The Mc216 medical renewal form is used to renew medical certification for aviation personnel. The form must be completed and signed by a certified physician in order to renew medical certification. The form can be downloaded from the Federal Aviation Administration's website, and instructions for completing the form are included. A valid email address is required in order to download the form.
Here is the data in regards to the form you were looking for to fill in. It will tell you the length of time you will need to complete mc216 medical renewal form, what fields you will have to fill in, etc.
Question | Answer |
---|---|
Form Name | Mc216 Medical Renewal Form |
Form Length | 105 pages |
Fillable? | No |
Fillable fields | 0 |
Avg. time to fill out | 26 min 15 sec |
Other names | mc 0216 form printable english, mc 216 form, mc renewal mc 216, mc216 form |
State of
Department of Health Care Services
JENNIFER KENT |
EDMUND G. BROWN JR. |
Director |
Governor |
May 19, 2015
|
|
TO: |
ALL COUNTY WELFARE DIRECTORS |
|
ALL COUNTY WELFARE ADMINISTRATIVE OFFICERS |
|
ALL COUNTY |
SUBJECT: |
Revised MC 216 |
|
(Reference: All County Welfare Directors Letter |
|
The purpose of this letter is to transmit the revised MC 216
The single change to the form is specific to Section 3 titled “Income and Expenses” on Page 3, subsection “Fluctuating Income”, the question “What do you think your income will be for the next 12 months?” has been replaced with “Tell us what you think your income will be for the current calendar year?”.
If you have any questions regarding this letter, please contact Deborah Palmer at
(916)
Original Signed By
Alice Mak, Acting Chief
Attachments
1501 Capitol Avenue, MS 4607, P.O. Box 997417, Sacramento, CA
(916)
Respond By: [MM/DD/YY] |
Case Number: [xxxxxxxxx] |
|
[Insert Date] |
|
|
You can get this notification in another language or in large print or another way that’s best for you. Call
It is time to renew your
You Can Renew Your
■ By Mail: Complete this form and mail it to: |
■ Online: renewing nline is quick and easy. Go to |
[Medicaid agency] |
www.coveredca.c m [saWs online portal] |
[100 state street] |
to upload your d cuments. |
[any city, state] |
Purposes |
|
■In Person: Visit our office at
[Medicaid agency] [100 state street] [any city, state].
Office hours are [8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday].
|
How to Complete this Form |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Informational |
ge, you must let us know if there are any changes or not to |
||
|
to make sure you or your family continue to have |
||||
|
the information on this form. |
|
|
||
|
1. |
Please review the information about you and members of |
3. |
return this form or provide this information online by |
|
|
|
your household and let us know about any cha ges. |
|
[Insert Date]. |
|
|
2. |
send us or upload copies of documen s hat sh w y ur most |
4. |
If you return this form by mail, please make sure to sign |
|
|
|
current information even if your inform ion h s not changed. |
|
the form on page [Insert PaGe #]. |
Whose Information We Need
We need the most current inf |
ation about every member of your household who is living with you or is listed on your tax |
|||
return, if you file taxes. We need information from: |
|
|||
■ |
People in your h useh ld who currently have |
apply for |
||
■ People in your household who would like to apply. |
and used only to help those in your household who want |
|||
to keep or apply for |
||||
|
We may eed some information about people in your |
|||
■ |
|
|||
|
household who live with you |
are listed on your tax |
You do not need to file a tax return to apply for or renew |
|
|
etu n, who do not have |
your |
What Happens if My Information is Different?
If anyone in your household does not qualify for
will be kept private and will be used only to see if you or your family qualifies for affordable health coverage. We may need more information from you to find you the most affordable health coverage. You do not need to file a tax return to apply for or renew your
Questions? Call [state agency name] at
MC 216 (Rev 04/15) |
Page 1 |
For Informational Purposes Only
1Your Current Household
Please check the information below and tell us if there are any changes.
Is the address below correct? |
Yes |
If correct, go to Section 2. |
|
[reCIPIent naMe] Home address: [aDDress 2] [Address 3]
Mailing address: [HOMe aDDress] [aDDress 2] [Address 3]
Phone:
Home: [nuMber1]
Other: [nuMber2]
no. If not, please write the correct information below.
name (first, middle, last & suffix)
|
Home address |
apartment # |
|
|
|
|
|
|
City (home) |
state |
ZIP code |
|
|
|
|
|
Mailing address, only if different from above. |
apartment # |
|
|
|
|
|
|
City (mailing) |
state |
ZIP code |
What number can we call to contact you? Home |
Cell |
Work |
|
|
|
number: |
|
|
|
|
|
What is the best time to reach you at this number? |
|
|
|
|
|
(Optional) Is there another number we can use to call y |
u? |
Home Cell Work |
|
|
|
number: |
|
|
|
|
|
(Optional) What email address can we contact you? |
|
|
2Who is in Your Household?
Please check the information below about people in your household who want to renew
Name (first, middle, last & suffix)
Tax Filing Status |
How is this Person Related to the |
Who Claims this Person Correct Information? |
(e.g., primary tax filer, dependent) |
Primary Tax Filer or Head of Household? |
as a Dependant? |
Yes |
no |
|
|
Yes |
no |
|
|
Yes |
no |
|
|
Yes |
no |
|
|
If the information above is ot correct, please write the correct information into the space provided below. If there are other members of your household, please write their information in below.
Name (first, middle, last & suffix) |
Tax Filing Status |
Related to Tax Filer |
Who Claims this Person |
|
|
|
as a Dependant? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Page 2
For Informational Purposes Only
3Income and Expenses
We were not able to renew your
the income information below is only for individuals within your household we could not otherwise verify. If you have members of your household not listed below it is because we were able to verify their income and no other income information is needed for the individual.
Our records show that this individual’s monthly income is: |
|
. |
this estimate includes the income sources and amounts below. Please let us know if this information is correct or has changed. If this information has changed, please tell us the correct information.
Income 1 |
|
|
|
|
How often received? |
|
|
|
|
|
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
|
|
|||
Income 2 |
|
|
|
How often received? |
|
|
|
|||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct inf rmati n |
|
|
|||||
Income 3 |
|
|
|
How often eceived? |
|
|||||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter co ect information |
|
|
Please enter below any additional income you expect that is not shown above:
source of Income |
amount |
How Often received? |
Informational |
|
|
Fluctuating Income |
|
|
You told us that your income changes from mon h m nth and gave us an estimate of what you thought your income would be for the
past 12 months. Last year, you told us your income would be |
|
|
. |
|
tell us what you think your income will be |
the current calendar year? |
|
|
Expenses/Tax Deductions
Our records show that this individual had the following tax expenses (deductions) last year. Please let us know if this will be the same for next year or not:
Tax Deduction 1 |
|
|
How often paid? |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
|
|
||||||
Tax Deduction 2 |
|
|
How often paid? |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Is this co ect? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
|
Tax Deduction 3 |
|
|
How often paid? |
|
|
|
Is this c rrect? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
Page 3
For Informational Purposes Only
4Other Health Insurance
Please let us know if the information below is still correct. If someone in your family now has other health insurance nOt listed below, please write it in below.
name |
type of Insurance |
Do You still Have this Coverage? |
Yes no
Yes no
5Incarceration
Our information shows that one or more people in your household is incarcerated. Is this information correct?
name |
Is this Individual Incarcerated? |
|
|
|
Yes no
Yes no
6 Deceased
Our information shows that one more in your househo d has died. Is this information correct?
name
Yes no
Informational
Yes no
Page 4
For Informational Purposes Only
7Other Household Changes
Is anyone in your household between the ages of 18 and 26 years old and was either in foster care, in any state, on his or her 18th birthday or who lost foster care assistance, in any state, due to having reached the maximum age limit?
Yes
no If yes, who?
Is anyone in your household 19 to 20 years old and a
Yes no If yes, who?
Does anyone in your household have a physical, mental, emotional, or developmental disability?
Yes no If yes, who?
Does anyone in your household need help with
Yes no If yes, who?
Is anyone in your household pregnant?
Yes |
no If yes, who? |
|
|
|
|
|
|
|
|
If yes, what is her expected due date? |
|
|
|
|
|||||
|
Informational |
|
|
||||||
How many babies are expected? |
|
|
|
|
|
|
|||
Has anyone in your household moved into or out of the home in the p st 12 months? |
|
|
|||||||
Yes |
no If yes, who? |
|
|
|
|
|
|
||
What is your relationship to this person? |
|
|
|
||||||
Do any of these individuals want to apply |
|
|
|||||||
Yes |
no If yes, who? |
|
|
|
|
|
|
||
If anyone in your household who cu |
ently has |
||||||||
list the name(s) below: |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||||
|
Name Pers |
n (include first and last name) |
New status |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Page 5
For Informational Purposes Only
8Signature
PRIVACY STATEMENT |
RIGHTS AND RESPONSIBILITIES |
||||
This renewal form is for renewing benefits through the department |
the information I gave on this renewal form is true as far as I know. |
||||
of Health Care services (dHCs) and determining eligibility for |
I know that I may be subject to a penalty if I do not tell the truth. |
||||
health insurance through Covered California. the personal and |
I understand that the information I give will be used only to see |
||||
medical information you provide on it is private and confidential. |
|||||
if those in my family who are applying to renew hea th insurance |
|||||
Covered California or DHCs needs it to identify you and the other |
|||||
will qualify. |
|
||||
people on this renewal form and to administer our programs. We |
|
||||
|
|
|
|||
will share your |
information with other state, federal, and local |
I understand that Covered California and the |
|||
agencies, contractors, health plans, and programs only to enroll |
|||||
will keep my information private, as the law requires. For more |
|||||
you in a plan or program or to administer programs, and with other |
|||||
information, or access |
to personal information in records |
||||
state and federal agencies as required by law. |
|||||
|
Purposes |
||||
|
|
maintained by the |
|||
You must answer all of the questions on this renewal form unless |
I can contact my county social ervices office or I can contact |
||||
the Covered California |
Privacy Officer at |
||||
they are marked “optional.” If your renewal form is missing anything |
|||||
(TTY: |
|
||||
that we require, we will contact you to get it. If you do not provide it, |
|
||||
|
|
|
|||
we will not be able to make a decision on your renewal. You may |
I understand that to be eligible for |
||||
have to submit a new application, or you may not be able to get |
|||||
apply for other inc me |
benefits to which I or any member of |
||||
health insurance through Covered California, or your application |
|||||
my household is entitled, unless he or she has good cause for |
|||||
for benefits renewal may be denied. |
|||||
not doing so. exam les of such income or benefits are pensions, |
|||||
|
|
||||
In most cases, you have the right to see personal information |
government benefits, retirement income, veteran’s benefits, |
||||
about you that is in federal and state records. You can see it in |
ann ities, disability benefits, social security benefits (also |
||||
an alternative format (such as large print) if you need that. For |
called OAsdI or Old Age, survivors, and disability Insurance), |
||||
more information or to see Covered California records, contact the |
and unemployment benefits. But such income or benefits do |
||||
Privacy Officer at: |
not include public assistance benefits, such as CalWOrKs or |
||||
|
Informational |
|
|
||
Covered California |
Ca Fresh. If I have a question about a possible source of income, |
||||
I can call my county social services office or Covered California at |
|||||
Attn: Privacy Officer |
|||||
P.O. Box 989725 |
I know that I must tell Covered California or my |
||||
West sacramento, CA |
|||||
Phone: |
social services office about changes to anything I stated in this |
||||
TTY: |
renewal form. to report changes, I can call my county social |
||||
For the Department of Health Care Services, |
services office. Or I can call Covered California at |
||||
(TTY: |
|||||
contact the Information Protection unit t: |
I know that Covered California or the |
||||
P.O. Box 997413, Ms 4721 |
|||||
sacramento, Ca |
not discriminate against me or anyone on this renewal form |
||||
|
because of race, color, national origin, religion, age, sex, sexual |
||||
Phone: |
orientation, marital status, veteran’s status, or disability. If I think |
||||
TTY: |
Covered California or the |
||||
these state and federal laws give us the right to collect and keep |
against me, including the failure to provide reasonable accom- |
||||
modations as required under state and federal law, I can make a |
|||||
the information |
the re ewal form: Covered Ca: 42 u.s.C. § |
complaint by contacting the u.s. Department of Health & Human |
|||
18031; CA Gove nment Code §§ 100502(k) and 100503(a) dHCs: |
services at www.hhs.gov/ocr/office/file or the California |
||||
CA Welfa e and Institutions Code § 14011 and Article 3, Chapters |
Office of the Attorney General at http://oag.ca.gov/contact/ |
||||
5 and 7, Parts 2 and 3, division 9. We must give you this Privacy |
|||||
statement under CA Civil Code § 1798.17. |
If I believe that Covered California or the |
||||
You can find the Notices of Privacy Practices for the |
|||||
discriminated against me or anyone else on this renewal form in |
|||||
program at www.dhcs.ca.gov and for Covered California at |
connection with a |
||||
www.CoveredCA.com. |
a complaint with the department of Health Care services, Office |
||||
|
|
of Civil rights by calling |
Page 6
For Informational Purposes Only
I understand that any changes in my information or information |
I know that I can find out how to appeal by calling |
||||||||
of any member(s) in the applicant’s household may affect the |
(TTY: |
||||||||
eligibility of other members of the household. |
|
|
|||||||
If applying for |
enrollees. |
|
|
||||||
I know that I must file an appeal within 90 days of the decision. I |
|||||||||
insurance on this renewal form is confined, after the disposition of |
|||||||||
charges (judgment), in a jail, prison, or similar penal institution or |
know that I can represent myself or have someone else represent |
||||||||
correctional facility. |
|
|
|
|
|
me in my appeal, such as an authorized representative, a friend, |
|||
I understand that I must report income changes to my |
a relative, or a lawyer. |
|
|||||||
I know that if I need help, someone at Covered Ca ifornia, the |
|||||||||
county social services office or Covered California because it may |
|||||||||
affect the eligibility for |
|||||||||
assistance (or tax credits) that I may be eligible to receive. I |
my case to me. |
|
|
||||||
also understand if I receive too much premium assistance (or |
DECLARATION |
|
|
||||||
tax credits) during the benefit year, I will have to repay the extra |
|
|
|||||||
premium assistance back to the Irs when I file my federal income |
I declare under penalty of perjury under the laws of the state of |
||||||||
taxes for the benefit year. |
|
|
|
|
|
California that what I say below is true and correct. |
|||
I give my permission to the |
I understood all questions on this n |
wal form and gave true and |
|||||||
to check other agencies’ computer records to verify citizenship, |
correct answers as far as I know. Wh |
re I did not know the answer |
|||||||
satisfactory immigration status, tax information, and other |
myself, I made every rea onable att |
mpt to confirm the answer |
|||||||
information related only to eligibility to see if I and other people on |
with someone who did kn w. |
|
|||||||
this renewal form qualify for health insurance. If someone on the |
I know that if I do n |
t tell the truth on this renewal form, there may |
|||||||
renewal form qualifies for |
|
|
|
||||||
I know that if |
be a civil or c iminal |
enalty for perjury that may include up to four |
|||||||
years in jail. (see California Penal Code section 126.) |
|||||||||
or anyone on this renewal form get from other health insurance |
I know that the information in this renewal form will be used to |
||||||||
or legal settlements related to that expense will go to |
|||||||||
as payment for the expense until the expense is paid in full. For |
decide if the people who are applying qualify for health insurance. |
||||||||
parents whose child or children qualify for |
the |
||||||||
|
|
|
|
|
|
information private, as required by federal and California law. |
|||
I know I will be asked to help the agency that collects medic |
Purposes |
||||||||
I agree to notify the |
|||||||||
support from any parent |
this renewal |
who does not live |
|||||||
with the child and does not send support |
the child. If I thi k |
county social services offices or Covered California by |
|||||||
that helping will harm me |
my children, can tell the |
calling |
|||||||
program and I will not have to help. |
|
|
|
CoveredCa.com if anything changes on this renewal form |
|||||
Your right to appeal: If |
|
think |
Covered |
Cal forn a or the |
for any person applying for health insurance. |
||||
|
|
|
|
||||||
mistake, c |
ppe |
l i s decision. |
|
|
|
||||
to appeal means to tell someone |
Covered C |
lifornia or the |
|
|
|
||||
|
|
|
|||||||
a fair review of the action. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
signature of applicant or auth |
rized representative |
|
|
|
|||||
Date and Place: |
|
|
|
|
|
|
|
|
signature: Informational
Page 7
For Informational Purposes Only
[Insert Date]
You can get this notification in another language or in large print or another way that’s best for you. Call
It is time to renew your |
||||
|
|
|
Purposes |
|
you to help you keep your |
||||
|
You Can Renew Your |
|
||
|
■ By Mail: Complete this form and |
|
Office hours are [8:30 a.m. to |
|
|
mail it to: |
|
5 .m. Monday to Friday]. |
|
|
[Medicaid agency] |
■ Online: renewing online is quick |
||
|
[100 state street] |
|||
|
|
and easy. Go to |
||
|
[any city, state] |
|
||
|
|
|
|
|
|
Informational |
www.coveredca.com |
||
|
■ In Person: Visit our office at |
|
or [saWs online portal] |
|
|
[Medicaid agency] |
|
to upload your documents. |
|
|
[100 state street] |
|
|
|
|
[any city, state] |
|
|
|
How to Complete this Form
to make sure y u or your family continue to have
on this |
. |
|
1. Please review the information |
2. send us or upload copies of |
|
ab ut you and members of your |
documents that show your most |
|
h usehold and let us know about |
current information even if your |
|
any changes. |
information has not changed |
Continued on next page
Questions? Call [state agency name] at
MC 216 (Rev 04/15) |
Page 1 |
|
For Informational Purposes Only
How to Complete this Form - Continued from page 1
3.return this form or provide this information online by [Insert Date].
4.If you return this form by mail, please make sure to sign the form on page [INSERT PAGE #].
Whose Information We Need
We need the most current information about every member of your household who is living with you or is listed on your tax return, if you file taxes. We need information from:
■ People in your household who |
have |
|
currently have |
want to apply for |
|
■ People in your household who |
informati n will be kept private and |
|
used only to help those in your |
||
would like to apply. |
||
household who want to keep or |
||
|
||
■ We may need some information |
apply for |
|
about people in your household |
You do not need to file a tax return |
who live with you or are listed
What Happens if My Informa n is Different?
on yourInformationaltax return, who do not to apply for or renew your
If anyone in your household does |
kept private and will be used only to |
|
not qualify for |
see if you or your family qualifies for |
|
the information on this form has |
affordable health coverage. We may |
|
changed, we will use your new |
need more information from you to |
|
information to check to see if you |
find you the most affordable health |
|
or other people in your household |
coverage. You do not need to file a |
|
qualify |
other affordable health |
tax return to apply for or renew your |
cove age, including Covered |
||
Calif rnia. Your information will be |
|
Questions? Call [state agency name] at
MC 216 (Rev 04/15) |
Page 2 |
|
For Informational Purposes Only
1Your Current Household
Please check the information below and tell us if there are any changes.
Is the address below correct?
Yes
If correct, go to Section 2.
No.
If not, please write the correct information below.
name (first, middle, last & suffix)
[reCIPIent naMe] Home address: [aDDress 2] [AddRESS 3]
Mailing address: [HOMe aDDress] [aDDress 2] [AddRESS 3]
Phone:
Home: [nuMber1]
Other: [nuMber2]
Home address |
Apartment # |
|
|
|
|
City (home) |
state |
ZIP code |
|
|
|
Mailing address, only if different from above. |
Apartment # |
|
|
|
|
City (mailing) |
state |
ZIP code |
What number can we call to contact y u? Home Cell Work
number:
What is the best time to reach you at this number?
(Optiona ) Is there another number we can use to call you? Home Ce Work
umber:
(Opti nal) What email address can we contact you?
Questions? Call [state agency name] at
MC 216 (Rev 04/15) |
Page 3 |
|
For Informational Purposes Only
2Who is in Your Household?
Please check the information below about people in your household who want to renew
Name |
Tax Filing Status |
How is this Person |
Who Claims |
Correct |
|
(first, middle, last & suffix) |
(e.g., primary tax |
Related to the |
this Person |
I formation? |
|
|
filer, dependent) |
Primary Tax Filer or |
as a Dependant? |
|
|
|
|
Head of Household? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Yes |
no |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Yes |
no |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Yes |
no |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Yes |
no |
|
|
|
|
|
|
If the information above is not correct, please w ite the correct information into the space provided below. If there are other members of your household, please write their information in below.
Name |
Tax Filing Status |
Re ated to Tax Filer |
Who Claims |
(first, middle, last & suffix) |
|
|
this Person |
|
|
|
as a Dependant? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Page 4
For Informational Purposes Only
3Income and Expenses
We were not able to renew your
the income information below is only for individuals within your household we could not otherwise verify. If you have members of your hou ehold not listed below it is because we were able to verify their income and no other income information is needed for the individual.
|
|
Our records show that this individual’s monthly income is: |
. |
This estimate includes the income sources and amounts below. Please let
us know if this information is correct |
has changed. If this information has |
||||||||
Informational |
|||||||||
changed, please tell us the correct inform tion. |
|||||||||
Income 1 |
|
|
|
|
How often received? |
|
|
|
|
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
||||
Income 2 |
|
|
|
|
How often received? |
|
|
|
|
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
||||
Income 3 |
|
|
|
How often received? |
|
||||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|
Please enter below any additional income you expect that is not shown above:
Sou ce of Income |
Amount |
How Often Received? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Page 5
For Informational Purposes Only
Fluctuating Income
You told us that your income changes from month to month and gave us an estimate of what you thought your income would be for the past 12 months. Last year, you told us your income would be
tell us what you think your income will be for the current calendar year?
Expenses/Tax Deductions
Our records show that this individual had the following tax expenses (deductions) last year. Please let us know if this will be the same for next year or not:
Tax Deduction 1 |
|
|
|
How often paid? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|||
|
|||||||
Tax Deduction 2 |
|
|
How often paid? |
|
|
||
|
|
|
|
||||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter c rrect information |
|
|||
|
|||||||
Tax Deduction 3 |
|
|
How often aid? |
|
|||
|
|
|
|||||
Is this correct? |
Yes |
no |
If no, enter correct information |
|
|||
|
4Other HealthInformationalInsurance
Please let us know if the inf rmation below is still correct. If someone in your family now has her health insurance nOt listed below, please write
it in below.nonoYesYes
Page 6
For Informational Purposes Only
5Incarceration
Our information shows that one or more people in your household is incarcerated. Is this information correct?
Name |
Is this Individual Incarcerated? |
|
|
Yes no
Yes o
6Deceased
Our information shows that one or more in your household has died. Is this information correct?
Name |
Is this Individual Deceased? |
|
|
Yes no
Yes no
Page 7
For Informational Purposes Only
7Other Household Changes
Is anyone in your household between the ages of 18 and 26 years old and was either in foster care, in any state, on his or her 18th birthday or who lost foster care assistance, in any state, due to having reached the maximum age limit?
Yes |
no If yes, who? |
Is anyone in your household 19 to 20 years old and a
Yes |
no If yes, who? |
Does anyone in your household have a physical, mental, emotional, or developmental disability?
Yes |
no If yes, who? |
|
Informational |
||||||||
Does anyone in your household need he p with |
|||||||||
Yes |
|
no |
If yes, who? |
|
|
|
|
|
|
Is anyone in your household pregnant? |
|||||||||
Yes |
|
no |
If yes, who? |
|
|
|
|
|
|
If yes, what is her expected due date? |
|
|
|
|
|||||
How many babies e expected? |
|
|
|
||||||
Has anyo |
e in your household moved into or out of the home in the past 12 |
||||||||
months? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Yes |
|
no |
If yes, who? |
|
|
||||
What is y |
ur relationship to this person? |
|
Page 8
or Informational Purposes Only
Do any of these individuals want to apply for
Yes |
no If yes, who? |
If anyone in your household who currently has
Page 9
For Informational Purposes Only
8Signature
PRIVACY STATEMENT |
|
|
|
|
see it in an alternative format (such as |
|||||||
this renewal form is for renewing |
large print) if you need that. For more |
|||||||||||
benefits through |
|
the |
department |
information or to see Covered California |
||||||||
of |
Health |
|
Care |
services |
(DHCs) |
records, contact the Privacy Officer at: |
||||||
and |
determining |
eligibility for health |
Covered California |
|||||||||
insurance through Covered California. |
||||||||||||
Attn: Privacy Officer |
||||||||||||
the personal and medical information |
||||||||||||
P.O. Box 989725 |
||||||||||||
you |
provide |
on |
it |
is |
private |
and |
||||||
West Sacramento, CA |
||||||||||||
confidential. |
Covered |
California |
or |
|||||||||
Phone: |
||||||||||||
DHCs needs it to identify you and the |
||||||||||||
TTY: |
||||||||||||
other people on this renewal form and |
||||||||||||
|
||||||||||||
to administer our programs. We will |
For the Department of |
|||||||||||
share your information with other state, |
Health Care Services, |
|||||||||||
federal, and local agencies, contractors, |
contact the Information Protection unit at: |
|||||||||||
health plans, |
and programs |
only |
to |
|||||||||
P.O. Box 997413, MS 4721 |
||||||||||||
enroll you in a plan or program or to |
||||||||||||
sacramento, Ca |
||||||||||||
administer |
|
programs, and with |
other |
|||||||||
|
||||||||||||
state and federal agencies as required |
||||||||||||
Phone: |
||||||||||||
by law. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TTY: |
|||
You must answer all of the questio |
s |
|||||||||||
these state and federal laws give us the |
||||||||||||
on this renewal form unless they are |
||||||||||||
right to collect and keep the information |
||||||||||||
marked “optional.” If your renewal form |
||||||||||||
on the renewal form: Covered Ca: 42 |
||||||||||||
is missing |
|
anything |
th |
t we |
require, |
|||||||
|
U.S.C. § 18031; CA Government Code |
|||||||||||
we will contact you to get it. If you do |
||||||||||||
§§ 100502(k) and 100503(a) dHCS: CA |
||||||||||||
not |
provide |
it, we |
will not be |
able |
to |
|||||||
Welfare and Institutions Code § 14011 |
||||||||||||
make a decisi |
n |
n your renewal. You |
||||||||||
and Article 3, Chapters 5 and 7, Parts |
||||||||||||
may have to submit a new application, |
||||||||||||
2 and 3, division 9. We must give you |
||||||||||||
or you may |
|
ot be able to get health |
||||||||||
|
this Privacy statement under Ca Civil |
|||||||||||
insurance through Covered California, |
||||||||||||
Code § 1798.17. |
||||||||||||
your application |
|
benefits renewal |
||||||||||
|
|
|||||||||||
|
|
Informational |
You can find the Notices of Privacy |
|||||||||
may be denied. |
|
|
|
|
|
|
||||||
In most cases, you have the right to see |
Practices for the |
|||||||||||
www.dhcs.ca.gov and for Covered |
||||||||||||
personal information about you that is |
||||||||||||
For |
|
|
|
|
|
|
|
|
California at www.CoveredCA.com. |
|||
in federal and state records. You can |
Page 10
For Informational Purposes Only
RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
the information I gave on this renewal form is true as far as I know. I know that I may be subject to a penalty if I do not tell the truth.
I understand that the information I give |
I know that I must tell Covered California |
||||||
will be used only to see if those in my |
or my |
||||||
family who are applying to renew health |
office about changes to anythi |
g I stated |
|||||
insurance will qualify. |
|
in this renewal form. To report cha ges, |
|||||
I understand that Covered California |
I can call my county social services |
||||||
office. Or I can call Covered California at |
|||||||
and the |
|||||||
my information private, as the law |
or visit CoveredCA.com. |
|
|||||
requires. For more information, or |
I know that C vered California or the |
||||||
access to personal information in |
|||||||
records maintained by the |
|||||||
program and Covered California, I can |
against me or anyone on this renewal |
||||||
contact my county social services office |
form because of race, color, national |
||||||
or I can contact the Covered California |
origin, religion, age, sex, sexual |
||||||
Privacy Officer at |
orientation, |
marital |
status, |
veteran’s |
|||
(TTY: |
|
status, or disability. If I think Covered |
|||||
I understand that to be eligible for |
California or the |
||||||
discriminated against me, |
including |
||||||
the failure to provide reasonable |
|||||||
other income or benefits to which I |
accommodations as required under state |
||||||
or any member of my household is |
and federal law, I can make a complaint by |
||||||
entitled, unless he or she h s good |
contacting the U.S. department of Health |
||||||
cause for not doing so. Ex mples of |
& Human services at www.hhs.gov/ocr/ |
||||||
such income or benefits are pensions, |
office/file or the California Office of the |
||||||
government |
benefits, |
retirement |
Attorney General at http://oag.ca.gov/ |
||||
income, veteran’s benefits, annuities, |
|||||||
disability |
be |
e its, Social |
Security |
|
|
||
benefits (also called OASdI |
Old Age, |
If I believe that Covered California or the |
|||||
survivo s, and Disability Insurance), |
|||||||
|
Informational |
||||||
and unemployment benefits. But such |
against me or anyone else on this |
||||||
inc me |
r benefits do not include |
||||||
public assistance benefits, such as |
renewal form in connection with a |
||||||
CalWORKs or CalFresh. If I have a |
eligibility |
determination, I |
Page 11
For Informational Purposes Only
can also file a complaint with the |
on this renewal form qualify for health |
||||||||||||
Department of Health Care services, |
insurance. If someone on the renewal |
||||||||||||
Office |
of |
|
Civil |
Rights |
by |
calling |
form qualifies for |
||||||
I know that if |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
I understand |
that |
any |
|
changes |
in |
expense, any money I or anyone on |
|||||||
my information or information of any |
this renewal form get from other health |
||||||||||||
member(s) in the applicant’s household |
insurance or legal settlements re ated |
||||||||||||
may affect the eligibility of other |
to that |
expense will go to |
|||||||||||
members of the household. |
|
|
as payment for the expense u til the |
||||||||||
If applying for |
expense is paid in full. For parents whose |
||||||||||||
child or children qualify for |
|||||||||||||
no one applying for health insurance on |
|||||||||||||
I know I will be ask d to help the agency |
|||||||||||||
this renewal form is confined, after the |
|||||||||||||
disposition of charges (judgment), in a |
that collects medical support from any |
||||||||||||
jail, prison, or similar penal institution or |
parent on this renewal form who does |
||||||||||||
correctional facility. |
|
|
|
|
|
|
not live with the child and does not |
||||||
I understand that I must report income |
send su |
ort for the child. If I think that |
|||||||||||
helping will harm me or my children, I |
|||||||||||||
changes to my |
|||||||||||||
can tell the |
|||||||||||||
services office |
or |
Covered California |
|||||||||||
not have to help. |
|||||||||||||
because it may affect the eligibility for |
|||||||||||||
|
|
||||||||||||
Your right to appeal: If I think |
|||||||||||||
premium assistance (or tax credits) |
Covered California or the |
||||||||||||
that I may be eligible to receive. I also |
program has made a mistake, I can |
||||||||||||
understand if I receive too much premium |
appeal its decision. To appeal means |
||||||||||||
assistance (or tax credits) dur ng the |
to tell someone at Covered California |
||||||||||||
benefit year, I will have to rep y he extra |
or the |
||||||||||||
premium assistance b ck to the Irs |
its decision is wrong and ask for a |
||||||||||||
when I file my fede al inco |
e taxes for |
fair review of the action. I know that I |
|||||||||||
the benefit year. |
|
|
|
|
|
|
|
can find out how to appeal by calling |
|||||
I give |
my |
permissi |
n to |
the |
|||||||||
for the |
|||||||||||||
program |
|
Covered |
California |
to |
|||||||||
|
|||||||||||||
check |
other |
agencies’ |
computer |
||||||||||
for Covered California enrollees. |
|||||||||||||
records to verify citizenship, satisfactory |
|||||||||||||
|
|
||||||||||||
immig ati |
Informational |
I know that I must file an appeal within |
|||||||||||
n |
status, |
tax |
information, |
||||||||||
and |
ther |
|
information related |
only |
to |
90 days of the decision. I know that I |
|||||||
eligibility to |
see if |
I |
and |
other |
people |
can represent myself or have someone |
Page 12
or Informational Purposes Only
else represent me in my appeal, such as an authorized representative, a friend, a relative, or a lawyer.
I know that if I need help, someone at Covered California, the
DECLARATION
I declare under penalty of perjury under the laws of the state of California that what I say below is true and correct.
I understood all questions on this renewal form and gave true and correct answers as far as I know. Where I did not know the answer myself, I made every reasonable attempt to confirm the answer with someone who did know.
or criminal penalty for perjury that may include up to four years in jail. (See California Penal Code Section 126.)
I know that the information in this renewal form will be used to decide if the people who are applying qualify for health insurance. The
Iagree to notify the
California by calling
I know that if I do not tell the truth on this renewalInformationalform, there may be a civil signature of applicant u horized representative
Date and Place: signature:
Page 13
For Informational Purposes Only
]xxxxxxxxx[ :ةلاحلا مقر |
]MM/DD/YY[ :لولحب درلا ىجري |
|
|
|
]Insert Date[ |
نوكت ىرخأ ةقيرطب وأ ةريبك ةعابطب وأ ىرخأ ةغلب راطخلإا اذه ىقلتت نأ نكمي ةملاكملا
.])ttY:
ـب ظافتحلاا يف كتدعاسمل كنم تامولعملا ضعب ىلإ جاتحن .كب ةصاخلا
.ةمداقلا ةنسلل
ةيلاتلا قرطلا نم يأب M
ىلإ لقتنا .لهسو عيرس تنرتنلإا ربع ديدجتلا :تنرتنلإا ربع ■ |
:ىلإ ديربلاب اهلسرأو ةرامتسلاا هذه لمكأ :ديربلا ةطساوب |
■ |
]saWs online portal[ وأ www.coveredca.com |
]Medicaid agency[ |
|
.كتادنتسم ليمحتل |
]100 state street[ |
|
|
]any city, state[ |
|
|
يف انبتكم ةرايز ىجري :ًايصخش |
■ |
|
Medicaid agency[ ]100 state street[ ]any city, state[.[ |
|
|
.]8:30 a.m. to 5 .m. Monday to Friday[ يه لمعلا تاعاس |
|
|
|
|
ةرامتسلاا هذه لامكتسا ةيفيك |
|
|
|
|
Purposes |
|
|
|
.ةرامتسلاا هذه يف ةدراولا تامولعملا ىلع لا مأ رييغت يأ كانه ناك اذإ انربخت نأ بجي ، |
|||||
لولحب تنرتنلإا ىلع تامولعملا هذهب انتافاومب مق وأ ةرامتسلاا هذه عجرأ |
.3 |
نأشب انرابخإو كترسأ دارفأبو كب ةقلعتملا تامولعملا ةعجارم ىجري |
.1 |
|
|
.]Insert Date[ |
|
|
.تارييغت يأ |
|
|
اهعيقوت نم دكأتلا ىجريف ،ديربلا قيرط نع ةرامتسلاا هذه عاجرإب تمق اذإ |
.4 |
تامولعملا ثدحأ رهظت يتلا تادنتسملا نم خسن ليمحتب مق وأ انيلإ لسرأ |
.2 |
|
|
.]Insert P Ge #[ ةحفصلا يف |
|
|
.ريغتت مل كتامولعم تناك اذإ ىتح |
|
|
|
|
|
|
|
|
هتامولعم ىلإ جاتحن نم
:نم تامولعم ىلإ جاتحن .ةيبيرض ريراقت نومدقي نمم تنك اذإ ،يبيرضلا كريرقت ىلع جردم وأ كعم شيعي كلزنم يف درف لك نأشب تامولعملا ثدحأ ىلإ جاتحن
ظافتحلاا متي
.هيلع لوصحلل بلطب مدقتلا وأ
جمانربل مدقتلا لجأ نم يبيرض ريرقتب مدقتت نأ كيلع ينعتي لا
.هديدتج وأ
.بلطب مدقتلا يف نوبغري نيذلا كلزنم يف صاخشلأا
نوشيعي نمم كلزنم يف صاخشلأا نع تامولعملا ضعب ىلإ جاتحن دق
■
■
■
؟ةفلتخم يتامولعم تناك نإ ثدحيس اذام
|
نم ديزملا ىلإ جاتحن دق .ةفلكتلا ةروسيم ةيحصلا ةيطغتلل نيلهؤم كتلئاع |
نلأ ارظن |
جمانربل لهأتي لا كلزنم يف صخش يأ ناك اذإ |
||
|
|
|
ً |
|
|
.ةفلكتلا ةيحان نم ةيروسيم رثكلأا ةيحصلا ةيطغتلا كل دجن يكل كنم تامولعملا |
كتامولعم مدختسن فوسف ،تريغت دق ةرامتسلاا هذه ىلع ةدراولا تامولعملا |
||||
وأ |
جمانربل مدقتلا لجأ نم يبيرض ريرقتب مدقتت نأ كيلع نيعتي لا |
ةيطغتل نيلهؤم كلزنم يف نيرخآ اصاخشأ وأ تنأ تنك اذإ امم ققحتلل ةديدجلا |
|||
|
|
|
|
ً |
|
|
|
.هديدجت |
متيس .Covered California كلذ يف امب ،ةفلكتلا ةروسيم ىرخأ ةيحص |
||
|
|
|
وأ تنأ تنك نإ ةفرعمل ىوس اهمادختسا متي نلو ةيرس كتامولعمب ظافتحلاا |
|
.](TTY: |
|
]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي |
MC 216 ARA (Rev 04/15) |
Page 1 |
For Informational Purposes Only
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
يلاحلا كلزنم |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
.رييغت يأ كانه ناك نإ انرابخإو هاندأ ةدراولا تامولعملا ديدحت ىجري |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
.هاندأ ةحيحصلا تامولعملا ةباتك ىجريف ،كلذك نكي مل اذإ .لا |
معن |
؟حيحص هاندأ روكذملا ناونعلا له |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.2 مسقلا ىلإ لاقتنلاا ىجريف ،احيحص ناك اذإ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا |
|
|
|
]reCIPIent naMe[ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:لزنملا ناونع |
|||
|
|
|
|
|
ةقشلا مقر |
|
لزنملا ناونع |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
]aDDress 2[ |
||
|
|
يديربلا زمرلا |
|
ةيلاولا |
|
)لزنملا( ةنيدملا |
|
|
|
]aDDress 3[ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ةقشلا مقر |
|
|
ً |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.هلاعأ دراولا نع افلتخم ناك اذإ طقف ،ةيديربلا تلاسارملا ناونع |
|
:ةيديربلا تلاسارملا ناونع |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
]H Me aDDress[ |
||
|
|
يديربلا زمرلا |
|
ةيلاولا |
)ةيديربلا تلاسارملا( ةنيدملا |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
]aDDress 2[ |
||
|
|
|
لمعلا |
لاوجلا فتاهلا |
لزنملا |
؟كعم لصاوتلل هب لاصتلاا اننكمي يذلا مقرلا ام |
|
|
|
]aDDress 3[ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:مقرلا |
|
|
|
|
:فتاهلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
]nuMber 1[ :لزنملا |
||||
|
|
|
|
|
|
؟مقرلا اذه ىلع كب لاصتلال لثملأا تقولا وه ام |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
]nuMber 2[ :ىرخأ |
||
|
|
لمعلا |
لاوجلا فتاهلا لزنملا |
؟كب لاصتلال همادختسا اننكمي رخآ مقر كانه له )يرايتخا( |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:مقرلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
؟هللاخ نم كب لاصتلاا اننكمي يذلا ينورتكللإا ديربلا ناونع وه ام )يرايتخا( |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Informational |
|
|
|
؟كلزنم يف دارفلأا مه نم |
2 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
انيدل يتلا تامولعملا ىلع رييغت يأ كانه ناك نإ انرابخإ |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
.يلارديفلا يبيرضلا كريرقت ىلع نيجردملا وأ كعم نوشيعي نيذلا صاخشلأا نأشب |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
؟ةحيحص تامولعملا له |
|
اذه نأ يعدي يذلا نم |
ريرقتلا مدقمب صخشلا اذه ةلص ىدم ام |
ريرقتلا مدقم( يبيرضلا ريرقتلا ةلاح |
|
)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا |
|
||||||
|
|
|
؟هليعم صخشلا |
؟لزنملا بر وأ يسيئرلا يبيرضلا |
)ليعملا ،يساسلأا يبيرضلا |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
لا |
معن |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
لا |
معن |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
لا |
معن |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
لا |
معن |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تامولعملا ةباتك ىجريف ،كلزنم يف نورخآ دارفأ كانه ناك اذإ .هاندأ ةمدقملا ةحاسملا يف ةحيحصلا تامولعملا ةباتك ىجريف ،ةحيحص ريغ هلاعأ ةدراولا تامولعملا تناك اذإ
.هاندأ مهب ةصاخلا
اذه نأ يعدي يذلا نم |
يبيرضلا ريرقتلا مدقمب ةلص ىلع |
يبيرضلا ريرقتلا ةلاح |
)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا |
؟هليعم صخشلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.](TTY: |
|
]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي |
MC 216 ARA (Rev 04/15) |
Page 2 |
For Informational Purposes Only
فيراصملاو لخدلا |
3 |
تانايبلا رداصم نم كلزنم دارفأ صوصخب وأ كصوصخب انيدل لجسملا هاندأ دراولا لخدلا مادختساب كب صاخلا
.رئاسخلاو حابرلأا باسح وأ ثدحلأا يبيرضلا كريرقت نم ةخسن لاسرإ ىجريف ،صاخ لمع نم لخدلا ناك اذإ .ةيضاملا ةنسلا نع يبيرضلا ريرقتلا وأ ،لمعلا
اذهف هاندأ نيجردم ريغ كلزنم يف دارفأ كانه ناك اذإ .ىرخأ ةقيرطب مهنم ققحتلا نم نكمتن مل نيذلا كلزنم لخاد دارفلأل طقف يه هاندأ ةدراولا لخدلا تامولعم
.درفلا كلذل لخدلا نأشب ىرخأ تامولعم يأ ميدقت مزلي لا هنأو مهلخد نم ققحتلا نم نكمتن مل اننأ ىلإ عجري
|
|
|
. |
|
:وه صخشلا اذهل يرهشلا لخدلا نأ انتلاجس رهظت |
|
انرابخإ ىجريف ،تريغت دق تامولعملا هذه تناك اذإ .تريغت وأ ةحيحص تامولعملا هذه تناك نإ انرابخإ ىجري .هاندأ ةنيبملا غلابملاو لخدلا رداصم ريدقتلا اذه لمشي
|
|
|
|
|
|
|
؟هملاتسا راركت ىدم ام |
|
|
|
.ةحيحصلا تامولعملاب |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 لخدلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ |
|
لا |
معن |
؟حيحص اذه له |
||||
|
|
|
|
|
|
|
؟هملاتسا راركت ىدم ام |
|
|
|
|
2 لخدلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ |
|
لا |
معن |
؟حيحص اذه له |
||||
|
|
|
|
|
|
|
؟هملاتسا راركت ىدم ام |
|
|
|
|
3 لخدلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ |
|
لا |
معن |
؟حيحص اذه له |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ُ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
؟هلاعأ رهظي لا هعقوتت يفاضإ لخد يأ هاندأ لخدت نأ ىجري |
|||
|
|
؟هملاتسا راركت ىدم ام |
غلبملا |
|
لخدلا ردصم |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
نوكيس كلخد نأ انتربخأ ،ةيضاملا ةنسلا يف .ةيضاملا ارهش |
بذبذتملا لخدلا |
|
. |
ـلا للاخ كلخد ناك هنأ دقتعت امل اريدقت انتيطعأو رخلآ رهش نم ريغتي كلخد نأ انتربخأ |
|||
ً |
12 |
ً |
||
|
|
|
|
؟ةيلاحلا ةنسلا يف كلخد نوكيس هنأ دقتعت امب انربخأ |
ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا/فيراصملا
|
|
|
|
|
|
ُ |
|
:لا مأ ةمداق لا ةنس لل رركتيس ءيش لا سفن ناكنإ انراب خإ ىجري .ةيضام لا ةنس لا ةيلات لا ةيبيرضلا)تاعاطقتسلاا( فيراصم لا لمحت درف لا اذهنأ انتلاجس رهظت |
|||||
|
|
؟عفدلا راركت ىدم ام |
|
1 |
ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا |
|
|
||||||
|
ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
؟حيحص اذه له |
||
|
||||||
|
|
؟عفدلا راركت ىدم ام |
|
2 |
ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا |
|
|
|
|
||||
|
ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
؟حيحص اذه له |
||
|
||||||
|
|
؟عفدلا راركت ىدم ام |
|
3 |
ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا |
|
|
|
|
||||
|
ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
؟حيحص اذه له |
||
|
|
.](TTY: |
|
]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي |
MC 216 ARA (Rev 04/15) |
Page 3 |
For Informational Purposes Only
رخآ يحص نيمأت 4
.هاندأ همسا ةباتك ىجريف ،هاندأ جردم ريغ رخآ يحص نيمأت هيدل كتلئاع يف ام صخش ناك اذإ .ةحيحص لازت لا هاندأ ةدراولا تامولعملا تناك نإ انرابخإ ىجري
؟ةيطغتلا هذه كيدل لازي لا له |
نيمأتلا عون |
مسلاا |
لا معن
لا معن
نجسلا 5
؟ةحيحص تامولعملا هذه له .نجسلل ضرعت دق كلزنم يف رثكأ وأ ًاصخش نأ انيدل تامولعملا رهظت
؟نجسلل صخشلا اذه ضرعت له |
مسلاا |
لا معن
لا معن
نوفوتملا صاخشلأا |
6 |
؟ةحيحص تامولعملا هذه له .ةافولل ضرعت دق كلزنم يف رثكأ وأ ًاصخش نأ انيدل تامولعملا رهظت
؟ةافولل صخشلا اذه ضرعت له |
مسلاا |
لا معن
لا معن
Page 4
For Informational Purposes Only
لزنملاب ىرخأ تارييغت |
7 |
ببسب ،ةيلاو يأ يف ،ينبتلاب ةياعرلا ةدعاسم دقف وأ 18 ـلا هدلايم ديع يف وأ ،ةيلاو يأ يف ،ينبتلاب ةياعرلا يف ناكو ةنس 26 و 18 نيب هرمع حوارتي كلزنم يف صخش يأ له ؟ىصقلأا يرمعلا دحلا هغولب
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا
معن
؟لماك ماودب بلاطو ةنس 20و 19 نيب هرمع حوارتي كلزنم يف صخش يأ له
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا
معن
؟ةيئامنإ وأ ةيفطاع وأ ةيلقع وأ ةيندب ةقاعإ نم كلزنم يف صخش يأ يناعي له
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا |
معن |
؟ةيعمتجملاو ةيلزنملا تامدخلا وأ لجلأا ةليوط ةياعرلا يف ةدعاسملا ىلإ جاتحي كلزنم يف صخش يأ له
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا |
معن |
؟ةيعمتجملاو ةيلزنملا تامدخلا وأ لجلأا ةليوط ةياعرلا يف ةدعاسملا ىلإ جاتحي كلزنم يف صخش يأ له
|
|
|
|
|
|
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
؟لماح كلزنم يف صخش يأ له |
|||
|
|
|
|
|
|
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
؟عقوتملا ةدلاولا خيرات وه امف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ |
|||||
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
؟مهتدلاو عقوتملا لافطلأا ددع مك |
|||
|
|
ً |
|
|
|
|
||||
|
|
12 |
|
ً |
|
|
||||
|
|
؟ةيضاملا ارهش |
|
ـلا للاخ هنع اديعب وأ لزنملا ىلإ كلزنم يف صخش يأ لقتنا له |
||||||
|
|
|
|
|
|
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
ً |
12 |
|
|
ً |
|
|
||
|
|
؟ةيضاملا ارهش |
|
ـلا للاخ هنع اديعب وأ لزنملا ىلإ كلزنم يف صخش يأ لقتنا له |
||||||
|
|
|
|
|
|
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ |
لا |
معن |
||
|
|
|
|
|
|
)ءامسلأا( مسلاا ركذ ىجريف ،ةيضاملا ارهشً 12 ـلا للاخ ةنطاوم وأ ةينوناق ةرجه ةلاح ىلع ارً خؤم لصح دق
ةديدجلا ةلاحلا |
)ريخلأاو لولأا مسلاا كلذ يف امب( صخشلا مسا |
|
|
|
|
|
|
Page 5
For Informational Purposes Only
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
عيقوتلا |
8 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
تايلوؤسملاو قوقحلا |
|
|
|
|
|
|
|
|
ةيصوصخلا نايب |
||||||
يننأ ملعأو .يملع ردق ىلع ةحيحص هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع اهتمدق يتلا تامولعملا |
Department of Health |
للاخ نم تاناعلإا ديدجتل يه هذه ديدجتلا ةرامتسا |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
.ةقيقحلا ركذأ نكأ مل اذإ ةبوقعل ضرعتأ دق |
نم يحصلا نيمأتلا ىلع لوصحلل ةيلهلأا ديدحتو |
)Care services )DHCs |
|||||||||||||||
يتلا يتلئاع تناك نإ ةفرعمل ىوس اهمادختسا متي نل اهمدقأ يتلا تامولعملا نأ كردأُ |
هذه ىلع اهمدقت يتلا ةيبطلاو ةيصخشلا تامولعملا .Covered California للاخ |
||||||||||||||||||||||||
كتيوه ديدحت ىلإ DHCs وأ Covered California جاتحت .ةيرسو ةصاخ ةرامتسلاا |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
.لا مأ ةلهؤم نوكتس يحصلا نيمأتلا ديدجت بلطب مدقتت |
كراشن فوس .انجمارب ميدقت ىلإو ةيلاحلا ديدجتلا ةرامتسا يف نيرخلآا صاخشلأاو |
||||||||||||||||||
ناظفاحي فوس |
ةيلحمو ةيلارديفو جماربو ةيلاولا جماربو ةيحص ططخو نيلواقمو تلااكو عم كتامولعم |
||||||||||||||||||||||||
ةيفاضإ تامولعم ىلع علاطلال .نوناقلا هيلع صني ام بسحب يتامولعم ةيرس ىلع |
عم اهكراشنس امك ،انجمارب ميدقت وأ جمان رب وأ ةطخ يف كليجست لجأ نم طقف ىرخأ |
||||||||||||||||||||||||
|
|
.نوناقلا هيلع صني ام بسحب ىرخلأا ةيلارديفلا تلااكولاو تايلاولا تلااكو |
|||||||||||||||||||||||
جمانرب اهب ظفتحي يتلا تلاجسلا يف ةدراولا ةيصخشلا تامولعملا ىلإ لوصولا وأ |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
تامدخلا بتكمب |
لاصتلاا ىجري |
،Covered California جمانربو |
نكت مل ام هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا ةلئسلأا ةفاك ىلع بيجت نأ كيلع بجي |
||||||||||||||||||||||
Covered جمانرب يف ةيصوصخلا لوؤسمب لاصتلاا كنكمي وأ ةعطاقملاب ةيعامتجلاا |
فوسف ،هبلطن ءيش يأ دقتفت ديدجتلا ةرامتسا تناك اذإ .”ةيرايتخا“ اهنأ ىلع ةللظم |
||||||||||||||||||||||||
|
.)ttY: 1-888-889-4500( |
نأشب رارق ذاختا نم نكمتن نلف ،تامولعملا كلت مدقت مل اذإو .هيلع لوصحلل كب لصتن |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ً |
|
|
ُ |
نيمأتلا ىلع لوصحلا نم نكمتت لا دق وأ ديدج بلط ميدقت كيلع نيعتي دق .ديدجتلا |
||||||||||||||
لوصحلل بلطب مدقتلاب بلاطم انأف ، |
|
جمانربل لاهؤم نوكأ ىتح هنأ كردأ |
.تاناعلإا ديدجتل كبلط ضفر متي دق وأ Cov |
d California للاخ نم يحصلا |
|||||||||||||||||||||
نكي مل ام ،يلزنم يف درف يلأ وأ يل ةقحتسم نوكت ىرخأ تاناعإ وأ رخآ لخد ىلع |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
دعاقتلا تاناعلإا وأ لخدلا كلذ ةلثمأ نم .كلذب مايقلا مدعل هيجو ببس صخشلا كلذ ىدل |
يف ةدراولا كب ةقلعتملا ةيصخشلا تامولعملا ىلع علاطلاا كل قحي ،تلااحلا مظعم يف |
||||||||||||||||||||||||
،ةيونسلا تاعفدلاو ىمادقلا نيبراحملا تاناعإو |
دعاقتلا لخدو ةيموكحلا تاناعلإاو |
ليدب قيسنتب تامولعملا كلت ىلع علاطلاا كنكمي .ةيلاولا تلاجس وأ ةيلارديفلا تلاجسلا |
|||||||||||||||||||||||
وأ OasDI كلذك اهيلع قلطي يتلا( يعامتجلاا نامضلا تاناعإو ،ةقاعلإا تاناعإو |
علاطلال وأ ةديدج تامولعم ىلع لوصحلل .كلذ ىلإ ةجاحب تن ك اذإ )ةريبكلا ةعابطلا لثم( |
||||||||||||||||||||||||
لا تاناعلإا كلت وأ لخدلا كلذ نكل .ةلاطبلا تاناعإو )ةقاعلإاو ةاجنلاو نسلا ربك نيمأت |
:ىلع ةيصوصخلا لوؤس مب لاصتلاا ىجري ، |
Covered California |
تلاجس ىلع |
||||||||||||||||||||||
يدل ناك اذإ .CalFresh وأ CalWOrKs لثم ،ةماعلا تادعاسملا تانا عإ لمشت |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Covered California |
|||||||||||||||||||
يف ةيعامتجلاا تامدخلا بتكمب لاصتلاا يننك مي ،لمتحم لخد ردصم نأشب لاؤس |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ttY: 1-888-( |
|
|
|
|
|
|
Attn: Privacy Officer |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.ةدعاسملل |
|
|
|
|
|
|
P.O. box 989725 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
West sacramento, Ca |
|||||||||
ةيعامتجلاا |
نيعتي هنأ ملعأ |
Purposes |
Phone: |
||||||||||||||||||||||
نع غلابلإل .هذه ديدجتلا ةرامتسا يف هتركذ ءيش يأ ىلع تارييغتلا نأشب يتعطاقم يف |
ttY: |
||||||||||||||||||||||||
لاصت لاا يننكمي وأ .يتعطاقم يف ةيعامتجلاا تامدخلا بتكمب لاصت لاا يننكمي ،تارييغتلا |
|
|
For the Department of Health Care Services, |
||||||||||||||||||||||
وأ )ttY: 1-888-889-4500( |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.CoveredCa.c mةرايز |
|
|
|
contact the Information Protection unit at: |
||||||||||||
يأ وأ يدض زيمي لاأ بجي |
|
|
|
|
|
P.O. box 997413, Ms 4721 |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
sacramento, Ca |
|||||||||||||||||||
وأ نيدلا وأ ينطولا أشنملا وأ نوللا وأ سنجلا ببسب هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع صخش |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
وأ ىمادقلا نيبراحملا ةلاح وأ ةيعامتجلاا ةلاحلا وأ يسنجلا هجوتلا وأ سنجلا وأ نسلا |
|
|
|
|
|
|
Phone: |
||||||||||||||||||
زييمتلاب ماق |
جمانرب وأ |
Covered California |
|
|
ُ |
|
|
|
|
|
|
ttY: |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
نأ دقتعأ تنك اذإ .ةقاعلإا |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ةيلاولا نوناق هيلع صني ام بسحب لوقعم نكس ميدقت يف لشفلا كلذ يف امب ،يدض |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
u.s. Department ـب لاصتلاا للاخ نم ىوكش ميدقت يننكميف ،يلارديفلا نوناقلاو |
تامولعملا عمج يف قحلا اهيلإ راشملا ةيلارديفلا نيناوقلاو ةيلاولا نيناوق انحنمت |
||||||||||||||||||||||||
www.hhs.gov/ocr/office/file ىلع of Health & Human services |
Covered Ca: 42 u.s.C. § |
:اهب ظافتحلااو ديدجتلا ةرامتسا |
ىلع |
||||||||||||||||||||||
http://oag.ca.gov/contact/ ىلع اينروفيلاك ةيلاو يف ماعلا بئانلا بتكم وأ |
18031; Ca Government Code §§ 100502)k( and 100503)a( |
||||||||||||||||||||||||
|
|
DHCs: Ca Welfare and Institutions |
Code |
§ |
14011 |
and |
|||||||||||||||||||
يدض زييمتلاب ماق |
جمانرب وأ |
Covered California |
|
ُ ُ |
بجي |
|
.article 3, Chapters 5 and 7, Parts 2 and |
3, Division 9 |
|||||||||||||||||
|
.§ |
1798.17يندملا CA نوناق بجومب |
اذه |
ةيصوصخلا |
نايب |
ميدقت |
انيلع |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
نأ دقتعأ تنك اذإ |
|||||||||||||||||||
جمانربل ةيلهلأا ريرقتب لصتي اميف هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع رخآ صخش يأ وأ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Department of Health Care ىدل ىوكش ميدقت كلذك يننكميف ، |
جمانربل |
ةيصوصخلا |
تاسراممل |
تاراطخإ |
ىلع |
|
روثعلا |
كنكمي |
|||||||||||||||||
ىلع لاصتلاا للاخ نم Services, Office of Civil Rights |
ىلع |
Covered California جمانربلو |
www.dhcs.ca.gov ىلع |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Informational |
|
|
|
|
|
|
.www.CoveredCA.com |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.)ttY: |
|
|
|
|
|
|
Page 6
For Informational Purposes Only
يسفن ليثمت يننكمي هنأ ملعأ .رارقلا نم ًاموي 90 للاخ ملظت ميدقت يلعّ نيعتي هنأ ملعأ وأ بيرق وأ قيدص وأ دمتعم لثمم لثم ،ملظت يأ يف يليثمتب رخآ صخش ةبلاطم وأ
.يماحم
،Covered California يف ام صخشل نكمي هنإف ،ةدعاسملل ةجاحب تنك نإ يننأ ملعأ
.يل يتلاح حرش ةعطاقملاب ةيعامتجلاا تامدخلا بتكم وأ ،
رارقإ
.هاندأ دري ام ةقدو ةحصب اينروفيلاك ةيلاو نيناوق بجومب نيميلاب ثنحلا ةبوقع تحت رقأُ
ةقيقدو ةحيحص تاباجإ تمدقو هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا ةلئسلأا ةفاك تمهف ةلوقعملا تلاواحملا ةفاكب تمق دقف ،يسفنب ةباجلإا ملعأ نكأ مل لاح يف .يملع ردق ىلع
.تامولعملا هيدل رفوتت صخش عم ةباجلإا ديكأتل
وأ ةيندم ةبوقع كانه نوكت دقف ،هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةقيقحلا ركذأ مل اذإ يننأ ملعأ نوناق نم 126 مسقلا عجار( .تاونس عبرأ ىتح نجسلا لمشت دق نيميلاب ثنحلل ةيئانج ).اينروفيلاك ةيلاول تابوقعلا
ناك نإ ديدحتل مدختسُت فوس هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا تامولعملا نأ ملعأ
و
|
|
|
|
|
|
|
.اينروفيلاك نوناقو |
|
تامدخ |
بتاكم |
وأ |
غلابإ |
ىلع قفاوأ |
||||
ىلع |
لاصتلاا |
للاخ |
نم Covered |
California |
وأ |
يتعطاقمب |
ةيعامتجلاا |
|
ةرايز |
وأ |
)ttY: |
صخش يلأ ةبسنلاب هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ءيش يأ ريغت اذإ CoveredCa.com
.يحصلا نيمأتلل مدقتي
مدِّقم بلط ىلع نيدراو )دارفأ( درف يأ تامولعم وأ يتامولعم ىلع تاري يغت يأ نأ كردُأ
.لزنم لا يف نيرخلآا دارفلأا ةيلهأ ىلع رثؤت دق بلطلا
يحصلا نيمأتلل مدقتي صخش يأ دجوي لا هنأ دكؤأ
.يحلاصإ زكرم وأ ةلثامم ةيباقع ةسسؤم
.تاناعلإا ةنسل ةيلارديفلا لخدلا بئارض ريراقت مدقأِّامدنع Irs ىلإ ةدئازلا
تلاجس لا صحفل Covered California وأ
اهيلع لصحأ لاومأ يأف ،ةيبط فيراصم لباقم عفدت
رمأ يلو يأ نم يبطلا معدلا عيمجتب موقت يتلا ةلاكولا ةدعاسمب يتبلاطم متتس هنأ ملعأ نأ دقتعأ تنك اذإ .لفطلل معدلا لسري لاو لفطلا عم شيعي لا هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع يلعّ نيعتي نلو
.ةدعاسملا ميدقت
دق
.رارقلا كلذل ىلع لاصتلاا قيرط نع ملظتلا ةيفيك ةفرعم يننكمي هنأ ملعأ
ىلع لاصتلاا وأ
.California
دمتعملا لثمملا وأ بلطلا مدقمِّ عيقوت
:ناكملاو خيراتلا
:عيقوتلا
Page 7
For Informational Purposes Only
ä³ï³ëË³Ý»É ÙÇÝã¨` [MM/DD/YY] |
¶áñÍ Ã.` [xxxxxxxxx] |
[Insert Date]
¸áõù ϳñáÕ »ù ³Ûë ͳÝáõóáõÙÁ ëï³Ý³É Ù»Ï ³ÛÉ É»½íáí, Ëáßáñ³ï³é ïå³·ñáõÃÛ³Ùµ ϳ٠һ½ ѳñÙ³ñ áñ¨¿ ³ÛÉ Ó¨áí: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù
ijٳݳÏÝ ¿
¸áõù ϳñáÕ »ù Ò»ñ
■öáëïáí: Èñ³óñ»ù ³Ûë ûñÃÇÏÁ ¨ ÷áëïáí áõÕ³ñÏ»ù` [Medicaid Agency]
[100 State Street] [Any city, State]
■²ÝÓ³Ùµ ³Ûó»É»Éáí Ù»½: ²Ûó»É»ù Ù»ñ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï Ñ»ï¨Û³É ѳëó»áí` [Medicaid Agency] [100 State Street] [Any city, State]: ²ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ Å³Ù»ñÝ »Ý` [8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday]:
■²éó³Ýó: ²éó³Ýó »ñϳñ³Ó·»ÉÝ ³ñ³· ¿ áõ ¹ÛáõñÇÝ: ²Ûó»É»ù www.c veredca.c m ϳ٠[SAWS online portal] ¨ ³éó³Ýó áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ÷³ëï³ÃÕûñÁ:
ÆÝãå»±ë Éñ³óÝ»É ³Ûë ûñÃÇÏÁ
àñå»ë½Ç ¸áõù ϳ٠һñ ÁÝï³ÝÇùÁ ß³ñáõݳÏÇ ³å³Ñáí³·ñí³Í ÙݳÉ
1. |
ÊݹñáõÙ »Ýù ϳñ¹³É Ò»ñ ¨ Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ |
3. |
ì»ñ³¹³ñÓñ»ù ³Ûë ûñÃÇÏÁ ϳ٠³éó³Ýó ïñ³Ù³¹ñ»ù ³Û¹ |
|
ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ Ýß»É, û ÇÝã ¿ ÷áËí»É: |
|
ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÙÇÝ㨠[InSert DAte]. |
2. |
öáëïáí ϳ٠³éó³Ýó Ù»½ áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ |
4. |
ºÃ» ÷áëïáí í»ñ³¹³ñÓÝ»ù ³Ûë ûñÃÇÏÁ, ËݹñáõÙ »Ýù |
|
ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ ÷³ëï³ÃÕûñÇ å³ï×»ÝÝ»ñÁ, |
|
³Ýå³ÛÙ³Ý ëïáñ³·ñ»É [InSert PAGe |
|
»Ã» ÝáõÛÝÇëÏ Ò»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ã»Ý ÷áËí»É: |
|
|
àõ±Ù Ù³ëÇÝ »Ý Ù»½ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï
Ø»½ ³ÝÑñ³Å»ßï »Ý ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ò»ñ ï³Ý µáÉáñ ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù Ò»½ Ñ»ï »Ý ³åñáõ٠ϳ٠Ýßí³Í »Ý Ò»ñ ѳñϳ·ñÇ Ù»ç, »Ã» ¸áõù ѳñÏ»ñ »ù í׳ñáõÙ: Ø»½ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ »Ý ѳñϳíáñ Ñ»ï¨Û³É ³ÝÓ³ÝóÇó.
■ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù Ý»ñϳ å³ÑÇÝ |
ã»Ý ó³ÝϳÝáõÙ ¹ÇÙ»É |
|
■ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù ó³ÝϳÝáõÙ »Ý ¹ÇÙ»É: |
ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñí»Ý ¨ Ïû·ï³·áñÍí»Ý ÙdzÛÝ |
|
û·Ý»Éáõ ѳٳñ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇÝ, áñáÝù ó³ÝϳÝáõÙ |
||
|
||
■ Ðݳñ³íáñ ¿, áñ Ù»½ áñáß ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï ÉÇÝ»Ý |
»Ý å³Ñ»É Çñ»Ýó |
|
Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù Ò»½ Ñ»ï »Ý ³åñáõÙ |
²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù ѳñÏ»ñ í׳ñ»ù, áñå»ë½Ç ϳñáճݳù |
|
ϳ٠Ýßí³Í »Ý Ò»ñ ѳñϳ·ñÇ Ù»ç ¨ ãáõÝ»Ý |
||
¹ÇÙ»É |
||
|
ƱÝã Ïϳï³ñíÇ, »Ã» ÇÙ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ï³ñµ»ñ ÉÇÝ»Ý
ºÃ» ³Ûë ûñÃÇÏÇ íñ³ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ÷áËí»Éáõ å³ï׳éáí` Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ãµ³í³ñ³ñÇ
Ïû·ï³·áñÍí»Ý ÙdzÛÝ å³ñ½»Éáõ ѳٳñ, û ³ñ¹Ûáù ¸áõù ϳ٠һñ ÁÝï³ÝÇùÁ µ³í³ñ³ñáõÙ ¿ Ù³ïã»ÉÇ ·Ýáí ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ: ²éáÕçáõÃÛ³Ý ³Ù»Ý³Ù³ïã»ÉÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ ·ïÝ»Éáõ ѳٳñ Ù»½ ϳñáÕ »Ý Éñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï ÉÇÝ»É Ò»½³ÝÇó: ²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù ѳñÏ»ñ í׳ñ»ù, áñå»ë½Ç ϳñáճݳù ¹ÇÙ»É
вðòºð β±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1
γñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: γ٠³Ûó»É»ù [web address]
MC 216 ARM (Rev 04/15) |
¾ç 1 |
For Informational Purposes Only
1Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÁ Ý»ñϳÛáõÙë
ÊݹñáõÙ »Ýù ëïáõ·»É ëïáñ¨ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ ѳÛïÝ»É Ù»½, û ³ñ¹Ûáù ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ ϳÝ:
êïáñ¨ Ýßí³Í ѳëó»Ý ×DZßï ¿: ²Ûá ºÃ» ×Çßï ¿, ³Ýó»ù
[recIpIent naMe] î³Ý ѳëó»Ý` [aDDress 2] [aDDress 3]
öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý` [HOMe aDDress] [aDDress 2] [aDDress 3]
лé³ËáëÁ` îáõÝ` [nuMber1]
àã: ºÃ» áã, ËݹñáõÙ »Ýù ëïáñ¨ Ýᯐ ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ:
²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ, ³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)
´Ý³ÏáõÃÛ³Ý Ñ³ëó»Ý |
´Ý³Ï³ñ³Ý Ã. |
|
ø³Õ³ùÁ (ï³Ý) |
ܳѳݷÁ |
öáëï³ÛÇÝ Çݹ»ùëÁ |
öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý, ÙdzÛÝ »Ã» ï³ñµ»ñ ¿ í»ñÁ Ýßí³ÍÇó: |
´Ý³Ï³ñ³Ý Ã. |
|
ø³Õ³ùÁ (÷áëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ç) |
ܳѳݷÁ |
öáëï³ÛÇÝ Çݹ»ùëÁ |
Ò»½ á±ñ ѳٳñáí ϳñáÕ »Ýù ½³Ý·³Ñ³ñ»É: ïáõÝ µçç³ÛÇÝ ³ß˳ï³Ýù³ÛÇÝ
гٳñÁ`
º±ñµ ¿ ³Ù»Ý³Ñ³ñÙ³ñÁ Ò»½ ³Ûë Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáõ ѳٳñ:
²ÛÉ` [nuMber2]
(γÙÁÝïñ³Ï³Ý) γ± ³ÛÉ Ñ³Ù³ñ, áñáí ϳñáÕ »Ýù ½³Ý·³Ñ³ñ»É Ò»½: ïáõÝ µçç³ÛÇÝ ³ß˳ï³Ýù`
гٳñÁ
(γÙÁÝïñ³Ï³Ý) ƱÝã ¿É»ÏïñáݳÛÇÝ Ñ³ëó»áí ϳñáÕ »Ýù ·ñ»É Ò»½:
2Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ
ÊݹñáõÙ »Ýù ëïáõ·»É ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù ó³ÝϳÝáõÙ »Ý »ñϳñ³Ó·»É
²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ, |
гñÏ í׳ñáÕÇ Ï³ñ·³íÇ׳ÏÁ |
ƱÝã ³½·³Ïó³Ï³Ý ѳñ³µ»ñáõÃÛ³Ý Ù»ç ¿ |
àõ±Ù ѳñϳ·ñáõÙ ¿ ïíÛ³É |
î»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ |
|
³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ) |
(ûñÇݳÏ` ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ñ³ñÏ |
ïíÛ³É ³ÝÓÁ ·ïÝíáõÙ ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ñ³ñÏ |
³ÝÓÁ ÝßíáõÙ` áñå»ë |
×DZßï ¿: |
|
|
í׳ñáÕ, ËݳÙÛ³É) |
í׳ñáÕÇ Ï³Ù ÁÝï³ÝÇùÇ ·É˳íáñÇ Ñ»ï: |
ËݳÙÛ³É: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
²Ûá |
àã |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
²Ûá |
àã |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
²Ûá |
àã |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
²Ûá |
àã |
|
|
|
|
|
|
ºÃ» í»ñÁ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï ã»Ý, ËݹñáõÙ »Ýù ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ýß»É Ý»ñù¨áõ٠ѳïϳóí³Í ï»ÕáõÙ: ºÃ» Ò»ñ ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñ ¨ë ϳÝ, ËݹñáõÙ »Ýù Ýñ³Ýó ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ýᯐ ëïáñ¨:
²²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ, |
гñÏ í׳ñáÕÇ Ï³ñ·³íÇ׳ÏÁ |
гñ³µ»ñáõÃÛáõÝÁ ѳñÏ |
àõ±Ù ѳñϳ·ñáõÙ ¿ ïíÛ³É |
³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ) |
|
í׳ñáÕÇ Ñ»ï |
³ÝÓÁ ÝßíáõÙ` áñå»ë ËݳÙÛ³É: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вðòºð β±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1
γñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: γ٠³Ûó»É»ù [web address]
MC 216 ARM (Rev 04/15) |
¾ç 2 |
For Informational Purposes Only
3ºÏ³ÙáõïÁ ¨ ѳñÏ»ñÁ
Ø»Ýù ã»Ýù ϳñáÕ³ó»É »ñϳñ³Ó·»É Ò»ñ
ºÏ³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÙdzÛÝ Ò»ñ ï³ÝÁ µÝ³ÏíáÕ ³ÛÝ ³ÝÓ³Ýó Ù³ëÇÝ ¿, áñáÝó ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ù»Ýù áñ¨¿ ³ÛÉ Ï»ñå ã»Ýù ϳñáÕ³ó»É ëïáõ·»É: ºÃ» Ò»ñ ï³ÝÁ µÝ³ÏíáÕ ³ÛÉ ³ÝÓÇÝù ϳÝ, áñáÝù Ýßí³Í ã»Ý ëïáñ¨, ¹³ Ý߳ݳÏáõÙ ¿, áñ Ù»Ýù ϳñáÕ³ó»É »Ýù ëïáõ·»É ¨ ѳëï³ï»É Ýñ³Ýó »Ï³ÙáõïÁ, ¨ ïíÛ³É ³ÝÓ³Ýó »Ï³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ áñ¨¿ ³ÛÉ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ Ù»½ ³ÝÑñ³Å»ßï ã¿:
Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ³Ûë ³ÝÓÇ ³Ùë³Ï³Ý »Ï³ÙáõïÁ ϳ½ÙáõÙ ¿`.
²Ûë ѳßí³ñÏÁ Ý»ñ³éáõÙ ¿ ëïáñ¨ Ýßí³Í »Ï³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÝ»ñÁ ¨ ·áõÙ³ñÝ»ñÁ: ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É Ù»½` ³ñ¹Ûáù ³Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï
»Ý, û ÷áËí»É »Ý: ºÃ» ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÷áËí»É »Ý, ËݹñáõÙ »Ýù Ù»½ ïñ³Ù³¹ñ»É ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ:
ºÏ³Ùáõï 1 |
|
|
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ: |
ê³ ×DZßï ¿: |
²Ûá |
àã |
ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ |
ºÏ³Ùáõï 2 |
|
|
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ: |
ê³ ×DZßï ¿: |
²Ûá |
àã |
ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ |
ºÏ³Ùáõï 3 |
|
|
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ: |
ê³ ×DZßï ¿: |
²Ûá |
àã |
ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ |
ºÃ» ¸áõù áñ¨¿ ³ÛÉ »Ï³Ùáõï »ù ëå³ëáõÙ, áñÁ Ýßí³Í ã¿ í»ñÁ, ËݹñáõÙ »Ýù Ýᯐ ëïáñ¨:
ºÏ³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÁ |
¶áõÙ³ñÁ |
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
î³ï³ÝíáÕ »Ï³Ùáõï
¸áõù Ù»½ ³ë»É »ù, áñ ï³ñµ»ñ ³ÙÇëÝ»ñÇ ï³ñµ»ñ ã³÷Ç »Ï³Ùáõï »ù ëï³ÝáõÙ, ¨ ϳÝ˳ï»ëáõÙ »ù ϳï³ñ»É, û Ò»ñ ϳñÍÇùáí í»ñçÇÝ
12 ³ÙÇëÝ»ñÇÝ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÁ áñù³Ý ÏÉÇÝÇ: ²ÝóÛ³É ï³ñÇ, ¸áõù Ù»½ ³ë»É »ù, áñ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÁ ÉÇÝ»Éáõ ¿ |
|
. |
²ë³ó»ù Ù»½, û Ò»ñ ϳñÍÇùáí` áñù³Ý ¿ ÉÇÝ»Éáõ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÝ ³Ûë ûñ³óáõó³ÛÇÝ ï³ñáõÙ:
̳Ëë»ñÁ/ѳñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙÝ»ñÁ
Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ³Ûë ³ÝÓÝ ³ÝóÛ³É ï³ñÇ Ñ»ï¨Û³É ѳñϳÛÇÝ Í³Ëë»ñÝ (ѳÝáõÙÝ»ñÝ) ¿ áõÝ»ó»É: ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É, ÙÛáõë ï³ñÇ ³ÛÝ Ýáõ±ÛÝÝ ¿ ÉÇÝ»Éáõ, û± áã:
гñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 1 |
|
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í׳ñíáõÙ: |
|
ê³ ×DZßï ¿: |
²Ûá |
àã |
ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ |
гñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 2 |
|
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í׳ñíáõÙ: |
|
ê³ ×DZßï ¿: |
²Ûá |
àã |
ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ |
гñϳÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 3 |
|
àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í׳ñíáõÙ: |
|
ê³ ×DZßï ¿: |
²Ûá |
àã |
ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ |
вðòºð β±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1
γñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: γ٠³Ûó»É»ù [web address]
MC 216 ARM (Rev 04/15) |
¾ç 3 |
For Informational Purposes Only
4²éáÕçáõÃÛ³Ý ³ÛÉ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ
ÊݹñáõÙ »Ýù ѳÛïÝ»É Ù»½, û ³ñ¹Ûáù ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¹»é ×Çßï »Ý: ºÃ» Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ³ÛÅÙ ³éáÕçáõÃÛ³Ý áñ¨¿ ³ÛÉ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ áõÝÇ, áñÁ Ýßí³Í â¾ ëïáñ¨, ËݹñáõÙ »Ýù ëïáñ¨ Ýᯐ ³ÛÝ:
²ÝáõÝÁ |
²å³Ñáí³·ñáõÃÛ³Ý ï»ë³ÏÁ |
¸áõù ¹»é áõÝ»±ù ³Û¹ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ |
|
|
|
²Ûá àã
²Ûá àã
5²½³ï³½ñÏáõÙÁ
Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÇ Ù»Ï Ï³Ù ³í»ÉÇ ³Ý¹³Ù ³½³ï³½ñÏí³Í ¿: ²Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ ×DZßï ¿:
²ÝáõÝÁ |
²Ûë ³ÝÓÝ ³½³ï³½ñÏí³±Í ¿: |
|
|
²Ûá àã
²Ûá àã
6ì³Ë׳Ýí³Í ³ÝÓÇÝù
Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ò»ñ ï³Ý Ù»Ï Ï³Ù ³í»ÉÇ ³Ý¹³Ù ٳѳó»É ¿: ²Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ ×DZßï ¿:
²ÝáõÝÁ |
²Ûë ³ÝÓÁ ٳѳó»±É ¿: |
|
|
²Ûá àã
²Ûá àã
¾ç 4
For Informational Purposes Only
7î³ÝÁ ϳï³ñí³Í ³ÛÉ ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ
Ò»ñ ï³ÝÁ
²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:
Ò»ñ ï³ÝÁ ϳ±
Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ýǽÇϳϳÝ, Ñ᷻ϳÝ, ½·³Û³Ï³Ý ËݹñÇ Ï³Ù ½³ñ·³óÙ³Ý ³ñ³ïÇ Ñ»ï¨³Ýùáí ³é³ç³ó³Í ѳßٳݹ³ÙáõÃÛáõÝ áõÝDZ: ²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:
Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù »ñϳñ³ï¨ ËݳÙùÇ Ï³Ù ïݳÛÇÝ ¨ ѳٳÛÝù³ÛÇÝ Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ³ñóáõÙ û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõÝDZ: ²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:
î³ÝÁ ÑÕÇ ÏÇÝ Ï³±:
²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:
ºÃ» ³Ûá, Ýß»ù ÍÝݹ³µ»ñ»Éáõ ݳ˳ï»ëíáÕ ³Ùë³ÃÇíÁ: ø³ÝDZ »ñ»Ë³ ¿ ëå³ëíáõÙ:
ì»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝóóùáõÙ áñ¨¿ Ù»ÏÁ µÝ³ÏáõÃÛáõÝ Ñ³ëï³ï»±É ¿ Ò»ñ ï³ÝÁ ϳ٠ѻé³ó»±É ¿ ï³ÝÇó:
²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:
ƱÝã ³½·³Ïó³Ï³Ý ѳñ³µ»ñáõÃÛ³Ý Ù»ç »ù ¸áõù ·ïÝíáõÙ ³Û¹ ³ÝÓÇ Ñ»ï: лï¨Û³É ³ÝÓ³ÝóÇó áñ¨¿ Ù»ÏÁ ó³ÝϳÝáõ±Ù ¿ ¹ÇÙ»É
²Ûá à㠺û ³Ûá, ³å³ á±í:
ºÃ» Ò»ñ ï³ÝÁ Ý»ñϳÛáõÙë
²ÝÓÇ ³ÝáõÝÁ (Ýß»ù ³ÝáõÝÁ ¨ ³½·³ÝáõÝÁ) |
Üáñ ϳñ·³íÇ׳ÏÁ |
|
|
|
|
|
|
¾ç 5
For Informational Purposes Only
8êïáñ³·ñáõÃÛáõÝ
вÚî²ð²ðàôÂÚàôÜ îºÔºÎàôÂÚàôÜÜºðÆ ¶²ÔîÜÆàôÂÚ²Ü ä²Ðä²ÜØ²Ü Ø²êÆÜ
²Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÝ §Department of Health Care
¸áõù å»ïù ¿ å³ï³ë˳ݻù ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ïñí³Í µáÉáñ ѳñó»ñÇÝ, µ³ó³éáõÃÛ³Ùµ ³ÛÝ Ñ³ñó»ñÇ, áñáÝó ¹ÇÙ³ó Ýßí³Í ¿ §Ï³ÙÁÝïñ³Ï³Ý¦: ºÃ» Ò»ñ »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ù»½ ³ÝÑñ³Å»ßï áñ¨¿ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ å³Ï³ë ÉÇÝÇ, Ù»Ýù Ò»½ Ñ»ï ϳå Ïѳëï³ï»Ýù ³ÛÝ ëï³Ý³Éáõѳٳñ:ºÃ»¸áõùãïñ³Ù³¹ñ»ù³Û¹ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ,Ù»Ýùã»Ýù ϳñáճݳ áñáßáõ٠ϳ۳óÝ»É Ò»ñ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ ϳå³ÏóáõÃÛ³Ùµ: Ðݳñ³íáñ ¿, áñ ¸áõù ëïÇåí³Í ÉÇÝ»ù Ýáñ ¹ÇÙáõÙ Ý»ñϳ۳óÝ»É, ϳ٠¸áõù ã»ù ϳñáճݳ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³É §Covered
Ø»Í Ù³ë³Ùµ ¸áõù Çñ³íáõÝù áõÝ»ù ï»ëÝ»Éáõ Ò»ñ Ù³ëÇÝ ³ÛÝ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ, áñáÝù å³ÑíáõÙ »Ý ¹³ßݳÛÇÝ ¨ ݳѳݷ³ÛÇÝ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ: ²ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛ³Ý ¹»åùáõÙ` ¸áõù ϳñáÕ »ù ¹ñ³Ýù ï»ëÝ»É ³ÛÉÁÝïñ³Ýù³ÛÇÝ Ó¨³ã³÷áí (ûñÇݳÏ` Ëáßáñ³ï³é): Èñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ï³Ù §Covered
Covered California
Attn: Privacy Officer P.O. Box 989725
West Sacramento, CA
ttY:
For the Department of Health Care Services, contact the Information Protection Unit at: P.O. Box 997413, MS 4721 Sacramento, CA
Phone:
ttY:
лï¨Û³É ݳѳݷ³ÛÇÝ ¨ ¹³ßݳÛÇÝ ûñ»ÝùÝ»ñÁ Ù»½ Çñ³íáõÝù »Ý ï³ÉÇë ѳí³ù»É ¨ å³Ñ»É »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ. Covered CA: 42 U.S.C. § 18031; CA Government Code §§ 100502(k) and 100503(a) DHCS: CA Welfare and Institutions Code § 14011 and Article 3, Chapters 5 and 7, Parts 2 and 3, Division 9. §CA Civil C de §
Æð²ìàôÜøÜºðÀ ºì ä²ðî²Î²ÜàôÂÚàôÜܺðÀ
ÆÙ ѳÙá½Ù³Ùµ` ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ÇÙ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×ßÙ³ñÇï »Ý: ºë ·Çï»Ù, áñ ϳñáÕ »Ù ïáõÛÅÇ »ÝóñÏí»É, »Ã» ×ßÙ³ñïáõÃÛáõÝÁ ã³ë»Ù:
ºëѳëϳÝáõÙ»Ù,áñÇÙïñ³Ù³¹ñ³Íï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÝû·ï³·áñÍí»Éáõ »Ý ÙdzÛÝ å³ñ½»Éáõ ѳٳñ, û ³ñ¹Ûáù ÇÙ ÁÝï³ÝÇùÇ ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ, áñáÝù ¹ÇÙáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñϳñ³Ó·»Éáõ ѳٳñ, ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ »Ý ³ÛÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ:
ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù áñ §Covered
ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù, áñ §M
ºë ·Çï»Ù, áñ å»ïù ¿ ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»Ù §Covered
ºë ·Çï»Ù, áñ §Covered
¾ç 6
For Informational Purposes Only
ºÃ» »ë ѳٳñ»Ù, áñ §Covered
ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù, áñ Ç٠ϳ٠¹ÇÙáÕÇ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÇ Ï³Ù ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ϳñáÕ »Ý ³½¹»É ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Çñ³í³ëáõÃÛ³Ý íñ³:
ºÃ» »ë ¹ÇÙáõÙ »Ù
ºë ѳëϳÝáõÙ »Ù, áñ »Ï³ÙáõïÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ å»ïù ¿ ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»Ù
ºë
»ë ·Çï»Ù, áñ »Ã»
»ë ·Çï»Ù, áñ ÇÝÓ ÏËݹñ»Ý û·Ý»É µÅßÏ³Ï³Ý ³åñáõëï³¹ñ³Ù ·³ÝÓáÕ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛ³ÝÝ ³åñáõëï³¹ñ³Ù ·³ÝÓ»É ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙáõÙ Ýßí³Í ³ÛÝ ÍÝáÕÇó, áñÁ »ñ»Ë³ÛÇ Ñ»ï ãÇ ³åñáõÙ ¨ ³åñáõëï³¹ñ³Ù ãÇ í׳ñáõÙ »ñ»Ë³ÛÇ Ñ³Ù³ñ: ºÃ» »ë ѳٳñ»Ù, áñ û·Ý»ÉÁ ϳñáÕ ¿ íݳë»É ÇÝÓ Ï³Ù ÇÙ »ñ»Ë³Ý»ñÇÝ, ϳñáÕ »Ù ³ë»É ³Û¹ Ù³ëÇÝ
¸ÇÙáÕÇ Ï³Ù Ýñ³ Édz½áñ Ý»ñϳ۳óáõóãÇ ëïáñ³·ñáõÃÛáõÝÁ
²Ùë³ÃÇíÁ¨í³ÛñÁ`
êïáñ³·ñáõÃÛáõÝ`
´áÕáù³ñÏ»Éáõ Ò»ñ Çñ³íáõÝùÁ: ºÃ» »ë ѳٳñ»Ù, áñ §Covered
ºë ·Çï»Ù, áñ ϳñáÕ »Ù å³ñ½»É, û ÇÝãå»ë µáÕáù³ñÏ»É` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí
ºë ·Çï»Ù, áñ µáÕáù³ñÏÙ³Ý Ñ³ÛóÁ å»ïù ¿ Ý»ñϳ۳óÝ»É áñáßáõÙÝ ÁݹáõÝ»Éáõó Ñ»ïá 90 ûñí³ ÁÝóóùáõÙ: ºë ·Çï»Ù, áñ ϳñáÕ »Ù µáÕáù³ñÏÙ³Ý ·áñÍÁÝóóáõÙ ÇÝùë ÇÝÓ Ý»ñϳ۳óÝ»É, ϳ٠ÇÝÓ Ï³ñáÕ ¿ áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓ, ûñÇݳÏ` ÇÙ Édz½áñ Ý»ñϳ۳óáõóÇãÁ, µ³ñ»Ï³ÙÁ, ³½·³Ï³ÝÁ ϳ٠÷³ëï³µ³ÝÁ Ý»ñϳ۳óÝ»É:
ºë ·Çï»Ù, áñ »Ã» û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõݻݳÙ, áñ¨¿ Ù»ÏÁ §Covered
вÚî²ð²ðàôÂÚàôÜ
γÉÇýáéÝdz Ý³Ñ³Ý·Ç ûñ»Ýë¹ñáõÃÛ³Ý Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ï»ÕÍ íϳÛáõÃÛáõÝ ï³Éáõ ѳٳñ ¹³ï³Ï³Ý å³ï³ë˳ݳïíáõÃÛ³Ý »ÝóñÏí»Éáõ ëå³éݳÉÇùÇ ï³Ï, »ë ѳÛï³ñ³ñáõÙ »Ù, áñ ³ÛÝ ³Ù»ÝÝ, ÇÝã Ýᯐ »Ù ëïáñ¨, ×ßÙ³ñÇï ¨ ëïáõÛ· ¿:
ºë ѳëϳó»É »Ù ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í µáÉáñ ѳñó»ñÁ
¨ÇÙ áõÝ»ó³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ×ßÙ³ñÇï ¨ ëïáõÛ· å³ï³ë˳ÝÝ»ñ »Ù ïí»É: ºñµ »ë ÇÝùë å³ï³ë˳ÝÁ ã»Ù ÇÙ³ó»É, »ë Ñݳñ³íáñÇÝ ³Ù»Ý ÇÝã ³ñ»É »Ù å³ï³ë˳ÝÝ ³ÛÝåÇëÇ Ù»ÏÇ Ñ»ï ×ßï»Éáõ ѳٳñ, áí ·Çï»:
ºë ·Çï»Ù, áñ »Ã» ×ßÙ³ñïáõÃÛáõÝÁ ã·ñ»Ù ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç, ³å³ Ï»ÕÍ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ѳÕáñ¹»Éáõ ѳٳñ ϳñáÕ »Ù ù³Õ³ù³óÇ³Ï³Ý Ï³Ù ùñ»³Ï³Ý å³ï³ë˳ݳïíáõÃÛ³Ý »ÝóñÏí»É, áñÇ Ñ»ï¨³Ýùáí ϳñáÕ »Ù ÙÇÝ㨠ãáñë ï³ñáí ³½³ï³½ñÏí»É: (ï»°ë γÉÇýáéÝdzÛÇ ùñ»³Ï³Ý ûñ»Ýë·ñùÇ
ºë ·Çï»Ù, áñ ³Ûë »ñϳñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ áñáßáõÙ ¿ ϳ۳óí»Éáõ, û ³ñ¹Ûáù ¹ÇÙáÕ ³ÝÓÇÝù ѳٳå³ï³ë˳ÝáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ:
ºë ѳٳӳÛÝ »Ù ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»É
¾ç 7
For Informational Purposes Only
ពាក្យសបន្តុំ |
ព្យើ្បឲ្យទាន៖់ [MM/DD/YY] |
ពលខសណំ ុំពរឿង៖ [xxxxxxxxx] |
||
[Insert Date] |
|
|
|
|
|
ពោកអ្នកអាចទទលួ រានការ្្លដ់ងពនលះណំជាភាសាព្សេងពទៀ្ឹ |
ឬអកសេរពម្ពុំ ធ |
||
|
ឬរពបៀបមយួ ពទៀ្ដលតបពសរើណ |
ំប្្ុ សរំ បព់ ោកអ្នក។័ទាទរចូ សពមក |
||
|
ការពៅទរចូ សព័ គទាិ ឥឺ ្គ្បថ្។ [(ttY: |
ដលពពលពɒយ់ើ ពដមើ ្បីបន្តការបងធានារបរ់៉ា |
ពយងើ |
ត្រូវការព្័ មា៌ នខ្លះៗ ពពបី ោកអ |
|
ពដមើ ្បីជយួ |
បឆ្់ ្ន ពំ តកាយ។ |
|
|
ពោកអ្នកអាចបន្តCal Medតាមរពបៀបមi- យួ ្នកចពំង ោមរពបៀបទាងពនលះំ |
|
|
|
ុ |
|
|
|
■ តាមបតបសណបីយ៍៖បពំ ពញពាក្យសពុំɒយើនលះ ព ព្ញពើ ៅកាន៖់ |
■ តាមអនុបីឺណ្៖ធ |
បន្តតាមអនុបី ធណឺ ណ្ គរឺ ɒស័ ពɒយើ ងាយសសរួល។ |
|
[Medicaid agency] |
ពៅកាន់www.c veredca.c m ឬ [ aWs online portal] |
||
[100 state street] |
ពដម្ើ បីលឯកសាររបសព់ញ្ |
ោកអ្នក។ |
|
[any city, state] |
ចូ |
|
|
|
|
|
■ពោយផ្ទា ល់៖មកកានកា់ រយាិ ល័យរបស់ពយើងពៅ
[Medicaid agency] [100 state street] [any city, state]។
ការយាិ លយ័ ពបកើ ៉ាពមា[8:30ង a.m. to 5 p.m. Monday to Friday]។
រពបៀបពដើម្បពបី ំ ពញពាក្យសំុពនលះ
ពដមើ ្បីតរាកដថាពោកអ្នកររបសព់ឬតគសារួោកអ្នកបន្តទទលួ ការបងធា់ នារ៉ាោកអ្នកត្រូវណ្តរាបព់បរ់ង
មិនមានចពំ ពាលះព្័ ៌មានពៅពលពាើំុក្យសនលះ។ព
1.សមចូ ពនិ ្ិ ្យពមលើ អពំព្័ ពបី៌មា ោកអកននងិ្នសមាជកិ របសត់ កមរុ តគសារួ3. ព្មញើរ ិកវញនវចូ ពាក្យសពំុនលះឬ្ល ព់ ្័ ៌មា នពនលះតាមអបីឲ្យទានុនធណឺ់ណ្
របស់ពោកអក្នពɒយើ តរាបព់ យងើ ឲ្យដងអឹ |
ពំ បីការ្ ោមយួរផ្្សប់។ |
[Insert Date]។ |
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
|
|
2. ព្ឲញើ |
្យពយងើនវចូឬបញ្លតាមអបីុនធណឺនវចូណ្ចបាបឯ់ កសារនានា |
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
4. ពបើពោកអក្ន ព្តញើ ្ឡប់នវចូតាមបតបពាក្យសពំុណបីនលះសមចូយ៍តរាកដចលះុ |
||||
ណដលបងាហា ញនវចូ័ ព្មា៌ ន ណដលថ្ជាបី |
ងពគប្ំ ្ុ រ បសព់ ោកអ្នក ពទាលះបជាបី |
|
ក្យសៅពលទុំើ |
|
រ័ពំ[Insert PaGe #]។ |
||
ព្័ ៌មា |
នរបសព់ ោកអក្ន មិនរានផ្្កព៏ ោយ។សប់ រ |
ɒ្្ថពលខាពៅពលពាើ |
|
||||
|
ចូ |
|
|
|
|
|
|
ព្ពយងើើ |
ត្រូវការព្មា៌័ |
នរបសអ្នកោ់ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ពយងើ ត្រូវការព្័ មា៌ ន ណដលថ្ជាបី ងពគប្ំ ្ុ អ ពំ តបី គបស់ |
មាជកិ បនតកមរុ តគសារួ |
ររបសព់ពោកអ្នកអ្នកឬត្រូវរានរយព្្ណដលរសព់ ៅជាមយួលះពៅពលកាើចូ រការទ |
||||||||||||||||||
ទា្ពន្ធ់ ពបពើ ោកអ្នកោកពា់ |
ក្យពន្ធ។័ពយងើ៌ |
ត្រូវការព្មានព៖បី |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
■ |
បគុល្គ |
ពៅកង្ន |
តកមតគរុ |
|
សារួ |
ររបសព់ណដលបចប្ោកអ្នកនមា្នMediន |
នរបសព់ |
កួ ពគនងឹ |
ត្វរូ រកសាទកុពɒយើឯកជនត្វរូ រានពតបើតរាស់ |
|||||||||||
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
ពដម្ើ |
ជបី យអួ |
្នកទាងំ ឡាយោណដលចងរក់ឬោកពា់ សាទកក្យសំុMediុ |
|
||||
■ |
បគុ ល្គ |
ពៅកង្នតកមតគរុ |
សារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកណដលចងោ់ កពា់ ក្យ។ |
|
|
||||||||||||||
|
ពយងើ |
|
ុ |
|
|
៌មា នមយួអពំ ចនំបី នួគុ លគ្ន |
តកមរុពៅកង តគសារួ |
ណ្បុ៉ាពោណ ះ។ល |
|
|
|
|
|
|||||||
■ |
អាចត្វរូ ការព្័ |
ររបស់ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
ពោកអ្នកណដលរសព់ ៅជាមយួ |
|
|
ុ |
|
|
ពោកអ្នកមនិ ត្រូវការោកពា់ ក្យទទាចូ ្ព់ ន្ធ ពដមើ ្បីបន្ត |
|||||||||||||
|
ពោកអ្នកឬត្វរូ រានរយព្្ លះពៅពលើកា |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
រទទាចូ |
្ព់ណដលមិនមាន្ធ |
|
|
|
|
អ្នកពនាលះពឡើយ។ |
|
|
|
|
|
||||||||
|
ណដលមិនចងោ់ កពា់ ក្យសំុ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
មានពរឿងអពបី្ក្ើ ពឡងើ |
ពៅពបពើ ្័ |
មា៌ |
នរបសញខសុំ់ |
វាគ្្ន ? |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
ព្ពើ ោកអ្នក់ ឬតគសារួ |
|
||
ពបអើ្នកោមា្នៅកង្នតកមតគរុកព់ |
|
សារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកមនិ មានសទិ |
ទិ្ធពតបតើទរាសព់លួរានដមើ |
្បីពនិ ្ិ |
្យពមលើ ថា |
ររបសពោកអ្ន |
|||||||||||||
|
|
|
|
ុ |
មា៌ |
|
នពៅពលពាើ |
ក្យសពុំ នលះរានផ្្ |
សប្់ |
រ សទិ ទ្ធិការបងធា់ទលួ |
នារ៉ាបរ់ ងសខុណដលលម្ភាព |
នងឹ បងប់ ថរាណ្ប៉ាុពោលះ។នណ |
||||||||
|
||||||||||||||||||||
ពយងើ នងឹ ពតបពើ |
្័ ពដមើ៌មា នថបី្ព្និ ្ិ ្យពមលើ |
|
ចូ |
|
|
|
|
|
៌មា នណថមពទៀ្ពពបីពដមើោកអក្ណបី្សងរ្នកឲ្យ |
|
||||||||||
ថាព្ពើឬបគុោកអកល្គ្នព្សេងពទៀ្ពយើងតបណɒលត្វរូ ការព្័ |
|
|||||||||||||||||||
ពៅកង្ន |
តកមតគរុ |
សារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកមទលួរានសទិការបងធា់ទិ្ធនារ៉ាបរ់ ងពោកអក្ន នចូវការបងធានា់ |
រ៉ាបរ់ ងសខុ |
ភាពណដលលម្ នងឹ ំបងប់ ថ្រានជាងពគ |
|||||||||||||||
សខុ ុភាព ណដលលម្ នងឹ |
បងប់ ថ្រានព្សេងពទៀ្ រមួ |
ទាងំ C overed California។ |
្្ុ ។ ពោកអ្នកមនិ ត្រូវការោកពា់ |
ន្ធ ពដមើ ្បី |
||||||||||||||||
ព្័ |
មា៌ នរបសព់ ោកអ្នកនងឹ |
ត្រូវរានរកសាទកុ |
ឯកជន ពɒយើ នងឹ របសព់ត្រូវរានោកអ្នកពនាលះពទ។ |
|
|
|
|
|||||||||||||
មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័ |
[state agency name] តាមទេខ |
[(TTY: |
|
|||||||||||||||||
ទោកអ្នកអាចទៅទរសព្ទូ័ |
[days and hours of operation]។ ឬទមើេវបិថសយ៍[web address] |
|
|
|
|
|
|
MC 216 CAM (Rev 04/15) |
ទពំរ័1 |
|
For Informational Purposes Only
1តកមតគរុ សារួ ុ នរប្នរបចប្សព់ ោកអ្នក
សចូមពនិ ្ិ ្យពមលើ ព្័ ៌មានខាងពតកាមពɒយើ តរាប់ពយងើ ពបសើ និ ជាមានការផ្្ោមួយ។ស់បរ ចូ
ព្អាសយោឋាើ នខាងពតកាមត្មត្រូវពទ?ឹរាទ/ ចាស ពបើត្ឹមត្វរូពៅកានណ្ក់្ន2 ។
[recIpIent naMe] អាសយោឋា ន្លះទា ៖: [aDDress 2] [aDDress 3]
អាសយោឋា នព្ើសញ បំ ុត្៖ [HOMe aDDress] [aDDress 2]
[aDDress 3]
ពលខទចូរស័ព៖ទា ្ទាលះ៖[nuMber1]
ព្សេងពទៀ្៖ [nuMber2]
ពទ។ ពបើមនិ ត្មឹ សមចូត្វរូ សរពសរព្័ ណដលត្មឹ៌មាន ត្វរូ ខាងពតកាម។
ព្្ ះល(នាម កោ្ត ល ត្កលចូន |
ងិ នាមពគពៅខាងពតកាយព្្ លះ) |
||||||
អាសយោឋា្ទាលះន |
|
|
្ទាលះណល្ងពលខ |
|
|||
ទតបី កង(្ទាលះ)រុ |
|
|
|
រដឋា |
|
ពលខɒសេបកដីចូ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
អាសយោឋាព្សញើន ំពបុត្សើ និ វាខសុ |
ពខាបី ងពលើ |
|
្លះទា ណលង្ ពលខ |
||||
ទតបី កង(ព្សរុញើ ុត្)ំប |
|
|
រដឋា |
|
ពលខɒសេបីបកដចូ |
||
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
ព្ពើ លខទរចូ សព័ណដលពយងើអ្ទា បីអាចទរចូ សព័ |
ទា កទ់ |
ងពោកអ្នករាន?្ទាលះទរចូ័សពបដទាទចូរសព័ ការទា ងារ |
|||||
ពលខ៖ |
|
|
|
|
|
|
|
ព្ើពពលោជាពពលតបពសើរបំពដមើ្្ុ ្ទាបី |
ក់ទងពោកអ្នកតាមពលខពនលះ? |
||||||
(តាមការពតជសើ |
ពរសើ)ព្មាើ |
នពលខព្សេងពទៀ្ដលពយងើណ |
អាចពតបពើ ដមើ |
្បីពៅ័ទារចូ សពពៅពោកអ្នក? |
|||
្ទាលះ ទរចូ័សពបដទា ទរចូ សព័ |
ការទា |
ងារ |
|
|
|||
ពលខ៖ |
|
|
|
|
|
|
|
(តាមការពតជសពើ |
រសើព្អាើ) |
សយោឋា នអបីណុណដលពយមលអើងអាចទាកទង់បី្ |
ពោកអក្ន រាន? |
2ព្មានអ្នកោខ្លះពៅក្នងើតករុមតគរួសារពោកអ្នក?
ុ
សមចូ ពនិ |
្ិ |
្យពមលើ ព្័ |
មា៌ |
នខាងពតកាម អពំតករុមតគរួសាររបសព់បី គ្គ លពៅក្នងោកអ្នក ណដលចងប់ ន្ត |
|
|
||||
ចពំ ពាលះព្័ |
មា៌ |
ន ណដលពយងើ |
ុ |
|
ុ |
ចូ |
|
|
||
មានអពំ បី គ្គុ ល ណដលរសព់ ៅជាមយួ ពោកអ្នក ឬណដលមានរយព្្ លះពៅពលកាើ រទទាចូ |
្ព់ ន្ធសɒពន្ធ័ ។ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
ព្លះ្ (នាម កោល្ត ត្កល ចូ |
|
|
សានភាពការោកពាក្យពន្ធ្ថ ់ |
ព្បគ្គលពនលះមានទនាកទនងនងអ្នកោកពាក្យពន្ធចមព្អ្នកោជាអ្នកអលះអាងថាបគ្គើ ុ ំ ់ ំ ឹ ់ ើុ ព្មានត្មត្រូវពទ?័ ៌ ឹ |
|
|||||
នងនាមពគពៅខាងពតកាយព្លះ)ិ្ |
|
(ឧទាɒរណ៍អ្នកោកពាក្យពន្ធចម្ង,់ |
ឬពមតកមតគសារយាងដចពម្ច?រុ រួ ៉ា ចូ |
លពនលះជាអ្នកពៅពតកាមបនក?ទា |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
អ្នកពៅពតកាមបនកទា) |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
|
||||||
ពបព្មា៌ើ័ នខាងពលមនត្មត្រូវើ ិ ឹ |
សមសរពសរព្មា៌ចូ័ ន ណដលត្មឹ ត្រូវ ពៅកណន្ងទពំ នរ ណដលរាន្្លឲ់ើ |
្យខាងពតកាម។ ពបមានសមាជកិ |
តគរួសារព្សេងពទៀ្បនតករុ់ |
|||||||
ពោកអ្នកសមចូ សរពសរព្័ ៌មា នរបសព់ ួកពគខាងពតកាម។ |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
ព្លះ្ (នាម កោល្ត |
|
|
សានភាពោកពាក្យពន្ធ្ថ ់ |
ទនាកទនងពៅនងអ្នកោកពាក្យពន្ធំ ់ ំ ឹ ់ |
ព្អ្នកោជាអ្នកអលះអាងថាបគ្គើុ |
|
||||
ត្កលចូនងនាមពគពៅខាងពតកាយព្ិ្លះ) |
|
|
|
លពនលះជាអកពៅពតកាមបន្ន កទា? |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័ [state agency name] តាមទេខ [1
MC 216 CAM (Rev 04/15) |
ទពំ 2រ័ |
|
For Informational Purposes Only
3តរាកច់ ណំ ចូនងិលចោំ យ
|
ពយងើ |
មនិ |
ណដលពយងើ មានសរំ បព់ ោកអ្នកឬសមាជកិ តកមតគរុ សារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកពបីតបភព |
|||||||||||||||
|
ទនិ ្ន |
យ័ |
ពអឡចិ សមចូត្នរូ តរាបព់ចិ។ |
យងើ ថាព្ពើឲ្យដងឹ |
្័ ៌មា |
នខាងពតកាមគតឺ ឬមិនត្ឹមត្វរូរូពយងើ។ ត្វរូ ការឯកសារជាតកោសណដលបងាហា ញនចូវចនំ នួ តរាក់ |
|||||||||||||
|
ចណំ |
ចូ ល ណដលថ្ជាបី ងពគប្ំ |
្ុ របសព់ ោកអ្នក។ សមចូ ភាជាណដលបឯ់ងាហាកសារដចចូញតរាកច់ ្ពៅពនលះណំចូ លមនុ |
ពន្ធ ឬការកា្ព់ណសកតរាកណខការងារន្ធ៖់ កនទាយ |
|||||||||||||||
|
ថ្ៗបីអ |
្្ថតបពយាជន៍ ឬសបំសកណដលរានទទលតុ ្រងា្ ់ណ ួ ឬ |
ពសចក្ណបី ថ្ងការណដលរានចលះុ៍ណ |
ɒ្ព្ថ លខារចួ ពɒយើ |
ុ |
|
ការទទាចូ់ ្ព់ ន្ធឆ្្ន |
||||||||||||
|
ពតបី ករុមɒន៊ុឬ |
||||||||||||||||||
|
ចណំ |
ចូ លរានមកពកាបី ្ររកសខុបីឯងព្កាញើរទទាចូន |
្ព់ នថ្ធ |
ជា្បី ងពគប្ំឬរាយការណ៍្ុ មយួ ចបាបចពំ់ណញនិងខា្។ |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
ួ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ព្័ |
មា៌ |
នតរាកច់ចូណំលខាងពតកាម គតឺ គ្នណ់ ្សរំ បប់ |
គ្គុុតករុមតគរួសាររបសពោកអ្នកលណដលមានក្នង់ ើ ណដលពយងពអាុំ ចព្ទាៀងផ្ទា ្។់ ព ិបពើ ោកអ្នកមា |
|||||||||||||||
|
របស់តកមតគរុ |
សារួ |
ររបសព់ណដលមានរយព្្ោកអ្នក |
លះខាងពតកាមវាពោយសារណ្ពយងើ អាចព្ៀទា ងផ្ទា ្ត់ រាក់ចណំ ចូ លរបសព់និងមនកួពគរមានព្័ɒយើ៌មាន |
|||||||||||||||
|
តរាក់ចណំលព្សេងពទៀ្ចូ |
ណដលត្វរូ ការសរំ |
បប់ ុគល្គ |
ពនាលះ។ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
កណំ |
្ព់ɒ្ុរបសព់ យងើ បងាហា ញថាតរាកច់ ណំ |
ចូ លតបចាណំ ខរបសប់ |
គុ |
ល្គ |
ពនលះគ៖ឺ |
។ |
|
្័ |
៌មា នពនលះរានផ្្ ស់បរ |
||||||||||
ការរា៉ានសា់ |
្ នពនលះរ្មួលទាបញងំ |
តបភពតរាក់ចំនណិងចចូនួំល |
នខាងពតកាម។សចូ |
តរាបឲ់ ្យពយងើ ដឹងពបើព្័ ៌មា នពនលះគឬរានផ្ឺត្ឹមត្សប់រ្ ។ថាព្វរូពើ |
|||||||||||||||
សមចូ |
|
|
ចូ |
៌មា នត្ឹមត្វរូ ។ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
ចូ |
||||
តរាប់ពយងើ នចូវព្័ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
តរាកចណចូ់ំ ល 1 |
|
|
|
|
|
|
|
ព្ើទទលួ |
រានញាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ? |
|
|
|
|||||||
ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូ ពទ? រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
ពបមើ |
និ |
ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
តរាកចណចូ់ំ ល 2 |
|
|
|
|
|
|
|
ព្ើទទលួ |
រានញាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ? |
|
|
|
|||||||
ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ? |
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
ពបមើ |
និ |
ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
តរាកចណចូ់ំ ល 3 |
|
|
|
|
|
|
|
ព្ើទទលួ |
រានញាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ? |
|
|
|
|||||||
ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ? |
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
|
ពបមើ |
និ |
ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
|
លខាងពតកាម នវចូ តរាកច់ ណំ |
ចូ លបណន្ថមណដលពោមយកអក្នួ រពងំ ឹណដលមនិទកុ |
រានបងាហា ញពៅខាងពល:ើ |
|
|
|
|||||||||||||
សចូមបញ្ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
តបភពតរាកចណ់ំ លចូ |
|
|
|
|
|
ចនំនួ |
|
|
|
ព្ទើទលួ រានញកឹញាបបោ់ុ៉ា? ណ |
តរាក់ចំណចូ លណដលណតបតបលរួ |
ពឡើងចុលះ |
|
|
|
|
|||
ពោកអក្ន រានតរាបព់ យងើតរាកច់ថា |
ណំ |
ចូ លរបសព់ ោកអកន្ ពមបីផ្្ យួសប់ណខពៅមយួរ ពɒយើណខរានឲ្យមកពយងើ នវចូ ការរា៉ានសា់ ណដលពោកអក្ន្ននវចូ ចនំ នួគ្ិ ថាតរាកច់ ណំ ចូ ល |
||||||
|
|
|
|
ចូ |
នុ |
ពោកអ្នករានតរាបព់ យងើ នវចូ តរាកច់ ណំ ចូ លនងឹ មាន។ចនំ នួ |
||
ណដលពោកអ្នករាន សរំ បរ់ យៈពពល 12 ណខកនង្ ពៅ។ ឆ្្ន មំ |
||||||||
សចូមតរាប់ពយើងខំញថា ព្ើពោកអ្នកគិ្ថាតរាក់ចំណចូ លរបស់ |
|
|
្ប្ន្ននសតមាប់ឆ្្នពនលះ? ំតប្ិទិនបច |
|||||
|
ុ |
|
|
|
|
ពោកអ្នកនឹងមានចំនួនប៉ាុនា្ |
||
ចោំ |
យ/ការកា្ព់ ន្ធ |
|
|
|
|
|
|
|
កណំ |
្ព់ ɒ្រុ បសព់ យងើ បងាហា ញថាបគុ ល្គ ពនលះមានចោំ |
(ការកាយពនដធ្ព់ ន)ចូពៅឆ្ធ្្នពៅពនលះមំ សមចូុន។ តរាបឲ់ ្យពយងថាព្ពើដងឹ នលះនងឹ ពៅដចចូ គ្្ន |
||||||
សំរបឆ្់ ្ន ពំ តកាយឬកម៏ |
ិនដចចូ៖ គ្្ន |
|
|
|
|
|
||
|
ការកា្ពន្ធ់ 1 |
|
|
|
|
ព្ទើ |
ទលួ |
រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ?ោ៉ា |
|
ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ? |
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
ពបមើ |
និ |
ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
ការកា្ពន្ធ់ 2 |
|
|
|
|
ព្ទើ |
ទលួ |
រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ? ោ៉ា |
|
ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ? |
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
ពបមើ |
និ |
ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
ការកា្ពន្ធ់ 3 |
|
|
|
|
ព្ទើ |
ទលួ |
រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ? ោ៉ា |
|
ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ? |
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
ពបមើ |
និ |
ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័ [state agency name] តាមទេខ [1
MC 216 CAM (Rev 04/15) |
ទពំ 3រ័ |
|
For Informational Purposes Only
4ការធានារ៉ាប់រងសុខភាពព្សេងពទៀ្
សមចូ តរាបឲ់ ្យពយងើ ដងឹ ថា ព្ពើ ្័ មា៌ |
នខាងពតកាមពៅណ្ត្មឹ ត្រូវ។ ពបមាើ្ននអ្នកោមា្នតគសារួ ររបសព់កព់ោកអ្នកៅកងពនលះមានការធានារ៉ាឥឡវ |
បរ់ុងសខភាពព្សេង |
|||
|
ុ |
ចូ |
|
|
|
ពទៀ្ ណដលមិនត្វរូ រានចលះុ បញជាពបី សចូមសរពសរវាពៅខាងពតកាម៖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ព្្លះ |
តបពភទធានារ៉ាបរង់ |
ព្ពោកអើ កពៅណ្មានការបង្ន |
ធានារ់ ៉ាបរងពនលះពទ?់ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
||
|
|
|
|
|
|
5ការជាបគ់ កុ
ព្័ ៌មា នរបសព់ យងើ បងាហា ញថាមានបគុឬពតចនើល្គពៅកងមា្ន តកមតគ់រុ |
សារួ ររបសព់ ោកអ្នកត្វរូព្ពើ រានជ្័៌មាបគ់នត្មឹកុ ។ត្វរូ ពទ? |
|
ុ |
|
|
|
|
|
ព្្លះ |
ព្បើគលុ្គពនលះជាបគ់កពទ?ុ |
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
6រានទទួលមរណភាព
ព្័ ៌មា នរបសព់ យងើ បងាហា ញថាមានបគុឬពតចនើល្គពៅកងមា្នតកមតគរុ់ |
សារួ ររបសព់ ោកអ្នករានសា្ព្ពើ ័ ៌មាប។់ នត្ឹមត្វរូ ពទ? |
|
ុ |
|
|
|
|
|
ព្្លះ |
ព្បើគលុ្គពនលះសា្បពɒយ់ ើ ពទ? |
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ |
|
|
|
ូ័
ូ័
ូ ័ ឺ ិ
ទពំ 4រ័
For Informational Purposes Only
7ការផ្្ សប្់្សេងៗក្នរ ព តកមតគសារៗងរុរួ ចូ ុ
ព្អ្នើ |
កោមា្ន្នកព់្ទាលះរបសព់ៅកង |
ោកអ្នក ណដលមានអាយរុ វាង រានក្ន18នងិ 2 ងការណថទាពំ6ឆ្្ន ោយតគរួសារចញិ្ន្ មឹរដោឋាព ៅកងមយួ ព |
ៅបថខងៃ បួ កពំ ណើ ្ 18 ឆ្្ន |
||||||||
របសគ្់ |
|
ុ |
|
|
|
|
ុ |
|
ុ |
្ុឬពទ?រចួ |
ពɒយើ |
្ឬនាង់ ឬណដលរានរា្ប់ ងជ់ នំ យួ |
ណថទាពំ ោយតគសារួពៅកង្នរចរដោឋាញិ្ មឹ មយពោយសារណ្រានដលក់ួ ណំ |
្អា់ យពុ តចនើ ប្ំ |
|||||||||
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
ុ |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||||
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកមានអាយចុ ពនា្ពɒយើលះពបីជាសសិ19 ពៅ 20សេពរៀនពពញពមឆ្្ន ំ៉ាងពទ? |
|
|
||||||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
|
|
|
|
|
|||||
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកមានពកាិ រភាពខាងរងក្ច្្តិ អាយរមណ្វ ឬ៍ |
ពកាិ |
រភាពខាងការរកបី ់ចពំ រនើ ល្ចូ ោសពទ? |
||||||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
|
|
|
|
|
|||||
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ |
ររបសព់ ោកអ្នក ត្រូវការជនំ យៈពពលយរួ ជាមយួចូឬការណថទាពសវាកមព្ ៅ្ទាលះ ឬពៅសɒគមនពទ?៍ |
|
|||||||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
|
|
|
|
|
|||||
ព្ើមានអ្នកោមា្ន្នកព់តកមតគរុៅកង |
សារួ |
ររបសព់ ោកអ្នកមានប្ពទា ពាលះពទ? |
|
|
|
|
|||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ |
ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
|
|
|
|
|
||||
ពបរាើ ទ/ ចាសព្បើ ថរងៃ ពំ ងឹ ទកុ តបស្ចូ កនចូ ពៅបថោងៃ ? |
|
|
|
|
|||||||
ព្ើមានរពំ ងឹ ទកុ ថានងឹ តបស្ចូ កនចូ |
ងា៉ាបុ៉ានា្ ននាក់? |
|
|
|
|
||||||
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន កព់ ៅកង្ន |
តកមរុ |
តគសារួ |
ើររបសព់លចូ ោកអ្នករឬពចញព្ទាបីរយៈពពលនពរចលះកង 12 ណខកនងពៅមក?្ |
|
|
|
|||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ |
ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
|
|
|
|
|
||||
ព្ពើ ោកអក្ន |
មានទនាំ |
កទ់ នំ ងអបីជា្ |
មយួ |
បគុ |
ល្គ ពនលះ? |
|
|
|
|
||
ព្បើ គ្គុ លោមា្ន្នចពំកក់ោមបគ្គុង លទាងំ |
ឡាយពនលះ់ ចងុំោកពា់ ក្យស |
|
|
|
|
||||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
រាទ/ ចាស |
ពទ ពបរាើ |
ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ? |
|
|
|
|
|
||||
ពបមាើ នអ្នកោមា្ន កព់ ៅកង្ន |
តកមរុ |
តគសារួ |
សា្ថ នភាពចលចូ សសរុជាកសសបចបាបរយៈពពល់ឬសញ្្ពិ ៅក្នង |
||||||||
|
|
ុ |
|
|
|
|
ុ |
|
|
ុ |
|
12 ណខកន្ងពៅ សមចូ ចលះុជាបញពបី ្្ លះខាងពតកាម៖ |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
ព្លះរបសបគ្គល្ ់ ុ (រមទាងព្លះំួ ្ នងត្កល)ិ ចូ |
|
សានភាពថ្្ថ |
បី |
ូ័
ូ័
ូ ័ ឺ ិ
ទពំ 5រ័
For Informational Purposes Only
8ɒ្្ថពលខា
ពសចកបីណ្ ថង្ ការណ៍ ឯកជនភាព |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
សទិ ន្ធិ ងិ |
ការទទលួ |
ខសុ |
|
ត្វរូ ទាងំ ឡាយ |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
ពាក្យសុបំ នព្តឺ រំនលះគសបប់នអត្ថ្ |
បពយាជន៍ តាមរយៈតកសួ (Department of Health |
|
ព្័ ៌មា |
នខល្្ញំព់អាយពៅពលពាើ ក្យសពុំនលះគពឺ្ិតាមណដលខដញំងឹ។ ខំដញ ឹងថាខញតបណɒលនំឹ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Care services (DHCs)) ពɒយើ ងិន |
ការកណំ |
|
្ស់ |
ទិ |
ច្ធិ លចូ |
រមួ សរំ |
បកា់ |
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
ុ |
ុ |
|
|
|||||||||||||
|
រធានាងត្វរ៉ាូរាន្នាបរ់ ងសខ្តុទា ពទាសពបើិនតរាបកា់ខំមញិ។រព្ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
ភាព តាមរយៈ Covered California។ ព្័ |
មា៌ |
នផ្ទា្នងិលខ់ណ្ក្នន |
|
សខុ |
ភាព |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
ខយញំ |
លថា់ព្័ |
៌មា |
នណដលខំញអាយនពងឹ ត្វរូ រានពតបើតរាសត់ គ្នណ់ ្ពដមើ |
្គបី |
ិ្ពម |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ណដលពោកអក្ន្លព់ៅពលពាើ |
ក្យសុំ គឯឺ |
|
|
ួ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
កជននងិ សមាងៃ ្។់ |
Covered Californiaុឬ |
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ក្យសុំបនកា្ត |
រធានារ៉ាប់ |
|||||||||||||||||||||||||
DHCs ត្រូវការព្័ |
មា៌ |
នពដមើ |
|
្បីសគ្ំ |
លព់ុោកអ្នក នងិ |
បគ្គលព្សេងៗ |
ព្ើអ្នកទាងំ ពនាលះពៅកង្ន តគសារួញណដលកពំររបសងុខ់ោកពា់ំ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
ពៅពលើពាក្យសុបំនព្ត ពɒើយនងិនលះ |
|
ពដមើ |
្ចាបី |
្ណច់ិរបីងកមវ្បស់ពយងើធពយងើ។នងឹ |
ណចកចា |
|
សខុភាព នងមាឹ |
នសទិ ួទិ្ធយកឬពទ។ទល |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
យព្័ ៌មានរបសព់ោកអក្ន |
ជាមយួ |
ទភាបី |
ឋា្នសɒពនកងា់្ធររដ័នងិ មលចូ |
ោឋា នព្សេងពទៀ្ |
លថា់ |
កម្ិបីcoveredវធ |
california នងិ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ខយំញ |
|
||||||||||||||||||||||
អ្នកព៉៉ាការ គពតមាងសខុ ភាព្ិនងិតគ្នណ់កមវធ្ពដម្បីចលះើុ ព្្ លះ |
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
តមវរូ ពអាយ។សរំ |
បព់ |
្័ |
៌មា នណថមឬពទៀ្ដមើ ្ទបីួ ទ |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
ខញជាំឯកជន តាមណដលចបាប្់ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ពោកអក្ន ពៅកង្នគពតមាងឬកមវ្ិបីធឬពដមើ ្ចាបី |
្ណ់ ចងកមវ្ិបីនងិ ជាមយួធ |
ទភាបី |
្ន កងា់ |
|
ុ |
|
ងិ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
ររដនឋា |
៌មា នផ្ទា លខ់ពៅកង្ន កណំ |
្ព់ ɒ្ទាុ |
ងំ ឡាយណដលត្វរូ រានរកសាទកុ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
លរានព្័ |
|||||||||||||||||||||||
សɒពន័្ធ ដចចូ |
ណដលរាន្តមវរូ តាមចបាបបុណលះ។់ |
៉ាពោ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ួ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ពោកអក្ន ត្វរូើសំណព្យួរទាំងអស់ពៅពលពាើ |
ក្យសំុបនពន្តពលកណលងណ្ើះ |
|
|
|
កម្សង្គមកចិ ព្ ខានធរបីំឬខំអាចញបសខទាកទ់់ញ ងមននបី្តឯកជនភាពcovered |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
california តាមពលខ |
|
|
|
ុ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
សណំ រណដលមានពាក្យួ “តាមការពតជសពើ រសើ ”។ ពបពាើ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
ក្យសបុំ ន្តរបសព់ ោកអ្នកខ្លះអ្បី |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
មយួ ណដល្តមវរូ ឲ្យមានពយងើ នងឹ |
ទាកទ់ |
ងពោកអក្ន |
ពដមើ |
្ទបី |
ទលួ |
រានវា។ |
|
ខយំញ |
|
លថា់ |
ពដម្ើ |
មាបី |
រាន្តមវរូ ពអាយោក់ពាក្យ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ពបើពោកអក្ន មិន្លឲ់ ្យ ពយងើ នងឹ អាចពធើកា្ |
រសពតមចច្ិ |
អ្ត |
ពំ កាបី |
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
របនរ្ត បសព់ ោកអ្ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
នក។ ពោកអកអា្ន |
|
ចត្វរូ់ ក្យសថ្ោកពាុំបីឬពោកអក្ន |
មិនអាចទទលួ |
|
|
|
|
|
សំតុ រាកច់ |
ណំឬអ្ត្ថចូ លបពយាជនព៍ ្សេងៗពទៀ្ណដលខំឬញ សមាជកិ ោមា្ន កព់ ៅ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
រានការធានារ៉ាប់ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
រងសុខភាពតាមរយៈ |
|
|
|
|
|
|
ឬពាក្យសុរបំ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ក្នងបនកទាតគសារួ |
ររបសខំញមានសទិ់ទិ្ធ ទួលពលកើណលងណ្គ្្ឬ់នាងមានពɒ្្លុ |
|
||||||||||||||||||||||||||
covered california |
សព់ ោកអ្នកសរំ ប់ការប |
ុ |
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
បកា់ |
|
|
|
|
|
|
ពចូឧទាɒរណ៍ចលះ្ន ប៉ាពុដចូចជតរាកចោណ ់លះ។ ណំ |
ចូ លឬអ្្ថ |
||||||||||||||||||||
ន្តអ្្ថតបពយាជនអា៍ ចត្វរូ រានបដពិ សធ។ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
លស្អ |
រំ |
រមិនរានពធើដ្ |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
តបពយាជនណ៍ ដលជាតរាកន់ ិវ្អ្ន្តត្ថ បពយាជន៍រ៍ ោឋា ភិរាលទាំងឡាយ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
ក្នងករណបី ភាគពតចនើពោកអក្ន |
មានសទិ |
ព្ធិ ដមើ |
្ពបី មលើ |
|
ព្័ ៌មា |
នផ្ទា លខតរាក់រឺណត្្ន្ |
អពំ |
អ្តប្ថ |
ពយាជនទា៍ ងំឡាយរបសទា់ ហានចាស់ធនោភតបចាំឆ្្ន ំ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ពបី ោកអក្ន |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
កណំ |
្ព់ ɒ្សុ |
|
|
|
|
|
|
ួ |
|
|
ព្័ |
៌មា |
ន |
|
អ្ត្ថ បពយាជន៍ពកាិ រភាព អ្ត្ថ បពយាជនស៍ |
សាចូ(ត្វរូល់រានពគពៅ្ងណដរថាជា |
|
||||||||||||||||||||||||||
ណដលមានពៅកង្ន |
ɒពន័ពោកអក្នន្ធ ងិ រដ។អាចពមលើឋា |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
|
|
ជាអកសេរពមុំពបពើ) ធ្ពោកអកត្ន |
្រូវការ។ |
|
|
|
|
|
|
OasDI ឬ ការធានារ៉ាបរ់ងសរបំ |
|
វយ័់ចាស់អករ្ន |
្ចួ |
ពៅរសខននងិ់ ពកាិ រភាព) នងិ |
|
||||||||||||||||||||||||||||
ជាទំរងព់ ្សេងពទៀ្ដចចូ( |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ួ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
សំរបព់ ្័ ៌មានណថមឬពទៀ្ដមើ្ពបី មលើ |
កណំ |
|
្ព់coveredɒ្ុcalifornia |
|
|
|
|
អ្្ថតបពយាជនអ៍្មា់ នការងារពធទាងំ្ើឡាយ។ បុណ៉ា នត្ត រាកច់ឬអ្តប្ថណំ ចូពយាជនល ៍ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
សចូមទាកទងមននបី្តឯកជនភាពពៅ៖់ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
អញ្ ងឹ មិនរមួ្លអ្ត្ថបញ បពយាជនជ៍ |
នំ |
យួ |
សារធារណៈដចូចជាcalWOrKs ឬ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Informational |
|
|
|
|
|
។ពបខំញើ នសណំមា |
រអពតបីួំ បភពបនតរាកច់ |
ណំ |
ចូ លណដលអាច |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ca Fresh ពនាលះពឡយើ |
|||||||||||||||||||||||
Covered California |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
មានរាន ខអាចំញ |
ទាកទ់ងការយាិុ |
|
លយ័ |
សងម្គ |
កចិ |
្ពខានធរបីឬ coveredបសខ់ |
ំញ |
|
|||||||||||||||||
Attn: Privacy Officer |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
។ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
california |
ពៅ |
សំរប់ជន យួ |
||||||||||||||||||||||||
p.O. box 989725 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ខដញំ ងឹ ថាខតញំ្រូវណ្តរាបក់ិបីcoveredមវ្ ធ |
california នងិ |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
West sacramento, ca |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
phone: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ឬការយាលិ |
យស័ |
ងម្គ |
កចិ |
|
|
|||||||||||||||||||||
ttY: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ចពំ ពាលះអបីក្ ណដលរានបញ្ជាព៏ោយ |
កពៅ់្នកងពាក្យសុំបនពន្ត លះ។ |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ពដមើ |
្របី |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
ពៅការយាិ |
លយ័ |
ពសវាកម្សង្គ |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
យការណ៍ ការផ្្ខអាញំសប់ចពៅទរចូ្ សពទា័ |
|||||||||||||||||||||||
For the Department of Health Care Services, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
នធរបី បស់ឬខំ។ញអាច |
|
|
ចូុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ទាក់ទង covered california តាមពលខ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
contact the Information protection unit at: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
p.O. box 997413, Ms 4721 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ttY: |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
sacramento, ca |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ខដងឹំញថាកមវធិបីcovered្ |
california ឬ |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
កព់ ៅពលពាើ |
ក្យសុបំនព្តនលះពោយសារណ្ ពជចូ សាសនពណ៌៍ សម្តបភពជនជា្រិ |
|
|
|||||||||||||||||||||
phone: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
សាសនា អាយុពភទ ចណំ ចូ្ិលចព្ត ភទសា្ថ នភាពបនអាពាɒព៍ពាɒិ៍សា្ថ នភាព |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
ttY: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
របស់ទាហានចាស់ឬពកាិ រភាពពឡយើ ។ ពបខំើញ្ិថាគ covered california ឬកមវ្ិបីធ |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
្បី ល្ |
់ការសតមបសតមលរួ ណដល |
|||||||||||||||||
ចបាបរ់ ដនឋា ងិ សɒពន័ |
ទា្ធ |
|
ងំ ពនលះ្លញវចូឲ់សទិ្យពយងើព្ធិខនំដមើិងរកសាទក្តបី ុបមលចូ |
|
ការខកខានពដម្ើ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
ងិ ខំអាចពសɒពនញ័ធើប្ធ ណឹ្ត ងពោយពោ |
|||||||||||||||||||||||||||
ព្័ ៌មានពៅពលពាើ |
ក្យសុ៖coveredំ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
មពɒ្ុ្លណដល្តមវរូ ពអាយពតកាមចបាបរ់ ដនឋា |
||||||||||||||||||||||||||||
ca: 42 u.s.c. § 18031; ca Government |
|
|
យទាក់ទងតកសងួពសវាកមស្ ខុភាពនងមិ |
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
code §§ 100502(k) d 100503(a) DHcs: ca Welfare and Institutions |
|
|
នសសេពៅុ www.hhs.gov/ocr/office/file |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ឬការយាលិ |
|
យ័ |
អគព្គបីនរដកមធាវបឋាល |
រ្ɒបីញា៉ាពៅ័ http://oag.ca.gov/contact/ |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
code § 14011 and a ticle 3, chapters 5 and 7, parts 2 and 3, Division 9. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ពយងើ ត្រូវណ្្ល្ត |
ជ់ |
នចូ |
ពោកអ្នកនវចូបី ពសចកណ្ត ថ្ងតាមតកមារណca៍ ឯកជនភាពពនលះ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
civil c de § 1798.17។ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ពបើខំពញ ជឿថាcovered california |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
ក្យសទាកទ់ុំពនលះងនងឹការសពតមចច្ិ ស្ត |
ទិ |
ុ |
|
|
||||||||||||
ពោកអក្ន អាចរកពȵញើ |
នវចូ ពសចកបីជ្ |
នចូ ដណំ |
|
|
|
|
|
|
|
|
មា្ន កព់ ្សេងពៅពលពាើ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
ឹ ងបនការអនវុ ្ឯ្តបីិ កជនភាព សរំ បក់ |
មវ្ ធ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
california ពៅ |
|
|
|
ខអាចោកំញពាក់ |
្យប្តងឹ្វា៉ា្ងណដរ ជាមយួ តកសងួពសវាកមស្ ខភាពុ |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ុ |
ល័យបនសិទស្ធុពោយទរសចូបីវ |
ព័ |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
www.coveredca.com។ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ការយាិ |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(ttY: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ូ័
ូ័
ូ ័ ឺ ិ
ទពំ 6រ័
For Informational Purposes Only
ខយំញល់ថាការផ្្ ស់បរ្ទាំងឡាយោពៅកង្ន |
ព្័ ៌មានរបស់ខំញឬព្័ នបនសមាជកិ |
|
ខញដំ ងថាឹ ខំអាញចណសង្ យលរព់ បៀបពដមើ៉ាពោយទរសចូ្្បីវា |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
|
|
|
|
|
ចូ |
រមយួ |
|
ុ |
|
|
ុ |
|
ទិ ច្ធិ |
|
ុ |
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ពៅកង្ន |
តកមតគរុ |
សារួ |
្លះទា របសអ់អាចបលះ៉ា្នកោកពាពាលដ់ លស់ក្យ |
លចូ (ttY:រមួ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
ុ |
|
ព្សេងៗពទៀ្បនតកមតគរុ |
|
សារួ |
|
រមយួ ្លះទា ។ |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
សមាជកិ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
ពបោកើ |
ពាក់ |
|
្យសយំុ Mediក |
គ្្ នអក្ន ោមា្ន កណ់ ដលោក់ពាក្យការខដញំ ងឹ |
ថាខតញំ ្រូវោកពា់៉ារវាងក្យ្វា90ក្នបថបងៃ នការសពតមចច្ិខដញំ្ត។ឹងថាខ |
ំអាញច្ំ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
ុ |
|
|
ុ |
|
|
|
ុ |
|
ុ |
|
|
|
|
ធានារ៉ាប់រងសុខភាពពៅពលពាើ ក្យសពនំុលះ ត្វរូ រានបងាងពតកាយពបីការសពតមចខាំ |
|
ោងឲ្យខនឯង ឬឲ្យអក្ន |
ោមា្ន ក្់ ំោងឲ្យខញពៅកង្ន ំការ្វា៉ារបសខ់ញំ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
បញ្ប់បនការពចាទតបកាន់(សាលតកម) ពៅក្នងគុកពន្ធនាគ្រ |
|
|
|
ួ |
្ោំណដលរានទទលួង |
ុ |
|
ុ |
|
ុ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
ដចចូ ជាអក្ន |
ការអនុញ្ញាមិ្ភតក្តឬពមធាវ័។បី |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ឬវជាជាិ សា្ថ នទណ្ឌស កម្ពៀ សឬមនដងគ្្នបីកណតបពឡយ។ទារណ ើ |
|
|
|
|
|
ខដងថាំញឹ ពបើខំតញ្វរូ ការជំនួយអ្នកោមា្នព ក់coveredៅ california |
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ខយញំ |
លថា់ ញំខត្រូវណ្រយការណ៍ ពកាបីតរាកចណំរផ្្់សប្ចូ់ពៅដល់ការយាល័យិ |
|
ុ |
ុ |
|
|
កចិ |
ព្ ខានធអាបី |
ចពន្យល់កបីរ្ំញកដល់ខរាំញន។បស់ខម |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
ឬការយាិ |
ល័យសងម្គ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
ចូ |
|
|
ពោយសារណ្វាអាចប៉ាលះ |
|
|
|
|
|
|
ុ |
ុ |
|
|
|
|
|
|||||
ពសចកបីតប្ |
កាស |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
ពាលដ់ |
លស់ |
ទិ ច្ធិ លចូ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
រមួ សរំ |
បអ់ ្ត្ថឬចនំបពយាជនួ ៍បថជ្ |
នំ យួ តរាក់ធានា |
|
|
|
|
|
|
|
|
california |
|
|
|
|||||||||||||||||||
(ឬភាគោភពលើកណលងពន)្ធណដលខមានំញ សទិ្ធទិលួ ។ ខកំញយ៏ |
ល្ង់ ណដរថា ពបខើំញទួទលជំ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ថា |
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
ុ |
|
|
ុ |
|
ខំតញបកាសពៅពតកាមពទាសបញ្ញា ្ិប្ត នការស្ថបបនចបាបំពានរ់ បសរដ់ឋា |
|
|
|
|||||||||||
នយួ តរាកធា់ នាពតចនើពពក ឬ (ឬភាគោភពលកើ |
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ណលងពនក្នងអំឡ្ធ ឆ្្នង ំអ្ត្ថ បពយាជន៍ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
ខនញំ |
ងឹ រូសងជនំត្វ |
យួ |
តរាកធានា់បថ្ |
|
|
|
|
|
ុ |
|
ុ |
្យពន្ធតរា |
អបីណ្ ដលខពំញពាលខាងពតកាមគពឺ ្ិ នងិ ត្មឹ ត្វរូ ។ |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ពលសើ វញិ ពៅឲ្យ Irs ពៅពពលខោកំញពាក់ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
់ឆ្ំ្្នតបពយាជន។្ថអ ៍ |
|
|
ុ |
|
|
ខយំញល់អស់ទាំងសំណួពៅពលើពាក្យសបនរ ំុ្តពɒយើ ្ល |
ន់ វចូ ចពមើយ្ ព្ិ |
នងិ |
ត្មឹ |
|||||||||||||
កច់ំណចូ លសɒពន័្ធរបសខញំ់សរបំ |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ខ្្ញំ |
លកា់ |
រអនញ្ុ |
|
ញាល្របសខញក់មិវ្បីMedi់ធ |
តាមណដលខដងំញ ឹ កណនង្។ ណដលខំមញនិ ដងឹ ចពមើយព្ ្ោយខនឯងខំពញការពយាយាម្ធើ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
ុ |
|
|
ុ |
|
ួ |
ុ |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
ុ |
្ិ |
្យពមលើ |
|
កណំ |
|
ុ |
|
|
|
|
|
្ន កងា់ |
|
|
|
|
ពោយសមពɒ្្ុល ពដមើ |
្បបី |
ញ្ជា កច់ ួពមើអក្នយ ោមា្នជាមយណដលរានដង។ក់ ឹ |
|
|
|
|||||||||||
ពនិ |
|
|
្ព់ទរ័ɒ្កុរបសទ់ពំុ ភាបី្យ |
រពដមើ្សេងៗពបីទៀ្្ៀទា ងផ្ទា ្ស់ ញ្ជា ្ិ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
សា្ថ នភាពចលសចូ |
|
|
ចូ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ខញដំងថាឹ ពបខើមំញ |
ិនតរាប់រពកា្ិ ពៅពលពាើ ក្យសុបំ នពន្តអាចមានការ្នា្តលះ |
ទា ពទាស |
|
||||||||||||||||
សរុកណដលបពំ ពញ្តមវរូ័៌មា នពននងិការ្ធ្័មា៌ព នព្សេងពទៀ្ ណដល |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
ទាកទ់ |
ងនងឹ |
សទិ |
ច្ធិ |
លចូ |
|
ពដមើរមួ ណ្្ពបី៉ាពុនិ ោណ្ិ្យពមលើលះញនងបិថាព្ខំុគល្គើ ព្សេង |
ុ |
ុ |
|
|
ណ្ឌសរំបកា់ របពាំ ន ណដលមានរមួទាងំជាបគ់កុ |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
កតម្ិរដបឋា្ពវណបីឬតពɒទ្ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
ពទៀ្ពៅពាក្យសុបំនពន្ត មានសទិលះិទ្ធលួ |
|
|
|
|
ុ |
|
|
|
ដលព់ ៅបួនឆ្្ន(សមចូ។ំ ពមលតកើ |
មតពɒទ្californiaណ្ឌ កណ្ឌ126)។ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
ការធានារ៉ាប់រងសខុភាពឬពទ។ |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
ពបអ្នើ |
កោមា្ន កព់ ៅពលពាើមានសទិក្យសបុំិ្ធទ |
|
|
ខដំញ ងឹ |
ថាព្័ |
៌មា |
នពៅពលពាើ |
ក្យសំបុ នព្ត នលះនងឹ |
ត្ពដម្វរូើសបីរានពតមចពមបើតរាសលថា់ |
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ំរប់ចោ យណ្ក្នលយុសខុោខ្លះភាពណដលខញំ |
|
ុ |
|
|
ងុ ោកពា់ ក្យសុមាំនសទិ ទ្ធិ ទលួ យកការធានារ៉ាបរ់ ងសខុ |
ភាពឬ |
|||||||||||||||||||||||||||
|
ព្ើបុគលណដលកពំ្គ |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
|
|
ោមា្ន កព់ ៅពលពាើ |
ក្យសុបំ |
នព្ត នលះទទលួ |
ពកាបី |
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ឬអក្ន |
រធានារ៉ាបរ់ |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
ឬការពោលះសសាយពរឿងកបី្ចបាបណដលទាកទង់់ |
នឹងចំោយពនាលះនឹងតបគល្យពៅ់ឲ |
|
ដចចូ ណដលរាន្តមវរូ តាមចបាបស់្ធɒពននងិ័ កាលɒបី |
រ័្ ញា៉ា។ |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
យ រɒ្ចូ |
ដលច់ |
ោំ |
|
យបថ្ពនាលះត្វរូ រានបងព់ ពញ |
|
|
្បី្្លដ់ ណំិបីMediឹ |
សវាកមសង្គម |
|
|||||||||||||||||||||||
ពលញ។ សរបំ |
មា់ តាបតាិ ណដលកនចូ ៗរបសគ្់ ្មា់ |
|
ខយំញ លត់ ពមពដមើ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ុ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ខដំញ |
ងឹ |
ថាខនញងឹំ |
ត្វរូ រានពសសើ្ន |
ឲំុ ណដលតបមលចូ្យជយួទភាបី ្នការឧប្ម្ថ់ងា រណ្ភសខភាពុ្ក្ន |
|
|
|
|
|
ុ |
|
|
coveredca.com ពបមានើ |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
ុ |
|
|
ុ |
|
ោមា្នពៅពលពាើក់ក្យសបំុនពន្ត ណដលមិនរសព់លះ ៅជាមយួ |
ពɒយើកនចូ មិន |
អ្មយួបី |
ផ្្ ពៅពលសប្់ពាើរ ក្យសបុំ ន្តពនលះសរំបប់ |
គុ |
ល្គ |
ោមា្នណដលកពំ កងុ់ោកពា់ |
ក្យ |
|
||||||||||||||||||||
ពបីមាតាបតាិ |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
រានព្ញកាើ |
រឧប្ម្ភ្ថ |
ពៅឲ្យកពបនចូខើំពនាលះពទ។គញ ្ិ ថាការជយួ |
|
|
|
|
ចូ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
នងឹ ពធើឲ្ ្យពតគ្លះថា្នសំុការធានារ៉ាប់រងសុខភាព។ដ់លខ់ ំញ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
នងិ កនចូ |
|
|
|
|
|