Ontario Sr Lv 129 08 10 Form – Fill Out and Use This PDF

Application for Accessible Parking Permit

Demande de permis de stationnement pour personnes handicapées

The completed application can be taken to a Driver & Vehicle Licence Issuing Office or can be sent to: ServiceOntario, P.O. Box 9800, Kingston, Ontario K7L 5N8. / La demande dûment remplie peut être présentée à un Bureau de l'immatriculation et des permis de conduire ou envoyée à : ServiceOntario, C.P. 9800, Kingston (Ontario) K7L 5N8.

Part A - Applicant Information - To be completed by applicant or legal guardian

Partie A – Renseignements sur l’auteur de la demande – À remplir par l’auteur de la demande ou le tuteur légal

New Permit/Nouveau permis

Renewal Permit/Renouvellement d’un permisc

Replacing Lost Permit - Please attach a completed Replacement Declaration (SR-LV-040), signed by police. Remplacement d’un permis perdu – Joindre une Déclaration de remplacement (SR-LV-040) dûment remplie, signée par la police.

Replacing Stolen Permit - Please attach a completed Replacement Declaration (SR-LV-040), signed by police. Remplacement d’un permis volé – Joindre une Déclaration de remplacement (SR-LV-040) dûment remplie, signée par la police.

Change of information/Modification de renseignements

Permit No. (if applicable)/N° du permis (s'il y a lieu)

Legal Last Name of Applicant

Legal First Name

Middle Initial

Nom de famille officiel de l’auteur de la demande

Prénom officiel

Initiales

Street No. and Name or Lot, Con. and Twp./N° et rue ou lot, conc., canton

Apt. No./N° d’app.

City, Town or Village/Ville, village

Prov. Postal Code/Code postal

Date of Birth/Date de naissance

Sex/Sexe

Tel. No. (optional) /No de tél. (facultatif)

Passenger Permit Only / Permis pour passager seulement

OR / OU

Passenger/Driver Permit. If checked, applicant must provide driver's licence number below. / Permis pour passager ou conducteur. Si cette case est cochée, l’auteur de la demande doit indiquer son numéro de permis de conduire ci-dessous.

Declaration/Déclaration

I authorize the release of health information for the completion of this form to the Ministry of Transportation and its agent, ServiceOntario. J’autorise la divulgation de renseignements sur la santé pour le présent formulaire au ministère des Transports et à son mandataire, ServiceOntario.

Signature of Applicant or Legal Guardian / Signature de l’auteur de la demande ou du tuteur légal

Date

It is a serious offence to make a false statement on this form. / Toute fausse déclaration faite sur le présent formulaire constitue une infraction grave.

Part B - Health Information - To be completed by an Authorized Regulated Health Practitioner. Partie B – Renseignements sur la santé – À remplir par un praticien de la santé réglementé autorisé

Instructions: Health practitioners must complete sections 1, 2 and 3 on reverse./Les particiens de la santé doivent remplir les sections 1, 2 et 3 au verso.

Health documents filed in support of this application are privileged - subject to the confidentiality provisions of the Freedom of Information and Protection of Privacy Act./ Les documents relatifs à la santé qui accompagnent la présente demande sont assujettis aux dispositions portant sur la confidentialité de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.

ENSURE YOU KEEP A COPY FOR YOUR RECORDS / VEUOLLEZ GARDER UNE COPIE POUR VOS DOSSIERS.

SR-LV-129 08-10

Legal Last Name of Applicant		Legal First Name
Nom de famille officiel de l’auteur de la demande		Prénom officiel

Name required only if application form has been printed in a 2-page format / Le nom est requis uniquement si formulaire de demande a été imprimé dans un format de deux pages.

Section 1 - Assessment of Health Conditions / Évaluation du problème de santé

AWho cannot walk without assistance of another person or a brace, cane, crutch, a lower limb prosthetic device or similar assistive device or who requires the assistance of a wheelchair./ Personne ne pouvant marcher sans l’aide d’une autre personne ou d’un appareil orthopédique, d’une canne, d’une béquille, d’une prothèse du membre inférieur ou d’un appareilfonctionnel semblable, ou qui se déplace en fauteuil roulant.

BWho suffers from lung disease to such an extent that forced expiratory volume in one second is less than 1 litre./ Personne souffrant d’une maladie pulmonaire au point où le volume expiratoire maximal par seconde est inférieur à 1 litre.

CFor whom portable oxygen is a medical necessity./ Personne qui doit utiliser un appareil portatif d’oxygénothérapie.

DCardiovascular disease impairment classified as Class III or Class IV to standards accepted by the American Heart Association or Class III or IV according to the Canadian Cardiovascular Standard./ Personne souffrant d’insuffisance cardiaque de catégorie III ou IV selon les normes de l’American Heart Association, ou de catégorie III ou IV selon les normes de la Société canadienne de cardiologie.

EWho is severely limited in the ability to walk due to an arthritic, neurological, musculoskeletal or orthopedic condition./ Personne présentant une incapacité ambulatoire de nature arthritique, neurologique, musculosquelettique ou orthopédique.

FWhose visual acuity is 20/200 or poorer in the better eye with or without corrective lenses or whose greatest diameter of the field of vision in both eyes is 20 degrees or less./ Personne ayant une acuité visuelle de 20/200 ou moins dans son œil fort, et ce, avec ou sans lentilles ophtalmiques, ou dont le diamètre maximal du champ de vision des deux yeux est de 20 degrés ou moins.

GWho has a condition or conditions or functional impairment that severely limits his or her mobility./ Personne ayant un problème de santé ou une déficience fonctionnelle qui restreint grandement sa mobilité.

Section 2 - Status of Condition / Section 2 - Nature du problème de santé

Check only ONE condition./ Cocher UNE seule case.

Permanent/ Permanent

Subject to Change/Susceptible de changer/(Requires health reassessment in 5 years/ Exige une réévaluation dans cinq ans)

Temporary Condition; estimated length of the condition in number of months (maximum 12 months).

Problème temporaire; durée estimative du problème en mois (maximum de 12 mois).

Section 3 - Regulated Health Practitioner Information / Section 3 - Renseignements sur le practicien de la santé réglementé

I certify that the applicant meets the necessary eligibility requirements as listed above./ J’atteste que l’auteur de la demande remplit les exigences d’admissibilité énumérées ci-dessus.

Regulated Health Practitioner's College Number

Telephone No

Fax No.

Numéro attribué au praticien de la santé réglementé par son ordre

N° de téléphone

N° de télécopieur

Signature of Regulated Health Practitioner/Signature du praticien de la santé réglementé

Date

Y/A

M

D/J

Information in the form is collected under the authority of the Highway Traffic Act and is used to evaluate the eligibility of the applicant to obtain the Disabled Person Parking Permit. If you have questions about the collection and use of your personal information collected on this form, please call the Supervisor, ServiceOntario at 416 235-2999 or 1800 387-3445 or write to the Supervisor, Ministry of Transportation, Licensing Adminstration Office, Main Floor, Building A, 1201 Wilson Ave., Downsview, Ontario, M3M 1J8. Direct general inquiries to ServiceOntario at 416 235-2999, 1 800 387-3445 or visit www.ServiceOntario.ca./ Les informations du formulaire sont recueillies en vertu du Code de la route servent à déterminer l’admissibilité de l’auteur de la Demande de permis de stationnement pour personnes handicapées. Si vous avez des questions sur la collecte et l’utilisation des renseignements per- sonnels fournis dans le présent formulaire, veuillez téléphoner au Superviseur, ServiceOntario au 416 235-2999 ou 1 800 387-3445 ou écrire au Superviseur, ministère des Transports, Bureau d’administration des permis, rez-de-chaussée, édifice A, 1201, avenue Wilson, Downsview ON M3M 1J8. Pour obtenir des renseignements généraux, veuillez communiquer avec ServiceOntario au 416 235-2999 ou 1 800 387-3445 ou vous rendre à www.ServiceOntario.ca.