Beeg Elterngeld Plus Form – Fill Out and Use This PDF

Freie und Hansestadt Hamburg

Eingangsstempel

1

K i n d , f ü r d a s E l t e r n g e l d b e a n t r a g t w i r d

Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mi

t Verwendungszweck „Eltern

geld“ beifügen

Nachname, Vorname(n)

Geburtsdatum

bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme:

Geburtsort

Mehrlingsgeburt

Zahl der Mehrlinge:

Vorname(n):

E l t e r n t e i l 1

E l t e r n t e i l 2

2

P e r s ö n l i c h e A n g a b e n b e i d e r E l t e r n t e i l e e r f o r d e r l i c h

Anrede

 Frau  Herr

 Frau  Herr

 ledig

 verheiratet

 ledig

 verheiratet

Familienstand

 geschieden

 verwitwet

 geschieden

 verwitwet

 verheiratet und getrennt lebend

 verheiratet und getrennt lebend

 eingetragene Lebenspartnerschaft

 eingetragene Lebenspartnerschaft

Ausgeübter Beruf vor

der Geburt des Kindes

3

A n t r a g

 später; weitere Angaben entfallen derzeit

 später; weitere Angaben entfallen derzeit

Antragstellung

 Antrag bitte rechtzeitig stellen!

 Antrag bitte rechtzeitig stellen!

 Mindestbetrag (monatlich 300,- €)

 Mindestbetrag (monatlich 300,- €)

Leistungsart/-höhe

 Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

 Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

(auch zur Ermittlung des Freibetrags für andere Sozial-

(auch zur Ermittlung des Freibetrag für andere Sozial-

leistungen)

leistungen)

4

F e s t l e g u n g d e s B e z u g s z e i t r a u m s

Ich beantrage Elterngeld:

Ich beantrage Elterngeld:

Bezugszeiträume

 1. – 12. Lebensmonat (LM) des Kindes oder

 1. – 12. Lebensmonat (LM) des Kindes oder

bestimmen

 anderer Bezugszeitraum, und zwar

 anderer Bezugszeitraum, und zwar

Lebensmonate, in denen

vom ___. LM bis einschließlich ___. LM

vom ___. LM bis einschließlich ___. LM

und ___. LM bis einschließlich ___. LM

und ___. LM bis einschließlich ___. LM

Anspruch auf Mutter-

schaftsgeld oder ver-

12.14

gleichbare Leistungen

Für Elternteile, die Elterngeld alleine und für mehr als 12 Lebensmonate beanspruchen (insbes. Alleinerziehende):

besteht, gelten immer als

 Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu.Bitte Nachweis beifügen

Monate, für die die Mutter

─

Elterngeld bezieht.

 Mein Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung.

40.95/13─Z/JA

 Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes.

E l t e r n t e i l 1

E l t e r n t e i l 2

10

E

i n k

o m m e n

Zeitraum

 VOR 

der Geburt des Kindes

Einkommen aus Er-

 nein

 ja

 nein

 ja

werbstätigkeit

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

(auch Minijobs)

Bezug von sonstigen

 nein

 ja

 nein

 ja

Leistungen

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (An-

(z.B. Elterngeld, Alg I,

lage)

Krankengeld, Renten und

vergleichbare Leistungen)

Zeitraum  NACH 

der Geburt des Kindes (im Elterngeldbezugszeitraum)

 keine

 ab/seit _________ mit ____ Wochenstunden

 keine  ab/seit _________ mit ____ Wochenstunden

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 Resturlaub: ___ Tage von ________ bis _________;

 Resturlaub: ___ Tage von ________ bis _________;

Einkommen aus Er-

der Resturlaub resultiert aus einer

der Resturlaub resultiert aus einer

Tätigkeit mit ___ Wochenstunden

Tätigkeit mit ___ Wochenstunden

werbstätigkeit

 Berufsbildung

 Berufsbildung

(auch Minijobs)

voraussichtliches Ende: _____________

voraussichtliches Ende: _____________

Bitte Nachweis beifügen

Bitte Nachweis beifügen

 Tagespflege; Anzahl der Kinder: _____

 Tagespflege; Anzahl der Kinder: _____

Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)

Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)

Bezug von sonstigen

 nein

 ja

 nein

 ja

Leistungen (z.B. Eltern-

 Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 Angaben dazu in der Erklärungzum Einkommen (Anlage)

geld, Alg I, Krankengeld,

Renten und vergleichbare

Leistungen)

11

K i n d e r i m H a u s h a l t

Gesamtzahl der im Haushalt lebenden Kinder: ________________

Folgende Geschwisterkinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und

Geschwisterkinder

erzogen(Bitte Haushaltsbescheinigung beifügen):

Kindschaftsverhältnis zu

Nachname, Vorname(n)

Geburts-/ Adoptions-

(soweit für den Ge-

schwisterbonus von Be-

datum

Elternteil 1

Elternteil 2

deutung: 1 Kind unter 3

Jahren oder 2 und mehr

_____________________________

_________________

______________

_____________

Kinder unter 6 Jahren,

bzw. bei Behinderung /

_____________________________

_________________

______________

_____________

Adoptivkind unter 14 Jahre

_____________________________

_________________

______________

____________

Liegt bei einem Kind unter 14 Jahren eine Behinderung vor?  nein

 ja

(falls ja, bitte Kopie Feststellungsbescheid oder Schwerbehindertenausweis beifügen)

12

A u s z a h l u n g s v a r i a n t e

 ganzer Monatsbetrag

 ganzer Monatsbetrag

 halber Monatsbetrag bei verlängerter

 halber Monatsbetrag bei verlängerter

I

nanspruchnahme

Auszahlungszeit

Auszahlungszeit

vom _________ LM bis _________ LM

vom _________ LM bis _________ LM

13

B a n k v e r b i n d u n g

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:

genaue Bezeichnung

des Geldinstituts

BIC / SWIFT – Code

IBAN

Kontoinhaber

(nur, wenn nicht iden-

tisch mit Antragsteller)