Beeg Elterngeld Plus Form PDF Details

Securing financial support during parental leave is pivotal for many families, and the Beeg Elterngeld Plus form serves as a critical tool in this process. Originating from the Freie und Hansestadt Hamburg, this comprehensive application is designed under the Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG), offering parents a way to apply for parental benefits starting from the birth of their child and retroactively for up to the three months prior to the application. The form calls for parents to include vital information, such as personal details of both parents and the child, income information before and after the birth, and preferences for the disbursement of benefits. It emphasizes the necessity of submitting original birth certificates or documents pertaining to adoption, stressing the importance of timely application submission to avoid forfeiting potential benefits. Moreover, it brings to attention the need for prompt updates to the Elterngeldstelle in case of any changes in family or income situation, highlighting the legal obligation to provide accurate and complete information. Through the details required, including the child's living arrangements and parental custody, it touches on eligibility criteria that could affect the granting and amount of the parental benefit. The form further outlines specific instructions for parents employed outside Germany or engaged in particular employment relations, showcasing its thoroughness in accommodating diverse family structures and employment scenarios.

QuestionAnswer
Form NameBeeg Elterngeld Plus Form
Form Length4 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out1 min
Other names

Form Preview Example

Freie und Hansestadt Hamburg

Eingangsstempel

Antrag auf Elterngeld

nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz – BEEG

Bitte beachten Sie, dass Elterngeld frühestens ab Geburt und rückwirkend höchstens für die letzten drei Lebensmonate vor dem Monat der Antragstellung gezahlt wird.

 

1

 

K i n d , f ü r d a s E l t e r n g e l d b e a n t r a g t w i r d

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bitte ORIGINAL-Geburtsbescheinigung mi

t Verwendungszweck „Eltern

geld“ beifügen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nachname, Vorname(n)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geburtsdatum

 

 

bei Adoption/Adoptionspflege Datum der Haushaltsaufnahme:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Geburtsort

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mehrlingsgeburt

 

Zahl der Mehrlinge:

Vorname(n):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E l t e r n t e i l 1

 

E l t e r n t e i l 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

P e r s ö n l i c h e A n g a b e n b e i d e r E l t e r n t e i l e e r f o r d e r l i c h

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anrede

 

Frau Herr

 

 

Frau Herr

 

 

 

 

 

 

 

 

Nachname

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Straße/Hausnummer

PLZ/Wohnort

Telefonnummer

E-Mail (freiwillig)

Steuer-

Identifikationsnummer

 

 

 

ledig

verheiratet

ledig

verheiratet

 

Familienstand

 

geschieden

verwitwet

geschieden

verwitwet

 

 

verheiratet und getrennt lebend

verheiratet und getrennt lebend

 

 

 

 

 

 

eingetragene Lebenspartnerschaft

eingetragene Lebenspartnerschaft

 

 

 

 

 

 

 

 

Ausgeübter Beruf vor

 

 

 

 

 

 

der Geburt des Kindes

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

A n t r a g

 

 

 

 

 

 

 

 

sofort bitte weitere Angaben auf diesem Formular sofort bitte weitere Angaben auf diesem Formular

 

 

 

 

später; weitere Angaben entfallen derzeit

später; weitere Angaben entfallen derzeit

 

 

Antragstellung

 

 

 

 

Antrag bitte rechtzeitig stellen!

Antrag bitte rechtzeitig stellen!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mindestbetrag (monatlich 300,- €)

Mindestbetrag (monatlich 300,- €)

 

 

Leistungsart/-höhe

 

Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

Elterngeld aus Erwerbseinkommen vor Geburt

 

 

 

(auch zur Ermittlung des Freibetrags für andere Sozial-

(auch zur Ermittlung des Freibetrag für andere Sozial-

 

 

 

 

 

 

 

 

leistungen)

leistungen)

 

 

4

 

 

F e s t l e g u n g d e s B e z u g s z e i t r a u m s

 

 

 

 

 

Ich beantrage Elterngeld:

Ich beantrage Elterngeld:

 

 

 

Bezugszeiträume

 

1. – 12. Lebensmonat (LM) des Kindes oder

1. – 12. Lebensmonat (LM) des Kindes oder

 

 

bestimmen

 

anderer Bezugszeitraum, und zwar

anderer Bezugszeitraum, und zwar

 

 

Lebensmonate, in denen

 

 

vom ___. LM bis einschließlich ___. LM

vom ___. LM bis einschließlich ___. LM

 

 

 

 

und ___. LM bis einschließlich ___. LM

und ___. LM bis einschließlich ___. LM

 

 

Anspruch auf Mutter-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

schaftsgeld oder ver-

 

 

 

 

 

12.14

 

gleichbare Leistungen

 

Für Elternteile, die Elterngeld alleine und für mehr als 12 Lebensmonate beanspruchen (insbes. Alleinerziehende):

 

 

besteht, gelten immer als

 

Mir steht die elterliche Sorge/das Aufenthaltsbestimmungsrecht alleine zu.Bitte Nachweis beifügen

 

 

Monate, für die die Mutter

 

 

Elterngeld bezieht.

 

Mein Kind und ich wohnen mit dem anderen Elternteil nicht in einer gemeinsamen Wohnung.

 

40.95/13─Z/JA

 

 

Die Betreuung ist dem anderen Elternteil unmöglich oder gefährdet das Wohl des Kindes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E l t e r n t e i l 1

 

 

E l t e r n t e i l 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

W o h n s i t z / g e w ö h n l i c h e r A u f e n t h a l t /

 

 

 

 

 

 

 

S t a a t s a n g e h ö r i g k e i t

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

in Deutschland seit

meiner Geburt

in Deutschland seit

meiner Geburt

 

 

 

 

 

 

 

____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________

 

 

 

 

 

 

 

(Tag/Monat/Jahr)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Tag/Monat/Jahr)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wohnsitz / gewöhnli-

 

 

im Ausland seit ___________ bis __________

im Ausland seit ___________ bis __________

 

cher Aufenthalt

 

 

 

 

 

 

Grund (z.B. Entsendung): ________________

Grund (z.B. Entsendung): ________________

 

 

 

 

im Ausland seit

 

___

, ich stehe

im Ausland seit

 

___

, ich stehe

 

 

 

 

jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis

jedoch in einem inländischen Arbeitsverhältnis

 

 

 

 

deutsch

 

 

deutsch

 

 

 

 

 

Staatsangehörigkeit

 

 

andere______________________________

andere ______________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

andere Staatsangehörige: Passkopie (einschl. Aufenthaltstitel) und Meldebestätigung sind immer erforderlich

 

Ausländisches

 

 

nein

ja, selbst

 

 

nein

ja, selbst

 

 

 

 

 

 

ja, der andere Elternteil

 

 

ja, der andere Elternteil

 

 

Arbeitsverhältnis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Beschäftigungsland _______________________

Beschäftigungsland ________________________

 

NATO-Truppe oder

 

 

nein

ja, selbst

 

 

nein

ja, selbst

 

 

 

ziviles Gefolge (z.B. US-

 

 

 

ja, mein Ehe-/Lebenspartner

 

ja, mein Ehe-/Lebenspartner

 

Soldat), Diplomaten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Liegt eine Entscheidung der Ausländerbehörde

Liegt eine Entscheidung der Ausländerbehörde

 

 

 

 

über den Verlust des Rechts auf Einreise und Auf-

über den Verlust des Rechts auf Einreise und Auf-

 

Freizügigkeit

 

 

enthalt nach §§ 2 Abs. 7, 5 Abs. 4 oder 6 Abs. 1

enthalt nach §§ 2 Abs. 7, 5 Abs. 4 oder 6 Abs. 1

 

 

 

 

FreizügG/EU vor?

 

 

FreizügG/EU vor?

 

 

 

 

 

 

nein

ja

 

 

nein

ja

 

 

 

6

 

 

 

 

 

K i n d s c h a f t s v e r h ä l t n i s

 

 

 

 

 

 

leibliches Kind / Adoptivkind

 

leibliches Kind / Adoptivkind

 

 

 

 

 

Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss

Bei einem Adoptivkind bitte den Annahmebeschluss

 

 

 

 

des Gerichts beifügen

 

des Gerichts beifügen

 

 

 

 

 

in Adoptionspflege

 

 

in Adoptionspflege

 

 

 

 

 

 

Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptions-

Bitte Bestätigung des Jugendamtes/der Adoptions-

 

Kindschaftsverhältnis

 

 

vermittlungsstelle beifügen

 

vermittlungsstelle beifügen

 

 

 

 

 

sonstiges Kindschaftsverhältnis:

 

sonstiges Kindschaftsverhältnis:

 

 

 

 

___________________________________

___________________________________

 

 

 

 

(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)

(z.B. Kind des Ehe-/Lebenspartners, Enkelkind)

 

 

 

 

Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen

Bitte Meldebescheinigung für das Kind beifügen

 

 

 

 

nicht sorgeberechtigter Elternteil

 

nicht sorgeberechtigter Elternteil

 

 

7

 

 

 

B e t r e u u n g u n d E r z i e h u n g i m e i g e n e n H a u s h a l t

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Das Kind lebt mit mir in einem Haushalt und

wird von mir selbst betreut und erzogen

ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurz- fristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)

zeitweise von _________ bis __________

ständig ab Geburt (abgesehen z.B. von einem kurz- fristigen Krankenhausaufenthalt nach der Entbindung)

zeitweise von _________ bis __________

8

K r a n k e n v e r s i c h e r u n g

Krankenversicherung der Eltern

pflichtversichert

privat versichert

pflichtversichert

privat versichert

freiwillig versichert

freie Heilfürsorge

freiwillig versichert

freie Heilfürsorge

nicht versichert

 

nicht versichert

 

als Familienangehöriger mitversichert bei

als Familienangehöriger mitversichert bei

_____________________________________________

_____________________________________________

(z.B. Ehegatte, Eltern)

 

(z.B. Ehegatte, Eltern)

 

_____________________________________________

_____________________________________________

(Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)

(Bezeichnung und Sitz der Krankenkasse)

_____________________________________________

_____________________________________________

(Mitglieds-Nr.)

 

(Mitglieds-Nr.)

 

9

 

 

 

M u t t e r s c h a f t s g e l d / A r b e i t g e b e r z u s c h u s s /

 

 

 

 

v e r g l e i c h b a r e L e i s t u n g e n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kein Mutterschaftsgeld

Bescheinigung A der Krankenkasse

 

 

 

 

 

Mutterschaftsgeld als laufende Zahlung

BescheinigungAderKrankenkasses

 

An

spruch

 

 

gesetzlich privat

Bescheinigung B des Arbeitgebers 

 

 

 

a) Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld

 

(immer von der Mutter

 

 

auszufüllen)

 

b) Dienst- oder Anwärterbezüge ab der Entbindung Bescheinigungi Ader Personalabteilungl t il derDiienststetellel

 

 

 

 

 

c) Zuschüsse nach beamtenrechtlichen VorschriftenBescheinigung A der Personalabteilung der Dienststelle

 

 

 

 

 

d) ausländische Familienleistungen

Bescheinigung (ggf. in deutscher Übersetzung)

 

 

 

 

 

kein Anspruch auf die unter a) bis d) genannten Leistungen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E l t e r n t e i l 1

 

 

 

E l t e r n t e i l 2

 

10

 

 

 

 

 

E

i n k

o m m e n

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zeitraum

VOR

 

der Geburt des Kindes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Einkommen aus Er-

 

 

nein

ja

 

 

nein

ja

 

 

 

 

werbstätigkeit

 

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 

(auch Minijobs)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bezug von sonstigen

 

 

nein

ja

 

 

nein

ja

 

 

 

 

Leistungen

 

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (An-

 

(z.B. Elterngeld, Alg I,

 

 

 

lage)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Krankengeld, Renten und

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vergleichbare Leistungen)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zeitraum NACH

der Geburt des Kindes (im Elterngeldbezugszeitraum)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

keine

ab/seit _________ mit ____ Wochenstunden

keine ab/seit _________ mit ____ Wochenstunden

 

 

 

 

 

 

 

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 

 

 

 

 

 

 

Resturlaub: ___ Tage von ________ bis _________;

 

Resturlaub: ___ Tage von ________ bis _________;

 

Einkommen aus Er-

 

 

 

der Resturlaub resultiert aus einer

 

 

der Resturlaub resultiert aus einer

 

 

 

 

 

 

 

Tätigkeit mit ___ Wochenstunden

 

 

Tätigkeit mit ___ Wochenstunden

 

 

 

 

werbstätigkeit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Berufsbildung

 

 

Berufsbildung

 

 

 

 

 

(auch Minijobs)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

voraussichtliches Ende: _____________

 

voraussichtliches Ende: _____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bitte Nachweis beifügen

 

 

Bitte Nachweis beifügen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tagespflege; Anzahl der Kinder: _____

 

 

Tagespflege; Anzahl der Kinder: _____

 

 

 

 

 

 

 

 

Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)

 

Bitte Nachweis beifügen (§ 23 SGB VIII)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bezug von sonstigen

 

 

nein

ja

 

 

nein

ja

 

 

 

 

Leistungen (z.B. Eltern-

 

 

Angaben dazu in der Erklärung zum Einkommen (Anlage)

 

Angaben dazu in der Erklärungzum Einkommen (Anlage)

 

geld, Alg I, Krankengeld,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Renten und vergleichbare

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Leistungen)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

K i n d e r i m H a u s h a l t

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gesamtzahl der im Haushalt lebenden Kinder: ________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Folgende Geschwisterkinder leben in meinem/unserem Haushalt und werden von mir/uns betreut und

 

Geschwisterkinder

 

 

erzogen(Bitte Haushaltsbescheinigung beifügen):

 

 

Kindschaftsverhältnis zu

 

 

 

 

 

Nachname, Vorname(n)

Geburts-/ Adoptions-

 

(soweit für den Ge-

 

 

 

 

 

schwisterbonus von Be-

 

 

 

 

 

 

datum

Elternteil 1

Elternteil 2

 

deutung: 1 Kind unter 3

 

 

 

 

 

 

 

Jahren oder 2 und mehr

 

_____________________________

_________________

______________

_____________

 

 

 

Kinder unter 6 Jahren,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

bzw. bei Behinderung /

 

_____________________________

_________________

______________

_____________

 

 

 

Adoptivkind unter 14 Jahre

 

 

 

 

_____________________________

_________________

______________

____________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Liegt bei einem Kind unter 14 Jahren eine Behinderung vor? nein

ja

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(falls ja, bitte Kopie Feststellungsbescheid oder Schwerbehindertenausweis beifügen)

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

A u s z a h l u n g s v a r i a n t e

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ganzer Monatsbetrag

 

 

ganzer Monatsbetrag

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

halber Monatsbetrag bei verlängerter

 

halber Monatsbetrag bei verlängerter

 

 

I

nanspruchnahme

 

 

 

 

Auszahlungszeit

 

 

Auszahlungszeit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

vom _________ LM bis _________ LM

 

vom _________ LM bis _________ LM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

B a n k v e r b i n d u n g

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Das Elterngeld soll auf folgendes Konto überwiesen werden, über das ich verfügungsberechtigt bin:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

genaue Bezeichnung

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

des Geldinstituts

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIC / SWIFT – Code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IBAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kontoinhaber

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(nur, wenn nicht iden-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tisch mit Antragsteller)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hinweis: IBAN und BIC /Swift-Code sollten auf Ihrer Bankkarte oder Ihrem Kontoauszug vermerkt sein. Sollte dies nicht der der Fall sein, erfragen Sie IBAN und BIC / SWIFT-Code bitte direkt bei der Bank.

A b s c h l i e ß e n d e E r k l ä r u n g

Ich werde bei Änderung der Verhältnisse die Elterngeldstelle unverzüglich unterrichten, insbesondere wenn

- im Kalenderjahr vor der Geburt des Kindes sich für ein Elternteil ein zu versteuerndes Einkommen in Höhe von 250.000,- Euro oder für beide Elternteile in Höhe von 500.000,- Euro ergibt

-eine – auch nur geringfügige – Erwerbstätigkeit aufgenommen wird,

-sich das Einkommen aus der Erwerbstätigkeit während des Elterngeldbezugs ändert,

-Einkommensersatzleistungen (z.B. Arbeitslosengeld I, Krankengeld, Insolvenzgeld) oder Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder vergleichbare private Leistungen beantragt/bezogen werden,

-der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt gewechselt wird,

-die Aufenthaltsgenehmigung geändert oder entzogen wurde bzw. der Aufenthaltstitel erlischt oder erloschen ist,

-die Zustimmung des sorgeberechtigten Elternteils entzogen wird,

-das Kind, für das Elterngeld bezogen wird, oder ein Geschwisterkind nicht mehr von mir betreut und erzogen wird oder nicht mehr im gemeinsamen Haushalt lebt,

-eine Änderung der leistungsrelevanten familiären Verhältnisse eintritt (z.B. Geburt eines weiteren Kindes),

-Mutterschaftsgeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld oder Dienstbezüge, Anwärterbezüge und Zuschüsse nach beamten- oder soldatenrechtlichen Vorschriften für die Zeit der Beschäftigungsverbote vor der Geburt eines weiteren Kindes zustehen,

-sich die Voraussetzungen für den Geschwisterbonus ändern,

-die Anerkennung der Vertriebeneneigenschaft abgelehnt wird,

-in Adoptionspflegefällen die Annahme als Kind abgelehnt wird,

-sich die Höhe der Steuervorauszahlung ändert,

-eine sonstige Anspruchsvoraussetzung entfällt,

-der Partner im Ausland eine Erwerbstätigkeit aufnimmt.

Ich bin damit einverstanden, dass die Elterngeldstelle von meinem Arbeitgeber

 

weitere Auskünfte einholt, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind.

ja nein

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und für das Kind/die Kinder, für das/die mit diesem Antrag Elterngeld begehrt wird, kein weiterer Antrag auf Zahlung von Elterngeld bei einer anderen Behörde für den glei- chen Zeitraum gestellt wurde/wird.

H i n w e i s e

-Die von Ihnen erbetenen Angaben sind für die Entscheidung über Ihren Antrag erforderlich. Die Daten werden gemäß § 67a Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) und den Vorschriften des Elterngeldgesetzes erhoben.

-Wer Sozialleistungen beantragt, muss nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle für die Sachaufklärung erfor-

derlichen Tatsachen angeben und die verlangten Nachweise vorlegen, andernfalls kann der Leistungsträger die Leistung nach § 66 SGB I ganz oder teilweise versagen.

-Das Elterngeld ist in Höhe des jeweiligen Mindestbetrages nicht pfändbar. Es ist steuerfrei, unterliegt aber dem Progressi- onsvorbehalt des § 32b EStG. Nach Ablauf des jeweiligen Kalenderjahres wird Ihnen dazu unaufgefordert eine entspre- chende Bescheinigung zur Vorlage beim Finanzamt zugesandt.

-Durch die bargeldlose Zahlung erhalten die Banken Kenntnis von der Tatsache, dass Sie Elterngeld erhalten. Dies dient auch dem besonderen Pfändungsschutz des Elterngeldes.

Die Richtigkeit und Vollständigkeit der in diesem Antrag und der in den anliegenden Erklärungen zu diesem Antrag gemachten Angaben wird hiermit versichert.

Ist Elterngeld wegen unrichtiger, unvollständiger, unterlassener oder verspäteter Angaben bzw. Mitteilungen zu Unrecht gewährt worden, wird der zu Unrecht erlangte Betrag zurückgefordert. Wahrheitswidrige Angaben bzw. das Verschwei- gen von entscheidungserheblichen Tatsachen werden strafrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld geahndet.

Für eine beschleunigte Antragsbearbeitung ist es wegen evtl. Rückfragen besonders hilfreich, wenn Sie uns Ihre Tele- fonnummer und E-Mail-Adresse mitteilen (Siehe Punkt 2).

Mit Ihrer Unterschrift nehmen Sie gleichzeitig von der Antragstellung durch den jeweils anderen Elternteil Kenntnis.

___________________________________________________

Ort, Datum

__________________________________________________________________________________________________________________

Unterschrift des Elternteils 1

Unterschrift des Elternteils 2

Unterschrift gesetzl. Vertreter oder Pfleger

A n l a g e n

Bemerkungen der Elterngeldstelle

Mit den Änderungen / Ergänzungen zu den Ziffern

einverstanden.

_________________________________________________

Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin