Sc App Medicaid Form PDF Details

The South Carolina Application for Medicaid, often referred to as the SC App Medicaid form, is a critical document for residents seeking access to healthcare coverage under the state’s Medicaid program. This form encompasses several key aspects, ranging from personal information, financial details, to specific healthcare needs, serving as the first step towards obtaining crucial medical benefits for individuals and families who meet the eligibility criteria. The intricacy of the form requires applicants to provide accurate information regarding their income, assets, and household composition, among other things, to ensure a successful application process. The form is designed with various sections that cater to different aspects of an applicant's life and healthcare needs, ensuring a comprehensive evaluation by the Medicaid office. Navigating through this document might seem daunting at first, but it’s a vital process for those in need of medical assistance, making understanding its contents and requirements an essential part of accessing healthcare benefits in South Carolina.

QuestionAnswer
Form NameSc App Medicaid Form
Form Length6 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out1 min 30 sec
Other namessouth carolina medicaid application, application sc medicaid, how to apply for medicaid in sc, medicaid sc app

Form Preview Example

! ! !"

!" !"#!$

% !"#!&!$'"!#&' !! $!($

$#)

%*"!+!, "$! !

- .)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!!/'/0!1

 

 

 

 

 

 

 

 

!1, !"!

 

"1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

#

.111$1

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$!! !!111$1

!1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

%&!"12$!$! !"!$

 

 

%'&!"1

 

(##1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

#

1

 

 

)*

3!

.+

 

 

 

+

 

 

 

-

*!$

 

!$

+

"

 

3!

67

 

,

&$!

 

8 !!

 

45

 

 

-

 

 

 

 

 

0

 

9!

 

 

3!

-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+$

 

 

 

-

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!.

/

 

 

 

*"!+

 

 

 

 

 

 

 

!/.1

 

 

 

 

01

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4$

:

8

!

& .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8 *

!(+

-"(' +$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1*0/#1

 

 

 

 

 

 

-1

$- .1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!!1

8!$1

 

 

 

 

 

 

2 ##

 

- .!, *"!+)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!1!/'/0!

 

 

!1

 

&!"1

 

'&!"1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

-1

 

,

 

 

(##

!.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"

 

/

1

 

 

+

 

 

45

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*"!+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"

 

+

 

#

3!

)*

3!

 

 

 

 

 

 

 

3!'!/5$7;;;;;;;;

+

-

-

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

&$ ! +$1;;;;;;;;;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!/.1

01

4$

:

8

& .

!

!(+

-"('

8 *

+$

!1!/'/0!

 

 

 

!1

&!"1

 

'&!"1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

-1

 

 

 

,

 

(##

!.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"

 

/

1

 

 

 

+

 

 

 

45

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*"!+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"

+

 

#

3!

)*

3!

 

 

 

 

 

 

 

3!'!/5$7;;;;;;;;

+

-

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

&$ ! +$1;;;;;;;;;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!/.1

01

4$

:

8

& .

!

!(+

-"('

8 *

+$

!1!/'/0!

 

 

 

!1

&!"1

 

'&!"1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

-1

 

 

 

,

 

(##

!.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"

 

/

1

 

 

 

+

 

 

 

45

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*"!+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"

+

 

#

3!

)*

3!

 

 

 

 

 

 

 

3!'!/5$7;;;;;;;;

+

-

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

&$ ! +$1;;;;;;;;;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!/.1

01

4$

:

8

& .

!

!(+

-"('

8 *

+$

3 0

##3+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4$7

4$$$!7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

145/6

 

7

#

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*68+.:!

!/=$)*>?

5=)%7#-)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

%18

 

 

 

 

 

 

 

 

(9'18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

#

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-!5=

 

 

 

 

 

 

-!5=

 

 

 

*@!-

 

 

 

 

 

 

 

 

*@!-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*@!!!

 

 

 

 

 

 

 

 

*@!!!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!$!!5=$6"$ $&7

 

 

 

!$!!5=$6"$ $&7

 

3!

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3!

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

*@!$- .

 

 

 

*@!$- .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6!!

.:!7

 

 

 

6!!

.:!7

 

A

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

57

4=

*"55=!

 

 

 

57

 

4=

 

*"55=!

 

 

 

 

 

25$

$

 

 

 

 

 

 

 

25$

$

1:+

%

 

!

 

 

1/"&,

!%*B

!!!(!$1

 

 

 

 

 

 

 

 

91

 

 

 

.+

#+

&$

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

'

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

#B!

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

9!B!

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

4=!&!(02

A

 

 

$2!.

 

 

 

 

 

 

!(8"!

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

8(!!( !

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

+$'$%&#

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

<

 

;

##-+

%

!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

'3!/ !5$5$$!5=1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

< 1/,##

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

=

##+%(0#

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(0

 

 

%

 

!

 

 

//>?(?

 

 

.+

 

 

.

 

 

#

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(

 

 

 

 

 

+

 

 

#+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

&!$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

&$= !

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"! !

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

&!!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

!(2 !!(=!(

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

 

 

B!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

(!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

(!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0(B !

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

&!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9$!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

=//

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+$!.!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

 

A

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

@ -452(##-+

3!

-

 

 

 

 

 

;;;;;;- .$

( !5$

)%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C

A

#!! !$!/.=)'

 

$!)*" $"$$! /

!, )

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

1

 

!

'!

'1

 

 

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

190!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-##

 

 

 

 

 

 

 

##

 

 

 

%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+'

 

 

 

 

 

 

 

 

&!! .!$7#-E$!$5!!C5=!68+)

 

 

$$!! .!" /#/9/4=!@&!/)

 

 

 

$$!C5=!/ $! )

 

 

 

!9813 ., .!/! $! B!)

 

 

 

!!!(8! !!)

 

 

 

 

 

 

(! !$!<$! $""!"!)

 

 

 

 

!:! !$ !/ !)

 

 

 

 

/ !/$$5)

 

 

 

 

9$$( :!!!//)

 

 

 

 

B &!$'"!B&' !$% )!*"!+)

 

+ !!$$#)' $""$!./ $""

 

 

)

 

 

 

 

 

 

 

 

!"!###!$%&!'#('

2$ $&"!@&$ *"!&*"!!"!!.!$$! /$! !/!

!)"!"..!5$ $)' !$'$=>F!=$! !"!/'5$"AD)'5" $!

!"!1

 

3!

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

00

) '=5$$ 5$.$"$$$= ! !"*/!!2*2)

) ' =5 $ $ ' $" " ! ) ' ! $/ : ! ! .5/ . ! !! $

! $ $ &! ) !/ $ $ "! 5 ! ! $ $ $ ! !!/ . $!!5$".. .$! !!) $/'=5$!$$'"$!$.!".

$$'! . .''5."-"!5$$&!&!)

) ' =5 $/ 5$ $ ! " $ $ &! / ' $" " ! . "5 " . !) !/ ' ! $ ' !

5$!5=!!!"5)-!!.!"$)

.) '=5$/5$$ !"$$&!/! !". !!$'

*.9!'*9)2$! !!5!$. 5$$!/5!$!

!$!!! !$$!".. !$!)+$! /.

/ $ ' 8" "/ !/ * &!!/ $ !!@ !!! !/ $ 2-

"!/$!!)'! !5."5$$ )

) '=5$/ !!'!$5!/. .!$ .$ !=!$! !!"!/

5$ ! 5)4$!!./'/!!./5 .!=)5"/' $ ! $$! / !/

$!$)

) ' =5 $/ !! ' ! != . / . !"! !"! " 5 . ! 5$ ! . $ $ &B &B/+8!$!!/$$!!$"!"!5.5!!$.!

$!"!"! !!)

<) '=5$ - ./5$$', "/ G<H$ IC#))&)<.%HJ/. !!5$$:!'

/.")

C) ' =5 $ 5 # $ "! / ! $ .!! / / / !:/ / !.) 2

!/'!$ .52$/ +&"8$!/8D/ ' " / 4/ 4!$/&%C<"

%<DH2)!, ")

D) '=5$$$&!!:!!$$/! $!"$$! !5$K !/!! !)'$!!

"$!!.$$ $ $$&!$!)2$!!!!$

5$.K )2$!! !$!$$! !!"!!)

) & 8!, .!!$ !(""!5$&!")

H) ' !$!/ !/! !/"!/.! $ $ !$/$$5 $5$!$$ $!)' !$'$/'!.!.! .K!! )

'.!$/', $!! /:$!!)''$$!! /5$..!

$:!$ "5)

L) '=5$', !$'."$!.!!) ) '$"$8$!8!!.!/$$".)

) B!$!/'$$'$""! $.!=5)

) ' $$!!!!.!$M!.)' $$$!! . !!!")'!$"

1"=.5E$!.E!$!.!)

@! 1

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$8!"1

1