Form Pw 764 PDF Details

Form PW 764 is a document that can be used to authorize the release of an individual's tax information. The form must be completed and signed by the individual who is authorizing the disclosure of their tax information. This form can be used to request tax information from the IRS, or to provide authorization for another party to receive the individual's tax information. It is important to note that Form PW 764 cannot be used to request copies of past tax returns. If you need copies of your past tax returns, you will need to submit a Request for Copy of Tax Return (Form 4506).

QuestionAnswer
Form NameForm Pw 764
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namespw 764, pw764, HIB, MARIT

Form Preview Example

SEE ATTACHED

AUTHORIZATION / INSTRUCTION SHEET

SEE OTHER SIDE

RECORD NUMBER

CAT/PGM

NAME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DATE

PREPARED BYWORKER

 

WORKER ID

CASELOAD #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ROUTE TO:

 

 

 

CASELOAD #

 

 

 

 

 

 

 

ASSIGN TO:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APPREG

 

CAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASEINIT

 

CAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOTES:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH NON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCCOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SNAPNON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCFSCK)

 

(CCFOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAT/GG

 

AMOUNT

REASON

 

 

 

 

LINE #

 

DESCRIPTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECOUP

 

 

 

 

 

 

 

 

FROM

 

 

 

 

 

 

 

 

THRU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CENTRAL

 

 

 

 

CAO

 

 

 

PICK-UP

 

TIME:

 

MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHECK #

 

 

 

 

BENEFIT #

 

 

 

 

 

EXPEDITED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ENDORSEMENT:

 

 

SINGLE

 

 

 

 

 

DUAL

 

 

DATE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDRESS

 

CLIENT

 

 

 

VENDOR

 

 

 

 

 

OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY, STATE, ZIP

 

 

EBT CARD ISSUANCE

 

 

CENTRAL

 

 

CAO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIMARY

SECONDARY

 

RE-PIN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AUTHORIZED REPRESENTATIVE - AR FORM ATTACHED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISSUANCE CODE

 

 

 

FEE OVERRIDE

YES

NO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIPIENT #:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN:

 

 

 

HISTORY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH NON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCCOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SNAPNON-RECURRING

 

 

 

 

 

 

(CCFSCK)

 

(CCFOTI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAT/GG

 

AMOUNT

REASON

 

 

 

 

LINE #

DESCRIPTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECOUP

 

 

 

 

 

 

 

FROM

 

 

 

 

 

 

 

THRU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CENTRAL

 

 

 

CAO

 

 

 

PICK-UP

TIME:

 

MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHECK #

 

 

 

BENEFIT #

 

 

 

 

EXPEDITED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ENDORSEMENT:

 

 

SINGLE

 

 

 

 

 

DUAL

 

DATE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAYEE 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDRESS

 

CLIENT

 

 

 

 

VENDOR

 

 

 

OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY, STATE, ZIP

AUTHORIZED SIGNATURES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASEWORKER’S SIGNATURE

WORKER ID

 

DATE

 

SUPERVISOR’S SIGNATURE

 

 

DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLERK’S SIGNATURE

 

 

 

DATE

 

ISSUING OFFICER’S SIGNATURE

 

 

DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FOR CONTROLLED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DOCUMENT PICKUP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECIPIENT’S SIGNATURE

 

 

DATE

ID PROVIDED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

PW 764 10/09

BENEFIT HOLD (CCHOLD)

 

 

RECIPIENT #

 

BENEFIT ISSUANCE #

BENEFIT AMOUNT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACCESS CARD (CCIPAC)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ISSUA.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH RECURRING BENEFIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAT/GG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VENDOR #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RENT AMOUNT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ARREARS AMOUNT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MEDICARE BUY-IN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN #

 

 

 

EFF. DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLAIM #

 

 

 

 

OPEN (061)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DELETE

DELETE (81-SSI)

 

DELETE (53-DEATH)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PENNSYLVANIATEMPORARYACCESS CARD

 

EXPEDITED ISSUANCE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MAIL

 

PICKUP

 

 

EXPIRATION DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

RECIPIENT #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN:

 

 

 

 

 

CARD ISSUE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

RECIPIENT #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SSN:

 

 

 

 

 

CARD ISSUE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FACILITY/ WAIVER PLACEMENT CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CCIFAC

 

 

CCMWAI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FACILITY/WAIVER CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CO/DIST. WHERE PLACED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BEGIN DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCHARGE DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCHARGE CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CCCASE

LINE #:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE NAME:

 

 

 

 

 

 

VER:

 

 

 

SSN:

 

 

 

 

 

LP:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE NAME - LINE #2:

 

 

 

 

 

 

CODE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASE ADDRESS:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VER:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STATE:

 

 

 

ZIP:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SCHOOLDISTRICT:

 

 

 

 

CIVILSUBDIV.:

 

 

 

 

TELEPHONE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CCINDL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

NAME, LAST, FIRST, M.I. APPL

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

VER

SEX

RACE

 

CIT

VER

VET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIALSECURITYNO.

SSNCODE

MARIT.ST.

VER

MARESRCES

HIB NUMBER

 

VOTER

 

 

DATE

 

 

SRC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REG

 

 

OF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

DEATH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

NAME, LAST, FIRST, M.I. APPL

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

VER

SEX

RACE

 

CIT

VER

VET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIALSECURITYNO.

SSNCODEMARIT. ST.

VER

MARESRCES

HIB NUMBER

 

VOTER

 

 

DATE

 

 

SRC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REG

 

 

OF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

DEATH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LINE #

NAME, LAST, FIRST, M.I. APPL

 

 

 

 

 

 

DATE OF BIRTH

VER

SEX

RACE

 

CIT

VER

VET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SOCIALSECURITYNO.

SSNCODEMARIT. ST.

VER

MARESRCES

HIB NUMBER

 

VOTER

 

 

DATE

 

 

SRC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REG

 

 

OF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE

 

 

DEATH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NOTES:

2

PW 764 10/09

Form Pw 764 isn’t the one you’re looking for?

Related Documents