Ldss 4411 Form PDF Details

The LDSS-4411 form is an essential document for individuals in New York state seeking to recertify for Medical Assistance, particularly for chronic care. Outlined by the New York State Office of Temporary and Disability Assistance, this form serves as a comprehensive resource for capturing an applicant's vital information, changes in circumstances, and financial data crucial for determining continued eligibility for medical aid. Applicants are instructed to fill out the form with clear and accurate data, covering personal details, spouse information, and any dependent living with the spouse. It involves detailing resources, expected incomes, health insurance statuses, and even housing expenses, ensuring a holistic overview of the applicant's financial and living conditions. The form also asks for a thorough declaration of any transferred assets, aiming to prevent fraud and ensure that assistance goes to those genuinely in need. Moreover, the LDSS-4411 includes vital consents and agreements concerning Medicare, Direct Payment, and potential penalties for falsification of information or failure to disclose essential data. It underscores the importance of honesty and full disclosure in the process of applying for or recertifying for medical assistance, highlighting the legal and ethical responsibilities bestowed upon the applicant and their family members.

QuestionAnswer
Form NameLdss 4411 Form
Form Length4 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out1 min
Other namesrecertification assistance form online, recertification assistance form, ldss 4411 form online, ldss 3559 form

Form Preview Example

LDSS-4411 (12/99)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECERTIFICATION FOR MEDICAL ASSISTANCE (Chronic Care)

 

 

 

 

 

 

 

 

NEW YORK STATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OFFICE OF TEMPORARY AND DISABILITY ASSISTANCE

DIRECTIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCAL DISTRICT NAME AND ADDRESS

 

 

 

 

 

 

RECERTIFICATION REFLECTS

 

 

 

 

 

1. Please Print Clearly.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

฀ NO CHANGE

 

 

 

 

 

 

 

 

Do Not Write in the Shaded Areas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

฀ CHANGE

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Fill out the form completely and accurately.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Sign the Form on the Back Page.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

฀ OUTSTANDING DOCUMENTATION NEEDS

4. Return this recertification to the address listed.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CENTER/

INTERVIEW DATE

 

 

UNIT ID

WORKER ID

 

 

 

 

 

CASE

CASE NUMBER

DISTRICT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MA ELIGIBILITY DATES

 

 

 

OFFICE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FROM

 

 

TO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME OF INDIVIDUAL INTERVIEWED

CATEGORIES

 

 

 

 

 

 

 

Mo.

 

Day

 

Yr.

Mo.

 

Day

 

Yr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIPIENT’S INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIRST NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M.I.

 

LAST NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

Mo

 

Day

 

 

Yr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SEX

 

 

 

 

 

SOCIAL SECURITY NUMBER

 

 

 

 

LIST MAIDEN/OTHER NAMES RECIPIENT HAS BEEN KNOWN BY

 

 

 

 

ONC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

฀ MALE

฀ FEMALE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME AND ADDRESS OF RECIPIENT’S FACILITY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIPIENT’S SPOUSE’S INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SPOUSE’S FIRST NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M.I.

 

SPOUSE’S LAST NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

Mo

 

Day

 

 

Yr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IF SPOUSE IS DECEASED

 

 

 

 

IS SPOUSE APPLYING/RECERTIFYING/RECEIVING?

 

 

 

SPOUSE’S SOCIAL SECURITY NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ｙ HERE ฀

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

฀ YES ฀ NO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SPOUSE’S ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SPOUSE’S PHONE NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Area Code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(

)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIST ANY OTHER/MAIDEN NAMES BY WHICH YOUR SPOUSE HAS BEEN KNOWN.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ONC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIST ANY DEPENDENT FAMILY MEMBER WHO IS LIVING WITH YOUR SPOUSE.

 

FAMILY MEMBER’S

 

FAMILY MEMBER’S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIAL SECURITY NUMBER

 

 

DATE OF BIRTH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mo

 

Day

 

Yr.

 

 

 

 

 

 

 

 

LIST ANY FAMILY MEMBER’S RELATIONSHIP TO YOU OR YOUR SPOUSE.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME AND ADDRESS OF PERSON COMPLETING THIS FORM (If OTHER THAN Recipient or Recipient’s Spouse)

 

PERSON’S PHONE NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Area Code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

( )

LDSS-4411 (12/99)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 2

RESOURCES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DO NOT WRITE IN SHADED AREA

LIST ANY RESOURCES THAT THE RECIPIENT MAY HAVE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YES

NO

 

$

VALUE

 

 

ACCOUNT NUMBER

LOCATION

 

Personal Incidental Account (PIA)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Savings Account (Checking/Savings/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Certificate of Deposit in Bank,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Credit Union)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Expect Lawsuit Settlement, Inheritance

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trust Fund

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Life Insurance

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annuity

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stocks, Bonds, Savings Bonds

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Real Estate (Including Vacation Property

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

and Homestead)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Income-Producing Property

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Non-Income-Producing Property

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Own Home

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mutual Fund

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IRA, KEOGH, 401-K, Deferred Comp.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Other Pension or Retirement Account

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Burial Fund, Burial Trust, Burial Space

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Cemetery Plot), Funeral Agreement

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Other Resources (Please Specify)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Motor Vehicle

 

 

 

Value

 

 

Year

Make

Model

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HAVE YOU OR YOUR SPOUSE SOLD, GIVEN AWAY, OR TRANSFERRED ANY CASH, INCOME, REAL ESTATE, OR OTHER ASSET

 

WITHIN THE PAST 36 MONTHS (60 MONTHS FOR TRUSTS)?

 

 

 

YES

NO

 

ASSET

 

VALUE

 

 

WHO DID IT GO TO?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ldss 4411 Form isn’t the one you’re looking for?

Related Documents