of Health Care Services,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

នធរបី បស់ឬខំអាច

 

 

ចូុ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ទាក់ទង covered california តាមពលខ 1-800-300-1506

 

 

contact the Information protection unit at:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

p.O. box 997413, Ms 4721

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ttY: 1-888-889-4500) ឬពមើលវបបិសយ៍coveredca.com។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

sacramento, ca

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខដងឹំញថាកមវធិបីcovered្

california ឬ Medi-cal ត្វរូ ណ្មិនតបកានន់ឬនរោមាងឹខំញ្ន

 

95899-7413

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

កព់ ៅពលពាើ

ក្យសុបំនព្តនលះពោយសារណ្ ពជចូ សាសនពណ៌៍ សម្តបភពជនជា្រិ

 

 

phone: 1-866-866-0602

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

សាសនា អាយុពភទ ចណំ ចូ្ិលចព្ត ភទសា្ថ នភាពបនអាពាɒព៍ពាɒិ៍សា្ថ នភាព

 

 

ttY: 1-877-735-2929

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

របស់ទាហានចាស់ឬពកាិ រភាពពឡយើ ។ ពបខំើញ្ិថាគ covered california ឬកមវ្ិបីធ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medi-cal រានតបកាន់នងឹខញំរមួ ទាងំ

 

 

 

 

្បី ល្

់ការសតមបសតមលរួ ណដល

ចបាបរ់ ដនឋា ងិ សɒពន័

ទា្ធ

 

ងំ ពនលះ្លញវចូឲ់សទិ្យពយងើព្ធិខនំដមើិងរកសាទក្តបី ុបមលចូ

 

ការខកខានពដម្ើ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ងិ ខំអាចពសɒពនញ័ធើប្ធ ណឹ្ត ងពោយពោ

ព្័ ៌មានពៅពលពាើ

ក្យសុ៖coveredំ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

មពɒ្ុ្លណដល្តមវរូ ពអាយពតកាមចបាបរ់ ដនឋា

ca: 42 u.s.c. § 18031; ca Government

 

 

យទាក់ទងតកសងួពសវាកមស្ ខុភាពនងមិ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

code §§ 100502(k) d 100503(a) DHcs: ca Welfare and Institutions

 

 

នសសេពៅុ www.hhs.gov/ocr/office/file

 

 

 

ឬការយាលិ

 

យ័

អគព្គបីនរដកមធាវបឋាល

រ្ɒបីញា៉ាពៅ័ http://oag.ca.gov/contact/

 

 

code § 14011 and a ticle 3, chapters 5 and 7, parts 2 and 3, Division 9.

 

 

 

 

 

 

 

general-comment-question-or-complaint-form

 

 

 

 

 

 

 

ពយងើ ត្រូវណ្្ល្ត

ជ់

នចូ

ពោកអ្នកនវចូបី ពសចកណ្ត ថ្ងតាមតកមារណca៍ ឯកជនភាពពនលះ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

civil c de § 1798.17។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពបើខំពញ ជឿថាcovered california ឬកម្វធិបីMedi-cal រានតបកាន់នឹងខំញឬនរោ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ក្យសទាកទ់ុំពនលះងនងឹការសពតមចច្ិ ស្ត

ទិ

 

 

ពោកអក្ន អាចរកពȵញើ

នវចូ ពសចកបីជ្

នចូ ដណំ

 

 

 

 

 

 

 

 

មា្ន កព់ ្សេងពៅពលពាើ

 

Mediទ្ធិ-calទលួ

 

 

ឹ ងបនការអនវុ ្ឯ្តបីិ កជនភាព សរំ បក់

មវ្ ធ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medi-cal ពៅ www.dhcs.ca.gov នងិ សំរបcovered់

california ពៅ

 

 

 

ខអាចោកំញពាក់

្យប្តងឹ្វា៉ា្ងណដរ ជាមយួ តកសងួពសវាកមស្ ខភាពុ

 

 

 

 

 

 

 

 

ល័យបនសិទស្ធុពោយទរសចូបីវ

ព័ 1ទាមក-916-440-7370

 

 

 

 

 

www.coveredca.com។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ការយាិ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(ttY: 1-916-440-7399)។

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ូ ័ ឺ ិ

ទពំ 6រ័

For Informational Purposes Only

ខយំញល់ថាការផ្្ ស់បរ្ទាំងឡាយោពៅកង្ន

ព្័ ៌មានរបស់ខំញឬព្័ នបនសមាជកិ

 

ខញដំ ងថាឹ ខំអាញចណសង្ យលរព់ បៀបពដមើ៉ាពោយទរសចូ្្បីវា

័ពទាមក1-855-795-0634

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

រមយួ

 

 

 

 

ទិ ច្ធិ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពៅកង្ន

តកមតគរុ

សារួ

្លះទា របសអ់អាចបលះ៉ា្នកោកពាពាលដលស់ក្យ

លចូ (ttY:រមួ បន1-800-952-8349) សំរប់កមវ្ិបីMediធ -cal ឬទចូរស័ពទាមក1-800-300-1506

 

 

 

 

ព្សេងៗពទៀ្បនតកមតគរុ

 

សារួ

 

រមយួ ្លះទា ។

 

 

 

(ttY:1-888-889-4500) សំរប់អក្ន ចលះុcoveredព្្ លះcalifornia។

 

 

 

 

សមាជកិ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពបោកើ

ពាក់

 

្យសយំុ Mediក -cal ខញបំញ្ជា កថា់

គ្្ នអក្ន ោមា្ន កណ់ ដលោក់ពាក្យការខដញំ ងឹ

ថាខតញំ ្រូវោកពា់៉ារវាងក្យ្វា90ក្នបថបងៃ នការសពតមចច្ិខដញំ្ត។ឹងថាខ

­ ំអាញច្ំ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ធានារ៉ាប់រងសុខភាពពៅពលពាើ ក្យសពនំុលះ ត្វរូ រានបងាងពតកាយពបីការសពតមចខាំ

 

ោងឲ្យខនឯង ឬឲ្យអក្ន

ោមា្ន ក្់ ំោងឲ្យខញពៅកង្ន ំការ្វា៉ារបសខ់ញំ

 

 

 

បញ្ប់បនការពចាទតបកាន់(សាលតកម) ពៅក្នងគុកពន្ធនាគ្រ

 

 

 

្ោំណដលរានទទលួង

 

 

 

 

 

 

 

 

ដចចូ ជាអក្ន

ការអនុញ្ញាមិ្ភតក្តឬពមធាវ័។បី

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ឬវជាជាិ សា្ថ នទណ្ឌស កម្ពៀ សឬមនដងគ្្នបីកណតបពឡយ។ទារណ ើ

 

 

 

 

 

ខដងថាំញឹ ពបើខំតញ្វរូ ការជំនួយអ្នកោមា្នព ក់coveredៅ california កម្វធិបីMedi-cal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខយញំ

លថា់ ញំខត្រូវណ្រយការណ៍ ពកាបីតរាកចណំរផ្្់សប្ចូ់ពៅដល់ការយាល័យិ

 

 

 

កចិ

ព្ ខានធអាបី

ចពន្យល់កបីរ្ំញកដល់ខរាំញន។បស់ខម

 

 

 

 

ឬការយាិ

ល័យសងម្គ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ចូ

 

 

ពោយសារណ្វាអាចប៉ាលះ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

សង្គមកិច្ពខានធបីMedi-cal របស់ខំញឬ covered california

ពសចកបីតប្

កាស

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ពាលដ់

លស់

ទិ ច្ធិ លចូ

 

Medi-cal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

រមួ សរំ

បអ់ ្ត្ថឬចនំបពយាជនួ ៍បថជ្

នំ យួ តរាក់ធានា

 

 

 

 

 

 

 

 

california

 

 

 

(ឬភាគោភពលើកណលងពន)្ធណដលខមានំញ សទិ្ធិលួ ។ ខកំញយ៏

ល្ង់ ណដរថា ពបខើំញទួទលជំ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ថា

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខំតញបកាសពៅពតកាមពទាសបញ្ញា ្ិប្ត នការស្ថបបនចបាបំពានរ់ បសរដ់ឋា

 

 

 

នយួ តរាកធា់ នាពតចនើពពក ឬ (ឬភាគោភពលកើ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ណលងពនក្នងអំឡ្ធ ឆ្្នង ំអ្ត្ថ បពយាជន៍

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខនញំ

ងឹ រូសងជនំត្វ

យួ

តរាកធានា់បថ្

 

 

 

 

 

 

្យពន្ធតរា

អបីណ្ ដលខពំញពាលខាងពតកាមគពឺ ្ិ នងិ ត្មឹ ត្វរូ ។

 

 

 

 

 

 

ពលសើ វញិ ពៅឲ្យ Irs ពៅពពលខោកំញពាក់­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

់ឆ្ំ្្នតបពយាជន។្ថអ ៍

 

 

 

 

ខយំញល់អស់ទាំងសំណួ­ពៅពលើពាក្យសបនរ ំុ្តពɒយើ ្ល

ន់ វចូ ចពមើយ្ ព្ិ

នងិ

ត្មឹ

កច់ំណចូ លសɒពន័្ធរបសខញំ់សរបំ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខ្្ញំ

លកា់

រអនញ្ុ

 

ញាល្របសខញក់មិវ្បីMedi់ធ ដំ-cal ឬ covered california ពដមើ បី្

តាមណដលខដងំញ ឹ កណនង្។ ណដលខំមញនិ ដងឹ ចពមើយព្ ្ោយខនឯងខំពញការពយាយាម្ធើ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

្ិ

្យពមលើ

 

កណំ

 

 

 

 

 

 

្ន កងា់

 

 

 

 

ពោយសមពɒ្្ុល ពដមើ

្បបី

ញ្ជា កច់ ួពមើអក្នយ ោមា្នជាមយណដលរានដង។ក់ ឹ

 

 

 

ពនិ

 

 

្ព់ទរ័ɒ្កុរបសទ់ពំុ ភាបី្យ

ដមើ្សេងៗបីទៀ្្ៀទា ងផ្ទា ្ស់ ញ្ជា ្ិ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

សា្ថ នភាពចលសចូ

 

 

ចូ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខញដំងថាឹ ពបខើមំញ

ិនតរាប់រពកា្ិ ពៅពលពាើ ក្យសុបំ នពន្តអាចមានការ្នា្តលះ

ទា ពទាស

 

សរុកណដលបពំ ពញ្តមវរូ័៌មា នពននងិការ្ធ្័មា៌ព នព្សេងពទៀ្ ណដល

 

 

ទាកទ់

ងនងឹ

សទិ

ច្ធិ

លចូ

 

ពដមើរមួ ណ្្ពី៉ាពុនិ ោណ្ិ្យពមលើលះញនងបិថាព្ខំុគល្គើ ព្សេង

 

 

ណ្ឌសរំបកា់ របពាំ ន ណដលមានរមួទាងំជាបគ់កុ

 

 

 

 

កតម្ិរដបឋា្ពវណបីឬតពɒទ្

 

 

 

ពទៀ្ពៅពាក្យសុបំនពន្ត មានសទិលះិ្ធលួ

 

 

 

 

 

 

 

ដលព់ ៅបួនឆ្្ន(សមចូ។ំ ពមលតកើ

មតពɒទ្californiaណ្ឌ កណ្ឌ126)។

 

 

 

 

ការធានារ៉ាប់រងសខុភាពឬពទ។

 

 

 

 

 

 

ពបអ្នើ

កោមា្ន កព់ ៅពលពាើមានសទិក្យសបុំិ្ធទ ទួលយកន្តMedi-cal៖

 

 

ខដំញ ងឹ

ថាព្័

៌មា

នពៅពលពាើ

ក្យសំបុ នព្ត នលះនងឹ

ត្ពដម្វរូើសបីរានពតមចពមបើតរាសលថា់

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ខដងឹំញថាពបើMedi-cal បងប់ ថស្

ំរប់ចោ យណ្ក្នលយុសខុោខ្លះភាពណដលខញំ

 

 

 

ងុ ោកពា់ ក្យសុមាំនសទិ ទ្ធិ ទលួ យកការធានារ៉ាបរ់ ងសខុ

ភាពឬ

 

ព្ើបុគលណដលកពំ្គ

 

 

ោមា្ន កព់ ៅពលពាើ

ក្យសុបំ

នព្ត នលះទទលួ

ពកាបី

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ឬអក្ន

រធានារ៉ាបរ់ ពទ។ងសខុកមវធភាព្ិបីMedi-cal នងិ covered california នងឹរកសាទកុព្័មានជាឯកជន៌

 

 

 

ឬការពោលះសសាយពរឿងកបី្ចបាបណដលទាកទង់់

នឹងចំោយពនាលះនឹងតបគល្យពៅ់ឲ

 

ដចចូ ណដលរាន្តមវរូ តាមចបាបស់្ធɒពននងិ័ កាលɒបី

រ័្ ញា៉ា។

 

 

 

Medi-cal សរំបកា់ របងប់ថច្ោំ

 

យ រɒ្ចូ

ដលច់

ោំ

 

យបថ្ពនាលះត្វរូ រានបងព់ ពញ

 

 

្បី្្លដ់ ណំិបីMediឹ ងដលក់-cal ឬការយាលយព័ម្ិវធ

សវាកមសង្គម

 

ពលញ។ សរបំ

មា់ តាបតាិ ណដលកនចូ ៗរបសគ្់ ្មា់

នសទិMediច្ធិ-calលចូ៖ រមួ

 

ខយំញ លត់ ពមពដមើ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

កិច្ពខានធបីMedi-cal របស់ខំញឬ covered california ពោយទចូរស័ពទាមក

 

 

ខដំញ

ងឹ

ថាខនញងឹំ

ត្វរូ រានពសសើ្ន

ឲំុ ណដលតបមលចូ្យជយួទភាបី ្នការឧប្ម្ថ់ងា រណ្ភសខភាពុ្ក្ន

 

 

 

 

 

 

 

coveredca.com ពបមានើ

 

 

 

1-800-300-1506 (ttY: 1-888-889-4500) ឬពមលើ

 

 

 

 

 

ោមា្នពៅពលពាើក់ក្យសបំុនពន្ត ណដលមិនរសព់លះ ៅជាមយួ

ពɒយើកនចូ មិន

អ្មយួបី

ផ្្ ពៅពលសប្់ពាើរ ក្យសបុំ ន្តពនលះសរំបប់

គុ

ល្គ

ោមា្នណដលកពំ កងុ់ោកពា់

ក្យ

 

ពបីមាតាបតាិ

 

 

រានព្ញកាើ

រឧប្ម្ភ្ថ

ពៅឲ្យកពបនចូខើំពនាលះពទ។គញ ្ិ ថាការជយួ

 

 

 

 

ចូ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

នងឹ ពធើឲ្ ្យពតគ្លះថា្នសំុការធានារ៉ាប់រងសុខភាព។ដ់លខ់ ំញ