Form Bc 502 – Fill Out and Use This PDF

you, t he only ot her m et hod of paym ent is direct

deposit int o

a personal checking/ savings account . Your financial inst it ut ion

m ust be a m em ber of t he Aut om at ed Clearing House net work.

Funds will norm ally be available in your account wit hin t wo (2)

full business days from t he day you claim benefit s by t elephone or

via t he

Internet. Pa ym ent s a re not

t ra nsm it t ed on

St a t e, Federal, or Bank ing holidays, or on

w eekends.

You

should

st ill verify t he deposit w it h

your fina ncia l

inst it ut ion prior to w riting checks or attem pting to access and use the benefit paym ents.

You can apply for direct deposit t o a personal

checking/ savings account at

m yunem ploym ent .nj .gov or by

com plet ing and

em ailing t his form to che ckm a ste r@dol.nj .gov .

I f you enrolle d in dire ct de posit online , you do not nee d to com plete

t his form .

Nam e: _______________________________________________

Social Securit y No.: ______________________________

Address: ______________________________________________

Telephone No.: _______________________________

______________________________________________

E- m ail Address: ________________________________

REASON FOR REQUEST ( check all t hat apply)

□ Begin Direct Deposit

□ St op Direct Deposit

□ Change Financial I nst it ut ion

□ Change Account Num ber

ACCOUN T I NFORM ATI ON (at t ach proof of account ownership)

Type of Account : □ Checking

□ Saving □ Brokerage/ I nvest m ent or ot her ( verify t hat t hey accept elect ronic t ransfers)

AUTHORI ZATI ON :

I aut horize t he NJLWD, Division of Unem ploym ent I nsurance t o

deposit m y benefit paym ent s t o t he

account specified. I

underst and t hat it is m y responsibilit y t o verify all benefit paym ent deposit s.

 Signat ure of Cla im a nt : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Da te : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

PC ________

DOC ___________________ DATE ENTERED_______________________ AGENT_______________________

fondos est án disponible en

su cuent a dent ro de dos (2)

días de com ercio, del día en el cual reclam o sus beneficios sea por

t eléfono u

por el

I nt ernet .

Fondos no son t ra nsfe ridos e n día s de fiest a Fe dera les, Est at a les o durante fine s de

sem anas.

Uste d

de be de

ve rifica r e l de pósit o con

su inst it ución financie ra a nt es de e scribir che que s o inte nt a r

Aviso: Favor de est ar consient e que si su reclam ación no t iene act ividad en 28 días o m ás, el m ét odo de pago aut om át icam ent e

se cam bia a

la Tarj et a de Débit o del Banco de Am érica. Su t arj et a de débit o del Banco de Am érica es válida por cuat ro ( 4)

años. Ust ed puede usar la t arj et a de débit o del Banco de Am érica, si solicit o beneficios dent ro de cuat ro ( 4) años de la fecha en

la cual la recibió.

Pa ra inscribirse a l se r vicio de de pósit o dir e ct o, ust e d t ie ne que pr ove e r pr ue ba de se r due ño u due ño conj unt o de

la cuent a .

Prueba s a cept a bles pueden consist ir de: 1) Un cheque anulado con su nom bre y dirección im prim ida en el

cheque: 2)

Una copia de su fract ura de cuent a

bancaria que cont enga su nom bre y dirección, nom bre y dirección de la

inst it ución,

al igual que el núm ero de cuent a;

o 3)

Un form ulario com plet ado por su inst it ución financiera para depósit o direct o.

Cheques de cuent as nuevas sin su nom bre o

dirección im prim idas no son acept ados.

No incluya la sección de la fract ura que

cont enga los balances de su cuent a financieras personales. Recuérdese de incluir el

núm ero de nueve dígit os asignado a su

inst it ución

financiera de rut a y t ransm isión.

I N FORMACI ON RECLAMEN TE ( Favor de escribir claram ente)

Nom bre: _______________________________________________

Núm . Seguro Social: ________________________________

Dirección: ______________________________________________

Núm De Teléfono: _________________________________

______________________________________________

Dirección de e- correo: ______________________________

MOTI VO DE SOLI CI TUD ( m arque t odos los que correspondan)

□ Com ienza el Depósit o Direct o

□ Dej ar el depósit o direct o

□ Cam biar I nst it ución Financiera □ Cam biar núm ero de cuent a

I N FORMACI ON DE CUENTA DE CHEQUE ( Agache prueba que es dueño de la cuent a)

Tipo de cuent a:

฀ Cheque

฀ Ahorro ฀Casa de I nversiones U ot ro tipo ( verifique que acept an t ransm isiones elect rónicas)

Num ero De Ruta Del Banco

Num ero De Cuenta

I nstitución Financiera; Nom bre y Dirección:

AUTORI ZACI ON :

Yo aut orizo al

NJLWD, División de Seguro por Desem pleo que deposite m is pagos a la cuent a especificada. Yo

ent iendo que es m i responsabilidad de verificar t odos los pagos deposit ados.

 Firm a del Reclam ent e: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

MOTIVO QUE EL DEPÓSITO DIRECTO NO PUEDE SER PROCESADO - Su solicitud no pudo

ser procesada debido a que falta información.

Vuelva a enviar

este

formulario

con

la información que falta marcada

a continuación y envíe un

correo electrónico a checkmaster@dol.nj.gov

.