How to Fill Out Forma MA-34

Forma MA-34 at a glance

What it is: MA-34 Revisada: octubre/2023 is the CERTIFICACIÓN DE GASTOS DE MEDICAMENTOS PARA USO CONTINUO of the DEPARTAMENTO DE SALUD PROGRAMA MEDICAID.

Who signs: The solicitante, beneficiario or representante signs at "FIRMA DEL SOLICITANTE/BENEFICIARIO/O REPRESENTANTE:". The médico and the farmaceútico each sign at FIRMA.

A filled-in Forma MA-34 example: a physician and a pharmacist certify two medicines

Forma MA-34 example filled out, example: a physician and a pharmacist certify two medicines — Dr. Ana Rivera Sample certifies two medicines for a patient on MA-34. The pharmacist dispenses both, the first generic and the second brand, and the pharmacist writes the costo mensual of each medicamento despachado, and both sign on 03/14/2026. The picture shows the filled form; every value in it is made up. The beneficiary signs too. Only two medicines are prescribed, so lines 3 to 20 of the CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO and the CERTIFICACIÓN DEL FARMACEÚTICO stay empty. The boxes under PARA USO DE LA OFICINA stay empty because they are for the office. The unlabeled wide box under the physician's license number is left blank because the form prints no label for it.

How to fill out Forma MA-34, box by box

CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO

Next to "Certifico que:", write the paciente who "es mi paciente y le prescribo los siguientes medicamentos para uso continuo: (favor de no incluir los medicamentos para uso temporero)".

Write the medicamentos on lines 1 to 20.

CERTIFICACIÓN DEL FARMACEÚTICO

Under "Certifico que la farmacia despacha al paciente los siguientes medicamentos (indicar si es genérico o marca) y que el costo mensual de cada unode los medicamentos despachados es:", write on lines 1 to 20 each of the medicamentos despachados and its costo mensual.

On each of lines 1 to 20, "indicar si es genérico o marca" by marking "Genérico" or "Marca".

NOMBRE, FIRMA, NÚM. DE LICENCIA, FECHA

Write the NOMBRE DEL MÉDICO EN LETRA DE MOLDE and the NOMBRE DEL FARMACEÚTICO EN LETRA DE MOLDE; then enter FIRMA, NÚM. DE LICENCIA and FECHA.

Enter the NOMBRE DE LA FARMACIA.

Common questions about Forma MA-34

¿Qué es la MA 34?

MA-34 Revisada: octubre/2023 is the CERTIFICACIÓN DE GASTOS DE MEDICAMENTOS PARA USO CONTINUO of the DEPARTAMENTO DE SALUD PROGRAMA MEDICAID. The form has the CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO and the CERTIFICACIÓN DEL FARMACEÚTICO.

Is there a penalty?

Any person who "incurra en un acto fraudulento con fines de obtener los beneficios que otorga el Programa Medicaid de Puerto Rico" "podrá ser excluido como participante y podrá ser referido a la Unidad Anti Fraude del Programa Medicaid de Puerto Rico y/o al Departamento de Justicia Estatal y Federal".

Sources

[1] Forma MA-34 Revisada octubre/2023, Certificación de Gastos de Medicamentos para Uso Continuo, Departamento de Salud Programa Medicaid (the Official source link on this page).

MA-34 Medicaid PDF Details

The form has the CERTIFICACIÓN DEL MÉDICO and the CERTIFICACIÓN DEL FARMACEÚTICO.

Paciente: es mi paciente y le prescribo los siguientes medicamentos para uso continuo

Temporero: favor de no incluir los medicamentos para uso temporero

Farmacia: Certifico que la farmacia despacha al paciente los siguientes medicamentos (indicar si es genérico o marca)

Nombre: NOMBRE DEL MÉDICO EN LETRA DE MOLDE

Excluido: Toda persona que incurra en un acto fraudulento con fines de obtener los beneficios que otorga el Programa Medicaid de Puerto Rico podrá ser excluido

Question	Answer
Form Name	MA-34 Medicaid
Form Length	1 pages
Fillable?	Yes
Fillable fields	56
Avg. time to fill out	10 min
Edition	MA-34 Revisada: octubre/2023
Other names	MA-34, MA-34 Medicaid
Official source	Forma MA-34 Revisada octubre/2023, Certificación de Gastos de Medicamentos para Uso Continuo, Departamento de Salud Programa Medicaid

MA-34 Medicaid: CERTIFICACIÓN DE GASTOS DE MEDICAMENTOS PARA USO CONTINUO