Form Pembukaan Rekening Bank Bni – Fill Out and Use

Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan

Please fill in with with block letters and mark √ in the box

Kode Nasabah

Client Code

Nama Depan

First Name : …………………………………………………………….................

Nama Belakang

Last Name : …………………………………………………………….................

(Isi Nama sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID)

Nama Alias (jika ada)

Alias Name (if any) : …………………………………………………………..................

Nama Gadis Ibu Kandung

Mother’s Maiden Name : …………………………………………...............………

Tempat Diterbitkan

No:

Tempat Diterbitkan

Place of Issuance : ………………………………………………………..…………......

Alamat (sesuai tanda pengenal)

Address as stated in ID Card : (fotokopi terlampir / copy attached)

Alamat Tempat Tinggal Terkini

Present Residence Address : …………………….............……………………..

……………………………………………………………………......................……………..

Lainnya

Others …............…............…............…............…............…..........

Tandatangan / Signature

2011

1/3

Nama TempatBekerja

Name of Working Place : …………………………………………………............

Alamat Tempat Bekerja

Address of Working Place : …………………………………………................

…………………………………………………………………………………......................

Jumlah Penghasilan Per Bulan / Monthly Income

Bidang Usaha

Line of Business : ………………..……………..............……………………………..

Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income

Rp. 50.000.000 0 < Rp. 100.000.000

≥Rp. 100.000.000

Bulanan / Monthly

< Rp. 50.000.000

Rp. 50.000.000 0 < Rp 100.000.000

Jumlah Kekayaan Bersih / Net Worth

< Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 0 < Rp 1.000.000.000

Rp. 100.000.000 0 < Rp. 250.000.000 Rp. 250.000.000 0 < Rp. 500.000.000

Rp. 1.000.000.000 0 < Rp. 2.500.000.000 Rp. 2.500.000.000 0 < Rp. 5.000.000.000

Rp. 500.000.000 0 < Rp. 1.000.000.000 ≥ Rp. 1.000.000.000

Rp. 5.000.000.000 0 < Rp. 10.000.000.000 ≥ Rp. 10.000.000.000

Nama Suami atau Istri

Spouse Name : …………………………………………………………..............

Alamat Tempat Tinggal

Residence Address : ……………………………………………………..............

…………………………………………………………………………………......................

Sub0District : ……………………………………………………………........................

Place of Issuance : ……………………………………………………….................

DATA PEKERJAAN SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE OCCUPATION

Nama Perusahaan Tempat Bekerja / Company Working Place

…………………………………………………...................…………............................

Bidang Usaha

Line of Business : ………………..…………………………………………....................

Alamat Perusahaan / Company / Institution Address

…………………………………………………………………………………..........................

............…………………………..………...............…………..……….........................

Propinsi / ProvinceNegara / Country

…………..………...............………………... ...........………………………….............

Jabatan Pekerjaan / Job Position

…………..………...............…………………………………………………………..............

Tanggal Diterbitkan

No. Telp

Phone Number :

No. HP

Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income

< Rp. 50.000.000

Rp. 50.000.000 0 < Rp. 100.000.000

Rp. 100.000.000 0 < Rp. 250.000.000

Rp. 250.000.000 0 < Rp. 500.000.000

Rp. 500.000.000 0 < Rp. 1.000.000.000

≥ Rp. 1.000.000.000

Email : ………………………………………………………………............

Tandatangan / Signature

2011

2/3

No. Telpon Seluler

Cell Phone Number :

No. Fax

Fax Number :

2011

3/3

Ketentuan dan prosedur pelaksanaan mengenai Rekening Investor selanjutnya, diatur dalam Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening Investor yang menjadi lampiran dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor dan mengikat Pemohon.

Dengan ditandatanganinya Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini, maka Pemohon menyatakan dan memberi kuasa sebagai berikut :

1.Pemohon dengan ini menyatakan bahwa :

a.Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor adalah benar, lengkap, dan sah, dan Bank diberi hak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan, dan keabsahan dari setiap data dan informasi dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini.

b.Pemohon telah diberikan informasi yang cukup dan memadai perihal karakteristik produk Rekening Investor yang akan dimanfaatkan oleh Pemohon, dan Pemohon mengerti serta memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Rekening Investor, termasuk manfaat, risiko, dan biaya0biaya (bila ada) yang melekat pada produk Rekening Investor.

c.Pemohon telah menerima, membaca, mengerti dan menyetujui isi Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening Investor sebagaimana terlampir dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor, dengan ini Pemohon menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan0ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas Rekening Investor yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang akan diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank.

2.Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada pihak0pihak di bawah ini untuk melakukan tindakan0tindakan sebagai berikut :

a.Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran dan atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank :

1)Pemohon tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer);

2)Data yang Pemohon berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya;

3)Pemohon menyalahgunakan rekening.

b.Memberikan kuasa kepada PT. BNI Securities (BNIS) untuk melakukan tindakan0tindakan sebagai berikut :

1)Memperoleh informasi tentang saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Pemohon pada BNIS melalui sarana perbankan yang disediakan Bank.

2)Melakukan segala tindakan0tindakan berkenaan dengan pengoperasian Rekening Investor, termasuk memberikan instruksi pemindahbukuan atau pendebitan seluruh dana atau sejumlah dana tertentu yang terdapat dalam Rekening Investor, untuk penyelesaian pembayaran dalam rangka penyelesaian transaksi efek Pemohon.

Contract conditions and implementation procedures regarding Investor Account will be arranged in the Investor Account Opening Terms and Conditions that will be the attachment of the Investor Account Opening Application Form and it will bind the Applicant.

By signing this Investor Account Opening Application Form, then the applicant states and authorizes the following:

1.The applicant hereby declares that:

a.All data and information set forth in the Investor Account Opening Application Form is true, complete, and valid, and the Bank was granted the right to inspect and verify the correctness, completeness, and validity of any data and information in this Investor Account Opening Application Form.

b.Applicant has been provided sufficient and adequate information concerning product characteristics of the Investor Account that will be utilized by the Applicant, and the applicant understands the consequences of Investor Account product utilization, including benefits, risks, and costs (if any) attached to the Investor Account product.

c.Applicant has received, read, understood and agreed to the contents of the General Terms and Conditions as attached in this Investor Account Opening Application Form, therefore the Applicant states to subject to and bound by such provisions, and other provisions related to Investor Account products / facilities applicable within the Bank and all forms of amendment which will be notified by means determined by Bank.

2.Applicant hereby authorizes the parties below to perform the following actions:

a.Authorize the Bank to suspend and or closing accounts, if in the opinion of the Bank:

1)The applicant does not comply with the Know Your Customer provision;

2)The data given to the Bank by the applicant is incorrect or doubtful;

3)The applicant misuses the account.

b.Authorize PT. BNI Securities (BNIS) to perform following actions:

1)Obtain information about account balances and transfer contained in the Investor Account in connection with the Applicant’s securities settlement activity in BNIS through banking facilities provided by the Bank.

2)Perform all actions with respect to the operation of the Investor Account, including sending debit or transfer instruction of the entire fund or a specific funds contained in the Investor Account, for the purpose of payment settlement in order to settle the Applicant’s securities transaction.

c.Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan akses kepada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) melalui sarana elektronik perihal informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor, sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Investor melalui KSEI.

d.Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan menutup rekening apabila Rekening Investor tidak aktif dan bersaldo nihil selama enam bulan berturut0turut serta berdasarkan data yang ada di PT. BNI Securities (BNIS) bahwa Pemohon/Nasabah tidak melakukan transaksi efek di BNIS.

c.Authorize the Bank to provide access to the Indonesian Central Securities Depository (KSEI) through electronic means, regarding information on account balances and mutation found in the Account Investor, in connection with Investor’s securities transaction settlement activities through KSEI.

d.Authorize the Bank to close the account if the Investor Account is not active and nil balance for six consecutive months, and also based on existing data in PT. BNI Securities (BNIS) that the Applicant / Customer does not conduct transactions in securities BNIS.

2011

(Lembaran Untuk BNI)

Tandatangan / Signature

3.Pemberian akses dan informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sebagaimana dimaksud angka 2 huruf b, c dan d di atas bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank sebagaimana diatur dalam Undang0Undang Nomor 7 tahun 1992 tentang Perbankan sebagaimana telah diubah dengan Undang0Undang Nomor 10 tahun 1998, berikut segenap peraturan pelaksanaannya dan perubahan0perubahannya.

4.Pemohon menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemohon sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan0tindakan sebagaimana dimaksud dalam pernyataan dan kuasa Pemohon ini.

3.Providing access and information regarding account balances and transfer found in the Investor Account referred to item 2 letter b and c above, is not a violation to the Bank Secrecy Provisions as stipulated by Act No. 7 Tahun 1992 regarding Banking, which was amended by Act No. 10 of 1998, following all implementing regulations.

4.Applicant guarantees as well as relieves the Bank from any liability, claims, lawsuits and claims of any kind and from any party, including the Applicant him/herself, and from all losses and risks that may arise later in connection with the implementation of measures referred to this Applicant’s statement and authorization.

NPP :

NPP :

Telp / HP :

Email :

Jabatan :

Unit :

Persetujuan Supervisor BNI Securities

Persetujuan Supervisor BNI **)

TTD

________________________

Nama :

Jabatan :Tgl:……………………………..

TTD

______________________

Nama :

Jabatan :Tgl:……………………………..

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No

Jika Ya, sebutkan nama

If Yes, please mention the name(s)

Bagian/ Department

Ya / Yes

Tidak / No

Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan

If Yes, please mention the name and position

Nama Perusahaan/ Company Name

Ya / Yes

Tidak / No

Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan

If Yes, please mention name and position

Nama Perusahaan / Company Name

Jika Ya, sebutkan alasan pembukaan rekening baru

If Yes, please mention reason of opening the new account

No Rekening / Account Number

Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa :

1.Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (0 rekening) saya/kami terhadap PT BNI Securities, maka saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana;

2.Semua penyetoran dana hanya ditujukan kepada rekening Bank atas nama dan yang telah ditunjuk oleh PT BNI Securities;

3.Semua penyetoran Efek hanya ditujukan kepada rekening Efek atas nama PT BNI Securities di Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP);

4.Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Securities untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut;

5.Saya/kami mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat0syarat perjanjian lainnya. Namun demikian PT BNI Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.

6.Semua sumber dana yang saya gunakan dalam transaksi pembelian efek bukan didapatkan atau berasal dari pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum;

7.Tidak akan menggunakan rekening efek yang akan dibuka sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindakan pidana pencucian uang.

2011

(Lembaran Untuk BNI-Securities)

I / We hereby declare that :

1.All information stated in this form are true and valid; if subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party on transaction and/or my/our account(s) to PT BNI Securities, then I/we are fully liable on such claims of the third party, either in the nature of civil or criminal case;

2.All payments of fund may only be deposited to a bank account designated by and registered on behalf of PT BNI Securities;

3.All Securities deposit may only be addressed to the Securities account of PT BNI Securities in the Depository and Settlement Institution (LPP);

4.I/We granted full authority to PT BNI Securities to verify the correctness and validity of such all information;

5.I/We understood that the approval on opening account may be considered to be granted based on the information contained in this

form and the conditions of other agreement. However, PT BNI Securities is entitled to reject this application without any obligation to provide the reason.

6.All sources of fund used in the securities purchasing transactions are not obtained/originated from money laundering practices or any unlawful actions

7.I shall not use the securities account to be opened as the means of doing any unlawful actions, including but not limited to the criminal action considered as money laundering.

Tandatangan / Signature