Insure Alabamaorg Form PDF Details

The Insure Alabama.org form is a comprehensive document designed to facilitate access to health coverage for low-income families, pregnant women, children under 19, and women aged 19 to 55 for family planning and birth control services. The form requires applicants to provide detailed information about their household, including income, family size, and medical needs, which helps to determine eligibility for programs such as Medicaid for Low-Income Families, SOBRA Medicaid, and ALL Kids Insurance. Applicants are encouraged to apply online through the Insure Alabama website and have the option to request a Spanish version of the form. Necessary documentation includes social security numbers (if applicable), income verification, and existing health insurance details. The form also inquires about additional benefits such as "Family Assistance" from DHR, food stamps, and interest in the WIC program, aiming to streamline the process for applicants seeking comprehensive health coverage and additional support services. It is revised as of November 16, 2010, indicating an effort to keep the application process up to date with current policy standards and applicant needs.

QuestionAnswer
Form NameInsure Alabamaorg Form
Form Length8 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out2 min
Other namesinsurealabama org renewal form online, insure alabama org, fillable 2019 alabama form 40, insure alabama medicaid renewal

Form Preview Example

MEDICAID

FOR LOW INCOME FAMILIES

SOBRA

MEDICAID

ALL KIDS

INSURANCE

Su solicitud

para obtener cobertura de salud gratuita o de bajo costo

Estos programas cubren a las familias de bajos ingresos con niños, mujeres embarazadas, niños menor es de 19 años y mujeres de 19 a 55 años de edad (sólo para planificación familiar y control de la natalidad).

Sus ingresos y la información acerca de su familia determinarán el programa en que puede participar.

También puede solicitar en línea: www.insurealabama.org

Si necesita una solicitud en español, llame gratis a ALL Kids al teléfono

1-888-373-KIDS (5437) o a la oficina de Medicaid en Alabama al teléfono 1-800-362-1504.

FORM 291 (REVISED 11/16/2010)

Escriba claramente con letra de imprenta en tinta negra y complete toda la información en cada sección.página 1

¿Recibe Medicaid en otro estado? Sí o No o Si la respuesta es sí, debe cancelar su Medicaid en ese estado antes de poder inscribirse en Medicaid de Alabama

1. Solicitante: padre, madre o persona encargada del cuidado del/los niño(s) O una mujer embarazada (los niños deben ser incluidos en la lista de la página 2).

Nombre (s) completo (s)

Número del Seguro Social de los EUA (si lo tiene)

 

 

 

 

 

 

 

 

Dirección donde recibe su correo

Teléfono de su casa:

Teléfono donde podamos dejarle mensajes:

 

(

)

 

(

)

 

 

 

 

 

 

 

 

Dirección de domicilio (calle o dirección localizable por 911) Condado donde vive

Teléfono de su trabajo:

¿Podemos llamarlo al trabajo? Sí o No o

 

(

)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ciudad, Estado, Código postal (Zip Code)

Otro teléfono:

¿De quién es el teléfono?

 

(

)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estado civil: Casado (a) o Divorciado (a) o Separado (a) o

¿Qué idioma habla normalmente?

inglés o

español o otro_________

Soltero (a) o Viudo (a) o

¿Usted u otro miembro de la familia habla inglés?

o No o

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Mujer embarazada. (Proporcione la constancia de un doctor o clínica que confirme que usted está embarazada y la fecha probable del nacimiento).

Nombre

Fecha en que espera dar a luz

Número de bebés en este embarazo

3.Gastos médicos pagados o sin pagar. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido gastos médicos (como cuentas médicas, pruebas de laboratorio, etc.) en los últimos 3 meses? o No o

¿Nombre del paciente?

¿Cuándo recibió la atención médica?

¿Nombre del paciente?

¿Cuándo recibió la atención médica?

4.Seguros de salud: ¿Hay alguien viviendo en la casa que tiene seguro médico? (Blue Cross, All Kids, Medicaid, Alabama Child Caring Program, TriCare,

Champus, Medicare u otro.)

o No o

Si la respuesta es sí, necesitamos una copia de su tarjeta por ambos lados.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nombre de la persona en la póliza

Nombre del asegurado

 

 

Nombre de la compañía de seguro

Número de póliza

Número de grupo

Vigente a partir de la fecha

 

 

 

 

 

 

 

 

Nombre de la persona en la póliza

Nombre del asegurado

 

 

Nombre de la compañía de seguro

Número de póliza

Número de grupo

Vigente a partir de la fecha

 

 

 

 

 

 

 

¿Se le ha vencido algún seguro de salud en los últimos 3 meses?

o No o De ser así, ¿quién? _______________________ Por qué _________________________

¿Se le va a vencer algún seguro de salud en los próximos 2 meses?

 

o No o

De ser así, ¿quién? ____________________ Fecha de finalización: ________________

Por favor explique por qué finalizará este seguro. __________________________________________________________________________________________________

¿Hay alguien en la casa que esta empleado por el estado o por alguna escuela pública?

o No o

Si la respuesta es sí, ¿quién?: _________________________

FOR MEDICAID USE ONLY / PARA USO EXCLUSIVO DE MEDICAID

ALL Kids Date Rec’d ____________________

Medicaid Date Rec’d ______________

Plan First Date Rec’d _______________

Date Accepted __________________________

Date Accepted ___________________

Date Accepted ____________________

página 2

5.Las mujeres de 19 a 44 años pueden reunir las condiciones para obtener servicios de planificación familiar (control de la natalidad). ¿De- sea solicitar o renovar estos servicios? (NOTA: No puede participar en este programa si le han atado las trompas, si la han esterilizado o si recibe beneficios de Medicare). Sí o No o

6. ¿Recibe usted “Family Assistance” de DHR?

o No o

¿Recibe cupones de alimentos? Sí o

No o

Número de caso ________

7. ¿Le interesa a usted o a alguien en su casa recibir información para obtener alimentos gratuitos del programa WIC?

o No o

 

8. Información sobre las personas que viven en la casa.

 

 

 

 

 

 

 

 

En la línea A, escriba el nombre del padre o la madre, la persona a

 

 

 

 

 

 

Raza

 

 

 

 

 

 

 

. cargo o la mujer embarazada del número 1 en la página 1.

 

 

Relación con la

¿Es usted

 

Negra (B)

 

 

 

 

 

ciudadano de

 

En la línea B, escriba el nombre del o de la cónyuge de la persona en

 

 

Blanca (W)

 

persona inscrita

los E.U.A. ?

 

 

 

Asiática (A)

la línea A.

 

 

 

 

en la línea A

 

 

 

 

En las líneas C a O, escriba el nombre de todos los niños menores de

 

 

 

Sí o

No

 

Hispana (H)

 

Hijo/Hija

(C)

 

Indio (I)

19 años a los que cuida y que viven en su casa.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

americano/

 

 

 

Nieto(a)

(I)

 

 

 

NOTA: Escriba el nombre del niño tal como aparece en el acta/

 

 

 

 

nativo de

 

Esposo

(H)

 

 

 

 

 

 

 

Alaska

 

 

 

 

 

Esposa

(W)

Las personas

 

certificado de nacimiento.

 

 

 

 

Nativo de (NP)

 

 

 

Padres

(P)

que no sean ciu-

 

 

 

 

 

Hawaii / islas

 

 

 

 

Número del Seguro Social

Hermano(a)

(S)

dadanas podrían

 

NOTA: Si el padre o la madre con custodia legal del (los) niño(s) en

 

del Pacífico

Sobrino(a)

(N)

 

(Se requiere para quienes

recibir ciertos

Fecha de

Otra (O)

esta lista vive en la casa, inclúyalo(a) en esta sección.

 

 

Primo(a)

(E)

servicios

 

 

buscan asistencia )

Desconocida (U)

 

 

 

 

Otro

(O)

 

 

nacimiento Edad Sexo

** Primer Nombre

Segundo Nombre o

Apellido(s)

 

 

 

 

 

 

 

Apellido de Soltera

 

 

 

 

 

 

 

A

Usted mismo(a)

B

C

D

E

F

G

H

Cónyuge

**Si su nombre es Fulana de Tal Vista Hermosa; escriba su nombre de la siguiente manera: Primer Nombre: Fulana; Segundo nombre o apellido de soltera: de Tal; Apellido(s): Vista-Hermosa.

Si hay mas miembros en su familia y necesita mas espacio, puede usar otro papel y escribir la información tal como se la pedimos en esta página. (Nombre, Seguro Social, Fecha de Nacimiento Etc.)

 

 

página 3

9. Padrastros. ¿Hay algún padrastro o madrastra viviendo en la casa? Sí o No o

 

 

 

 

Si la respuesta es sí, _________________________________

es el padrastro/ la madrastra de _____________________________________________

 

Nombre del padrastro/madrastra

Nombre del (los) niño(s)

 

_________________________________

es el padrastro/ la madrastra de _______________________________________________

 

Nombre del padrastro/madrastra

Nombre del (los) niño(s)

 

 

 

10.Si las personas que viven en su casa no tienen ninguna fuente de ingresos, marque aquí _____.

11.Sus ingresos por trabajo y el de sus familiares que viven en la casa: Para cumplir con los requisitos de Medicaid, incluya un comprobante de su sueldo bruto (antes de las retenciones, tales como impuestos, jubilación, primas de Medicare, descuentos, etc.). Puede enviar las copias de los talonarios de cheques o una declaración por escrito firmada por su empleador del mes más reciente.

NOTA: Recuerde incluir el pago por horas extras.

Sólo se toman en consideración los ingresos del padre o la madre con custodia legal del niño para el cual se está solicitando.

 

 

 

 

Día de la se-

¿Con qué frecuencia

Salario

 

 

 

 

 

le pagan?

 

 

 

 

 

mana en que

bruto

 

 

Número

 

 

Semanalmente (weekly)

 

 

 

 

le pagan

(antes de las

 

 

 

 

Cada dos semanas

 

 

de horas

 

 

(lunes [M])

(every two weeks)

retenciones)

Nombre, dirección y número de

 

que

 

 

(martes [Tu])

Dos veces al mes

Incluya las

Nombre de la persona

trabaja

Pago

 

(miércoles [W])

(twice a month)

Propinas y

teléfono de la Compañía en la que

cada

por

 

(jueves [Th])

Otro [especifique]

las Horas

usted trabaja o de la persona para

que trabaja

semana

hora

 

(viernes [F])

(other [specify])

Extras

quien trabaja.

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________________________________________________________________________

_

 

 

 

 

 

 

 

¿Trabaja usted por cuenta propia?

o No o Si la respuesta es sí, debe incluir la copia más reciente de su Declaración de Impuestos y el anexo Schedule C.

¿Recibe ingresos por agricultura o ganadería?

o

No o Si la respuesta es sí, debe incluir la copia más reciente de su Declaración de Impuestos y el anexo Schedule F.

12.Servicio de guardería o asistencia. Si usted trabaja, ¿alguna persona de la casa paga por el cuidado prestado durante el día a un niño o un adulto discapacitado

que vive en casa? Sí o No o

Nombre de la persona que paga por dicha atención.

¿Cuánto paga?

¿Con qué frecuencia paga?

Nombre y edad de la(s) persona(s) que recibe(n) la atención

página 4

13.Otros ingresos: Para cumplir con los requisitos de Medicaid, incluya un comprobante de ingresos como una carta de adjudicación de beneficios, una copia de un cheque o una declaración por parte de la fuente de los ingresos.

Díganos si usted o algún miembro de la familia recibe otros ingresos de las fuentes enumeradas en la siguiente lista. Para pensiones de manutención, escriba el nombre del niño por quien se recibe el pago.

1.

Seguro Social de los EUA (incluya la

8.

Pensión privada

14.

Indemnización por desempleo

23.

Acuerdos judiciales

 

prima de Medicare)

9.

Beneficios de mineros

15.

Anualidad o ingresos del seguro

24.

Salario de talleres para readaptación

2.

Suplemento SSI (cheque dorado)

10.

Beneficios por enfermedad de Black

16.

Pago del gobierno por terrenos

 

de discapacitados (Sheltered Work-

3.

Asistencia pública (Welfare)

 

Lung

17.

Derechos de carbón, petróleo, grava y

 

shop Earnings)

4.

Jubilación de la empresa de ferrocar-

11.

Contribuciones en efectivo (de pari-

 

arrendamiento de madera

25.

Pagos únicos como beneficiario de un

 

riles

 

entes, otros)

18.

Regalías

 

acuerdo

5.

Beneficios de veteranos, pensiones,

12.

Ingresos por arrendamientos (terrenos,

19.

Pensión de manutención

26.

Dividendos

 

indemnización o seguro

 

edificios u hospedaje)

20.

Intereses de sus ahorros

27.

Becas o préstamos escolares

6.

Anualidad Federal del Servicio Civil

13.

Préstamos personales (de parientes,

21.

Otro: Especifique:________________

 

 

7.

Jubilación o pensión estatal

 

otros)

22.

Otro: Especifique:________________

 

 

Nombre de la persona que recibe los pagos

Tipo de pago (vea arriba)

 

Ingresos brutos

 

 

¿Cada cuánto recibe los pagos?

 

 

 

 

 

 

(antes de las retenciones)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

For ALL Kids Use Only / Para uso exclusivo de ALL Kids

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Screen ck

All Kids ck

 

MCD ck

 

LF/NF ck

Fee pd ck

Date wk

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

For Medicaid Use Only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ID# _____________________ ID# ______________________

ID# ______________________

ID# _____________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Las políticas y procedimientos de participación de la Agencia Medicaid de Alabama y el Departamento de Salud Pública de Alabama están en conformidad con las leyes tituladas Civil Rights Act de 1964, Rehabilitation Act de 1973 (Sección 504), Federal Age Discrimination Act de 1975 y American with Disabilities Act de 1990.

página 5

Esta página de Medicaid es sólo para el programa Medicaid for Low Income Families (MLIF).

Si usted no desea solicitar MLIF para usted mismo, deje esta página en blanco.

El programa de Medicaid para las familias de bajos recursos (MLIF) es para familias de ingresos extremadamente bajos. MLIF permite que un adulto se incluya en Medicaid; sin embargo, este programa exige información sobre los padres ausentes. Si desea solicitar MLIF para usted mismo, debe darnos la información sobre el padre ausente en el formulario de abajo. Así, Medicaid puede transmitirle un pedido de sustento médico a la Child Sup- port Enforcement Unit, Department of Human Resources, DHR (unidad del Departamento de Recursos Humanos encargada de hacer cumplir el pago de pensiones de manutención).

Si está solicitando MLIF y hay un niño en su casa cuyo(s) padre(s) no viven en el hogar, debe completar la información de abajo sobre cada uno de los padres que no viva en el hogar, a menos que pueda darle a Medicaid una razón válida para no hacerlo. Una razón puede ser que el niño fue con- cebido por violación o incesto o que el cooperar o proporcionar la información podría perjudicar o hacerle daño a usted, a su familia o a sus hijos. Si no desea solicitar MLIF, no desea completar el formulario de información sobre el padre o madre ausente o no quiere cooperar con la Child Support Enforcement Unit,

Department of Human Resources, DHR, su(s) niño(s) podrían de todos modos reunir los requisitos para Medicaid.

¿Cooperará usted con la Child Support Unit para el cumplimiento del sustento médico? Sí o No o Si piensa que tiene una razón válida para no cooperar, marque aquí _____.

¿Desea el adulto o los adultos viviendo en el hogar solicitar MLIF? Sí o No o

Sólo para MLIF, complete los datos con toda la información que tenga sobre cada niño cuyo padre, madre o ambos padres no vivan en el hogar.

Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente ____________________________________

 

 

Nombre del padre o madre ausente

Número del Seguro Social

Fecha de nacimiento

 

Sexo

Raza

 

 

 

 

Masculino o Femeninoo

 

 

 

 

 

 

 

Dirección

¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o

Razón por la que no vive en el hogar

¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o

Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________

 

 

Nombre del padre o madre ausente

Número del Seguro Social

Fecha de nacimiento

 

Sexo

Raza

 

 

 

 

Masculino o Femeninoo

 

 

 

 

 

 

 

Dirección

¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o

Razón por la que no vive en el hogar

¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o

página 6

Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________

 

 

Nombre del padre o madre ausente

Número del Seguro Social

Fecha de nacimiento

 

Sexo

Raza

 

 

 

 

Masculino o Femeninoo

 

 

 

 

 

 

 

Dirección

Razón por la que no vive en el hogar

¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o

¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o

Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________

 

 

Nombre del padre o madre ausente

Número del Seguro Social

 

Fecha de nacimiento

 

Sexo

Raza

 

 

 

 

 

Masculino o Femeninoo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dirección

 

Razón por la que no vive en el hogar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o

¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o

Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________

 

 

Nombre del padre o madre ausente

Número del Seguro Social

Fecha de nacimiento

 

Sexo

Raza

 

 

 

 

Masculino o Femeninoo

 

 

 

 

 

 

 

Dirección

Razón por la que no vive en el hogar

¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o

¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o

Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________

 

 

Nombre del padre o madre ausente

Número del Seguro Social

Fecha de nacimiento

 

Sexo

Raza

 

 

 

 

Masculino o Femeninoo

 

 

 

 

 

 

 

Dirección

Razón por la que no vive en el hogar

¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o

¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o

Si necesita más espacio, incluya hojas adicionales.

Página 7

DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

*Mediante el presente autorizo y doy mi consentimiento para que el Alabama Medicaid Agency y el Departmento de Salud Pública de Alabama obtenga información de cualquier fuente con el propósito de determinar si cumplo con los requisitos para los beneficios de Medicaid. Autorizo este formulario de divulgación para que permanezca vigente durante el tiempo que yo use Medicaid y ALL Kids independientemente de la fecha en que sea firmado. Además autorizo que se usen copias de este documento en lugar del original. Doy mi consentimiento para la divulgación de información para los propósitos relacionados directamente con la administración del programa de Medicaid y ALL Kids. Estos propósitos incluyen, pero no se limitan a, establecer los requisitos de participación para beneficios, determinar el grado de asistencia médica recibida, la prestación de servicios y la investigación de infracciones del programa.

ACUERDO Y AFIRMACIÓN

*Esta solicitud es solamente para ALL Kids, Medicaid para mujeres embarazadas, Medicaid para mujeres de 19 a 44 años (solamente para servicios de planificación familiar/control natal), Medicaid para niños menores de 19 años, y Medicaid para Familias de Bajos Ingresos (MLIF, por sus siglas en inglés) con niños.

*Concedo permiso al Alabama Medicaid Agency, y al Alabama Department of Public Health para que usen mi número de seguro social y los números de seguro social de las personas a cuyo nombre estoy solicitando para obtener información acerca de los ingresos de cualquier persona en bancos, instituciones financieras, empleadores y otras agencias del condado, estatales y federales, y/o para averiguar si alguien reúne los requisitos para obtener asistencia o para averiguar si alguien está asegurado.

*Para cumplir con los requisitos para MLIF, debo cooperar en el establecimiento de la paternidad y obtención de asistencia médica, a menos que proporcione a Medicaid una buena razón para no cooperar.

*Si recibo aprobación para Medicaid, asigno todo el seguro y beneficios de asistencia médica a Medicaid. Si Medicaid paga mis gastos, entonces mi seguro y otros beneficios (como los pagos derivados de un proceso judicial) deben usarse para reembolsar a Medicaid. Acepto ayudar y cooperar con Medicaid en la identificación y cobro de este dinero, o puedo perder mis beneficios de Medicaid. Concedo permiso para que mi compañía de seguros, empleador y otros proporcionen la información que sea necesaria a Medicaid con el fin de administrar el programa de Medicaid.

*Mi cónyuge y yo debemos solicitar cualquier beneficio (como la compensación de desempleo) al que tengamos derecho recibir.

*Acepto permitir que las agencias mencionadas anteriormente conozcan, en la renovación anual, si hay algún cambio en mi hogar. Sin embargo, si recibo MLIF, debo informar acerca de cualquier cambio dentro de diez (10) días. (Los cambios que deben informarse son: si alguien llega o deja mi hogar, si cambio de domicilio, si obtengo u obtenemos o pierdo o perdemos el seguro, o si cambian los ingresos de alguien.)

*Si recibo aprobación, acepto cooperar si soy revisado por Control de Calidad Estatal y/o Federal.

*Entiendo que la información médica adquirida en la administración de los programas Medicaid/ALL Kids está sujeta a actividades de supervisión de salud, y que dicha información puede ser revelada con propósitos de supervisión de los programas al Estado de Alabama (o a quienes participen como sus socios comerciales) sin necesidad de un consentimiento individual de mi parte o de parte de mi familia, según lo permitan las disposiciones de privacidad de la HIPAA.

FIRME AQUÍ:

Afirmo bajo pena de perjurio que toda la información en esta solicitud es cierta a mi leal saber y entender, incluyendo la identidad de todas las personas menores de 16 años de edad mencionadas en la misma. También comprendo que de ser necesario, puede que se me pida que proporcione pruebas adicionales. En caso de que asentara deliberadamente cualquier declaración falsa o que omitiera información solicitada en esta solicitud, como los ingresos o los integrantes de mi familia, cometo un crimen sujeto a castigo conforme a la legislación federal y/o estatal.

Firma del solicitanteFechaFirma del cónyugeFecha

NOTA: Si usted está solicitando Servicios de Planificación Familiar para su cónyuge, quien es una mujer de 19 a 44 años, ella debe firmar en el espacio “Firma del cónyuge”.

Firma de la persona que ayuda a llenar este formulario

Relación con el solicitante

Fecha

Nombre del entrevistador que ayuda a llenar este formulario

Fecha

Certifico que he completado la entrevista inicial

Puede enviar esta solicitud a cualquiera de los programas que solicita. Envíe a:

ALL Kids Program

Alabama Medicaid Agency (SOBRA, MLIF)

P.O. Box 304839

P.O. Box 5624

Montgomery, AL 36130-4839

Montgomery, AL 36103-5624

1-888-373-KIDS (5437) Llamada sin costo

1-800-362-1504 Llamada sin costo

Se habla español

Se habla español