The Maryland Motor Vehicle Accident Report form is a comprehensive document designed to capture all relevant information following a vehicular accident within the state. It includes sections for capturing details about the accident, such as the report number, date and time of the accident, the type of report, and whether the accident was a hit and run or non-traffic related. It also delves into specifics such as investigating officer ID, agency and area, road conditions, and a detailed accident description including the movement of the traffic units involved and the nature of any property damage. Additionally, the form collects information about the drivers and vehicles involved, including names, addresses, vehicle make and model, and the extent of any damages or injuries incurred. Safety equipment usage, weather conditions, roadway characteristics, and a diagram of the accident scene are other critical elements captured by the form. The involvement of hazardous materials, commercial vehicle details, and any EMS (Emergency Medical Services) response are also meticulously documented, ensuring a thorough record that can be utilized for legal, insurance, and research purposes.
| Question | Answer |
|---|---|
| Form Name | Maryland Motor Vehicle Accident Report Form |
| Form Length | 1 pages |
| Fillable? | No |
| Fillable fields | 0 |
| Avg. time to fill out | 15 sec |
| Other names | maryland state police accident reports, EQU, CONTRIB, TY |
State of Maryland Motor Vehicle Accident Report
REPORT NO. |
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ACCIDENT TIME 4 |
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REPORT TYPE |
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RESEARCH |
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LOCAL CASE NUMBER |
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INVESTIGATING OFFICER ID |
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AGENCY AND AREA |
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SUPERVISING OFFICER ID |
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REVIEWER ID # |
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CODE - AND - NAME OF MUNICIPALITY |
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COUNTY |
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Albert Green |
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J |
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Brad Linquist |
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RTE NUM Accident Occurred On |
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ROAD NAME |
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IN LANE |
TRAF SIG |
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ON RAMP |
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Ramp Number (Direction) |
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IN INTERSECTION |
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NO |
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U S |
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N 2 |
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YES |
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YES |
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RD COND |
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INTERSECTING ROAD NAME or Log Mile Reference Manual description. |
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MILEPT |
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DIR |
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Dist. of Acc fr |
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RD DIV |
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ACCIDENT |
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Show & Label: Roads, Traffic Units, the Travel Direction |
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DESCRIBE ACCIDENT briefly: identify units by numbers. Also identify the following |
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DIAGRAM |
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consistent with the Log Mile Reference Manual, and Movement |
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a) the OBJECT DAMAGED & NATURE OF DAMAGE (Property other than vehicles) and |
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b) the NAME & ADDRESS OF OWNER when applicable. |
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Veh1 was going northbound when a deer entered the roadway. Veh1 slowed to avoid |
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the deer as it ran across the road. Veh2, speeding, was unable to brake in time and |
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C/M ZONE |
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UNIT # |
43 |
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NAME |
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(First, |
Middle, |
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Last) |
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44 |
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SEX |
45 |
UNIT # |
43 |
NAME |
(First, |
Middle, |
Last) |
|
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44 |
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SEX |
45 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
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1 |
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Brandy |
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E |
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Orr |
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0 |
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2 |
0 2 |
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Walter |
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Joseph |
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0 |
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1 |
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TYPE |
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46 |
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ADDRESS (No., |
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Street, City, State, Zip) |
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TEL |
Work |
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Res |
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47 |
|
INJ |
48 |
TYPE |
46 |
ADDRESS |
(No., Street, City, State, |
Zip) |
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|
TEL |
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Work |
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Res |
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47 |
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INJ |
48 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
OF |
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4602 Oldham St |
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6 4 1 6 1 9 2 0 6 5 |
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0 2 |
OF |
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4676 Everett St |
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5 4 0 4 5 8 4 6 7 6 |
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0 |
3 |
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UNIT |
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UNIT |
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EMS |
49 |
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EMS |
49 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DRIVER |
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Annapolis |
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MD |
24744 |
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DRIVER |
Annapolis |
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MD |
84381 |
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"PED" |
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0 |
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"PED" |
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A |
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MOVEMENT |
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CONDITN |
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SUBST |
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TEST |
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RESULT |
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FOR |
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TYPE |
LOCAT'N |
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OBEY |
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VISIBL |
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MOVEMENT |
CONDITN |
SUBST |
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TEST |
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RESULT |
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FOR |
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AGE |
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TYPE |
LOCAT'N |
OBEY |
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VISIBL |
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0 |
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3 |
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0 |
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51 |
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0 |
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52 |
0 |
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PEDS |
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55 |
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59 |
0 |
3 |
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0 |
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51 |
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0 |
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52 |
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0 |
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53 |
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54 |
|
PEDS |
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55 |
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56 |
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57 |
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58 |
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59 |
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1 |
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1 |
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0 |
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ONLY |
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2 |
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1 |
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0 |
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|
ONLY |
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SPEED LIMIT |
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SAF. EQU |
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EQ PROB |
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EJECT |
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CITATION NUMBER (S) |
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64 |
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FAULT |
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SPEED LIMIT |
SAF. EQU |
EQ PROB |
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EJECT |
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CITATION NUMBER (S) |
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FAULT |
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60 |
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61 |
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62 |
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63 |
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NO 65 |
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60 |
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61 |
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63 |
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NO 65 |
||||||||||||||
5 |
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0 |
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1 |
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1 |
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1 |
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3 |
0 |
1 |
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YES |
5 |
0 |
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1 |
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3 |
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0 |
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1 |
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0 |
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1 |
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|
|
|
YES |
||||||||||||||||||
GOING |
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DRIVER'S LICENSE NUMBER |
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STATE |
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CLASS |
GOING |
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DRIVER'S LICENSE NUMBER |
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STATE |
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CLASS |
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66 |
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67 |
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68 |
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69 |
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66 |
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67 |
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68 |
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69 |
|||||||||||||
0 |
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1 |
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429945408 |
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M D |
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3 |
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|
0 1 |
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331481440 |
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M D |
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2 |
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||||||||||||||||||||||||||||
CONTINU |
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DR DATE OF BIRTH |
71 |
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IRREGULAR CONDITION |
72 |
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HM SPILL |
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HAZ MAT NUMBER |
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CONTINU |
DR DATE OF BIRTH |
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71 |
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IRREGULAR CONDITION |
72 |
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HM SPILL |
HAZ MAT NUMBER |
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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70 |
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1 |
9 |
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PARKED |
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CAUGHT FIRE |
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73 |
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74 |
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70 |
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1 |
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9 |
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|
PARKED |
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|
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|
|
|
CAUGHT FIRE |
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73 |
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|
|
|
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|
|
|
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74 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
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|
1 |
|
|
|
0 |
|
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9 |
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|
2 |
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0 |
4 |
|
1 |
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HIT & RUN |
DRIVERLESS |
|
N |
Y |
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0 |
4 |
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0 |
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8 |
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1 |
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7 |
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4 |
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2 |
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HIT & RUN |
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DRIVERLESS |
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|
N |
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Y |
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BODY TY |
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COMMER. |
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U. S. DOT NUMBER |
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ICC NUMBER |
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BODY TY |
CDL? |
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BODY TY |
COMMER. |
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U. S. DOT NUMBER |
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ICC NUMBER |
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BODY TY |
CDL? |
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75 |
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VEHICLE |
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OWNER OR CARRIER NAME (Write "SAME" if Driver) |
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OWNER OR CARRIER NAME (Write "SAME" if Driver) |
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O'Neil |
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CONTRIB |
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OWNER / CARRIER ADDRESS |
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CONTRIB |
OWNER / CARRIER ADDRESS |
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CIRCUM- |
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83 |
CIRCUM- |
3119 Brighton Ave |
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STANCES |
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STANCES |
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TOWED VEH (S) |
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MD 47344 |
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1st IMPACT PT. 87 |
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0 |
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FORD |
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Tempo |
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0 4 |
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TOYT |
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Matrix |
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MAIN IMPACT |
88 |
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0 |
2 |
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EXP YR & REGISTR # STATE |
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AREAS DAMAGED |
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INSURER |
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0 |
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WGQ 562 |
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M D |
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1 |
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0 |
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MZZ 539 |
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M D |
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6 |
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POLICY NUMBER |
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VEHICLE ID NUMBER |
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POLICY NUMBER |
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92 |
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93 |
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93 |
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21427BEW 770WMS 731 |
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50452VKW 299SFL 391 |
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DAM EXT |
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VEHICLE REMOVED BY |
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VEHICLE REMOVED TO |
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DAM EXT |
VEHICLE REMOVED BY |
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VEHICLE REMOVED TO |
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|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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0 |
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3 |
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SEATING |
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CODE all injured & uninjured PASSENGERS below. Use "W" for witness in TRAF UNIT and SEAT columns. |
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SAFETY |
EQUIP |
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INJUR |
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EJEC- |
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EMS |
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UNIT # |
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POSITION |
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WRITE NAME & ADDRESS of Injured Passengers and Witnesses. |
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Witness telephone #. |
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SEX |
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AGE |
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EQUIP |
PROB. |
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SEVER |
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TION |
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UNIT |
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97 |
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98 |
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99 |
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100 |
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101 |
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102 |
103 |
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104 |
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105 |
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106 |
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0 |
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1 |
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0 |
5 |
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Eric |
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G |
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Crosby |
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3448 Lillibridge St |
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Annapolis |
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MD 60665 |
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1 4 8 9 5 8 5 6 8 1 |
0 1 |
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0 |
2 |
6 |
|
1 1 |
|
0 1 |
|
|
0 1 |
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0 1 |
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0 |
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0 |
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1 |
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0 |
3 |
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Gavin |
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K |
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Sakic |
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2678 Brookview Dr |
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Annapolis |
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MD 15424 |
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2 7 9 8 0 4 1 2 9 6 |
0 1 |
|
|
0 |
3 |
5 |
|
1 3 |
|
0 1 |
|
|
0 3 |
|
0 1 |
|
A |
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0 |
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2 |
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|
|
0 |
4 |
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Elaine |
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H |
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Geller |
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|
3636 Monterey Dr |
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|
Annapolis |
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|
MD 38364 |
|
|
6 4 0 8 1 9 5 2 1 6 |
0 2 |
|
|
0 |
2 |
8 |
|
1 3 |
|
1 3 |
|
|
0 3 |
|
0 1 |
|
A |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
|
|
2 |
|
|
|
0 |
5 |
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|
Penny |
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|
D |
|
Manning |
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|
2638 S 55th St |
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|
Annapolis |
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|
MD 50596 |
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4 8 6 3 8 1 6 9 8 3 |
0 2 |
|
|
0 |
1 |
8 |
|
1 1 |
|
0 1 |
|
|
0 1 |
|
0 1 |
|
|
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
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|
2 |
|
|
|
0 |
6 |
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|
Harold |
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|
|
Y |
|
Mason |
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|
4946 Valley Rd |
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|
Annapolis |
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|
|
MD 62828 |
|
|
3 3 3 8 4 2 2 1 4 0 |
0 1 |
|
|
0 |
6 |
7 |
|
1 3 |
|
0 1 |
|
|
0 2 |
|
0 1 |
|
|
0 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
|
|
2 |
|
|
|
0 |
3 |
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|
|
Ross |
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|
|
U |
|
Williams |
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|
2753 Brighton Ave |
|
Annapolis |
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|
MD 52732 |
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1 7 9 6 4 3 3 9 0 7 |
0 1 |
|
|
0 |
0 |
4 |
|
1 4 |
|
1 3 |
|
|
0 2 |
|
0 1 |
|
|
0 |
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E UNIT |
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INJURED TAKEN BY: |
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INJURED TAKEN TO: |
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EMS RUN REPORT # |
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E UNIT |
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INJURED TAKEN BY: |
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|
INJURED TAKEN TO: |
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EMS RUN REPORT # |
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M |
107 |
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EmergyStat |
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108 |
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Annapolis General |
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109 |
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110 |
M |
107 |
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108 |
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109 |
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110 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
S A |
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|
S |
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|
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|
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MSP FORM #1 |
(3/95) |
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MSP - CENTRAL RECORDS DIVISION COPY