Mc216 Medical Renewal Form ≡ Fill Out Printable PDF Forms Online

Question	Answer
Form Name	Mc216 Medical Renewal Form
Form Length	105 pages
Fillable?	No
Fillable fields	0
Avg. time to fill out	26 min 15 sec
Other names	mc 0216 form printable english, mc 216 form, mc renewal mc 216, mc216 form

Form Preview Example

State of California—Health and Human Services Agency

Department of Health Care Services

JENNIFER KENT	EDMUND G. BROWN JR.
Director	Governor

May 19, 2015

	Medi-Cal Eligibility Division Information Letter No.: I 15-14
TO:	ALL COUNTY WELFARE DIRECTORS
	ALL COUNTY WELFARE ADMINISTRATIVE OFFICERS
	ALL COUNTY MEDI-CAL PROGRAM SPECIALISTS/LIAISONS
SUBJECT:	Revised MC 216 Pre-Populated Renewal Form
	(Reference: All County Welfare Directors Letter 15-09 and
	14-38)

The purpose of this letter is to transmit the revised MC 216 Pre-Populated Renewal Form to counties, which is used to confirm and request verification of beneficiary information known to the California Healthcare Eligibility, Enrollment, and Retention System and the Statewide Automated Welfare Systems at annual renewal. Attached with this letter is a copy of the updated MC 216 form (Rev 04/15) in all threshold languages for counties to implement within 90 days from the receipt of this letter.

The single change to the form is specific to Section 3 titled “Income and Expenses” on Page 3, subsection “Fluctuating Income”, the question “What do you think your income will be for the next 12 months?” has been replaced with “Tell us what you think your income will be for the current calendar year?”.

If you have any questions regarding this letter, please contact Deborah Palmer at

(916)440-7855 or by email at deborah.palmer@dhcs.ca.gov or Michelle Marean-Williams at (916) 341-3968 or by email at michelle.marean-williams@dhcs.ca.gov. We appreciate the counties’ cooperation and assistance in this effort.

Original Signed By

Alice Mak, Acting Chief

Medi-Cal Eligibility Division

Attachments

Medi-Cal Eligibility Division

1501 Capitol Avenue, MS 4607, P.O. Box 997417, Sacramento, CA 95899-7417

(916)552-9430 phone, (916) 552-9477 fax Internet Address: www.dhcs.ca.gov

Medi-Cal Renewal Form	Respond By: [MM/DD/YY]	Case Number: [xxxxxxxxx]
[Insert Date]

You can get this notification in another language or in large print or another way that’s best for you. Call [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)].

It is time to renew your Medi-Cal coverage. We need some information from you to help you keep your Medi-Cal for the next year.

You Can Renew Your Medi-Cal in Any One of These Ways

■ By Mail: Complete this form and mail it to:	■ Online: renewing nline is quick and easy. Go to
[Medicaid agency]	www.coveredca.c m [saWs online portal]
[100 state street]	to upload your d cuments.
[any city, state]	Purposes
	Purposes

■In Person: Visit our office at

[Medicaid agency] [100 state street] [any city, state].

Office hours are [8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday].


How to Complete this Form
How to Complete this Form
	Informational	ge, you must let us know if there are any changes or not to
to make sure you or your family continue to have Medi-C l cover		ge, you must let us know if there are any changes or not to
the information on this form.
1.	Please review the information about you and members of	3.	return this form or provide this information online by
	your household and let us know about any cha ges.		[Insert Date].
2.	send us or upload copies of documen s hat sh w y ur most	4.	If you return this form by mail, please make sure to sign
	current information even if your inform ion h s not changed.		the form on page [Insert PaGe #].

Whose Information We Need

We need the most current inf		ation about every member of your household who is living with you or is listed on your tax
return, if you file taxes. We need information from:
■	People in your h useh ld who currently have Medi-Cal,		apply for Medi-Cal. their information will be kept private
■ People in your household who would like to apply.			and used only to help those in your household who want
■ People in your household who would like to apply.			to keep or apply for Medi-Cal.
	We may eed some information about people in your		to keep or apply for Medi-Cal.
■	We may eed some information about people in your
	household who live with you	are listed on your tax	You do not need to file a tax return to apply for or renew
	etu n, who do not have Medi-Cal and who do not want to		your Medi-Cal.

What Happens if My Information is Different?

If anyone in your household does not qualify for Medi-Cal because the information on this form has changed, we will use your new information to check to see if you or other people in your household qualify for other affordable health coverage, including Covered California. Your information

will be kept private and will be used only to see if you or your family qualifies for affordable health coverage. We may need more information from you to find you the most affordable health coverage. You do not need to file a tax return to apply for or renew your Medi-Cal.

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)

Page 1

For Informational Purposes Only

1Your Current Household

Please check the information below and tell us if there are any changes.

Is the address below correct?	Yes
If correct, go to Section 2.

[reCIPIent naMe] Home address: [aDDress 2] [Address 3]

Mailing address: [HOMe aDDress] [aDDress 2] [Address 3]

Phone:

Home: [nuMber1]

Other: [nuMber2]

no. If not, please write the correct information below.

name (first, middle, last & suffix)

Home address	apartment #

City (home)	state	ZIP code

Mailing address, only if different from above.		apartment #

City (mailing)	state	ZIP code

What number can we call to contact you? Home	Cell	Work

number:

What is the best time to reach you at this number?

(Optional) Is there another number we can use to call y	u?	Home Cell Work

number:

(Optional) What email address can we contact you?

2Who is in Your Household?

Please check the information below about people in your household who want to renew Medi-Cal. Please tell us if there are any changes to the information we have about people livi g with you or who are listed on your federal tax return.

Name (first, middle, last & suffix)

Tax Filing Status	How is this Person Related to the	Who Claims this Person Correct Information?
(e.g., primary tax filer, dependent)	Primary Tax Filer or Head of Household?	as a Dependant?

Yes	no

Yes	no

Yes	no

Yes	no

If the information above is ot correct, please write the correct information into the space provided below. If there are other members of your household, please write their information in below.

Name (first, middle, last & suffix)	Tax Filing Status	Related to Tax Filer	Who Claims this Person
			as a Dependant?

Page 2

For Informational Purposes Only

3Income and Expenses

We were not able to renew your Medi-Cal using the income below that we have for you or your household members from electronic data sources. Please let us know if the information below is correct or not. We need paper documentation showing us what your most current income is. Please attach any of the following that show income before taxes or deductions: recent pay stubs, benefits or award letters, checks received or signed statement from employer, or last year’s tax return. If income is from self-employment, send a copy of your most recent tax return or profit and loss statement.

the income information below is only for individuals within your household we could not otherwise verify. If you have members of your household not listed below it is because we were able to verify their income and no other income information is needed for the individual.

[Pre-Populated name:]

Our records show that this individual’s monthly income is:

this estimate includes the income sources and amounts below. Please let us know if this information is correct or has changed. If this information has changed, please tell us the correct information.

Income 1			How often received?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information
Income 2			How often received?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct inf rmati n
Income 3			How often eceived?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter co ect information

Please enter below any additional income you expect that is not shown above:

source of Income	amount	How Often received?
Informational
Fluctuating Income

You told us that your income changes from mon h m nth and gave us an estimate of what you thought your income would be for the


past 12 months. Last year, you told us your income would be		.
tell us what you think your income will be	the current calendar year?

Expenses/Tax Deductions

Our records show that this individual had the following tax expenses (deductions) last year. Please let us know if this will be the same for next year or not:

Tax Deduction 1			How often paid?
Tax Deduction 1			How often paid?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information
Tax Deduction 2			How often paid?
Tax Deduction 2			How often paid?
Is this co ect?	Yes	no	If no, enter correct information
Tax Deduction 3			How often paid?
Is this c rrect?	Yes	no	If no, enter correct information

Page 3

For Informational Purposes Only

Is this Individual Deceased?

4Other Health Insurance

Please let us know if the information below is still correct. If someone in your family now has other health insurance nOt listed below, please write it in below.

name

type of Insurance

Do You still Have this Coverage?

Yes no

5Incarceration

Our information shows that one or more people in your household is incarcerated. Is this information correct?

	name	Is this Individual Incarcerated?

Yes no

6 Deceased

Our information shows that one more in your househo d has died. Is this information correct?

name

Yes no

Informational

Yes no

Page 4

For Informational Purposes Only

7Other Household Changes

Is anyone in your household between the ages of 18 and 26 years old and was either in foster care, in any state, on his or her 18th birthday or who lost foster care assistance, in any state, due to having reached the maximum age limit?

Yes

no If yes, who?

Is anyone in your household 19 to 20 years old and a full-time student?

Yes no If yes, who?

Does anyone in your household have a physical, mental, emotional, or developmental disability?

Yes no If yes, who?

Does anyone in your household need help with long-term care or home and community-based ervice ?

Yes no If yes, who?

Is anyone in your household pregnant?

Yes	no If yes, who?
If yes, what is her expected due date?
	Informational
How many babies are expected?
Has anyone in your household moved into or out of the home in the p st 12 months?
Yes	no If yes, who?
What is your relationship to this person?
Do any of these individuals want to apply Medi-Cal?
Yes	no If yes, who?
If anyone in your household who cu		ently has Medi-Cal recently gained lawful immigration or citizenship status in the past 12 months,
list the name(s) below:

	Name Pers	n (include first and last name)	New status

Page 5

For Informational Purposes Only

8Signature

PRIVACY STATEMENT		RIGHTS AND RESPONSIBILITIES
This renewal form is for renewing benefits through the department		the information I gave on this renewal form is true as far as I know.
of Health Care services (dHCs) and determining eligibility for		I know that I may be subject to a penalty if I do not tell the truth.
health insurance through Covered California. the personal and		I understand that the information I give will be used only to see
medical information you provide on it is private and confidential.
		if those in my family who are applying to renew hea th insurance
Covered California or DHCs needs it to identify you and the other
		will qualify.
people on this renewal form and to administer our programs. We

will share your	information with other state, federal, and local	I understand that Covered California and the Medi-Cal program
agencies, contractors, health plans, and programs only to enroll
		will keep my information private, as the law requires. For more
you in a plan or program or to administer programs, and with other
		information, or access		to personal information in records
state and federal agencies as required by law.
			Purposes
		maintained by the Medi-Cal program and Covered California,
You must answer all of the questions on this renewal form unless		I can contact my county social ervices office or I can contact
		the Covered California		Privacy Officer at 1-800-300-1506
they are marked “optional.” If your renewal form is missing anything
		(TTY: 1-888-889-4500).
that we require, we will contact you to get it. If you do not provide it,

we will not be able to make a decision on your renewal. You may		I understand that to be eligible for Medi-Cal, I am required to
have to submit a new application, or you may not be able to get
		apply for other inc me		benefits to which I or any member of
health insurance through Covered California, or your application
		my household is entitled, unless he or she has good cause for
for benefits renewal may be denied.
		not doing so. exam les of such income or benefits are pensions,

In most cases, you have the right to see personal information		government benefits, retirement income, veteran’s benefits,
about you that is in federal and state records. You can see it in		ann ities, disability benefits, social security benefits (also
an alternative format (such as large print) if you need that. For		called OAsdI or Old Age, survivors, and disability Insurance),
more information or to see Covered California records, contact the		and unemployment benefits. But such income or benefits do
Privacy Officer at:		not include public assistance benefits, such as CalWOrKs or
	Informational
Covered California		Ca Fresh. If I have a question about a possible source of income,
		I can call my county social services office or Covered California at
Attn: Privacy Officer		1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) for help.
P.O. Box 989725		I know that I must tell Covered California or my Medi-Cal county
West sacramento, CA 95798-9725
Phone: 1-800-300-1506		social services office about changes to anything I stated in this
TTY: 1-888-889-4500		renewal form. to report changes, I can call my county social
For the Department of Health Care Services,		services office. Or I can call Covered California at 1-800-300-1506
		(TTY: 1-888-889-4500) or visit CoveredCA.com.
contact the Information Protection unit t:		I know that Covered California or the Medi-Cal program must
P.O. Box 997413, Ms 4721
sacramento, Ca		not discriminate against me or anyone on this renewal form
95899-7413		because of race, color, national origin, religion, age, sex, sexual
Phone: 1-866-866-0602		orientation, marital status, veteran’s status, or disability. If I think
TTY: 1-877-735-2929		Covered California or the Medi-Cal program has discriminated
these state and federal laws give us the right to collect and keep		against me, including the failure to provide reasonable accom-
		modations as required under state and federal law, I can make a
the information	the re ewal form: Covered Ca: 42 u.s.C. §	complaint by contacting the u.s. Department of Health & Human
18031; CA Gove nment Code §§ 100502(k) and 100503(a) dHCs:		services at www.hhs.gov/ocr/office/file or the California
CA Welfa e and Institutions Code § 14011 and Article 3, Chapters		Office of the Attorney General at http://oag.ca.gov/contact/
5 and 7, Parts 2 and 3, division 9. We must give you this Privacy		general-comment-question-or-complaint-form.
statement under CA Civil Code § 1798.17.		If I believe that Covered California or the Medi-Cal program has
You can find the Notices of Privacy Practices for the Medi-Cal
		discriminated against me or anyone else on this renewal form in
program at www.dhcs.ca.gov and for Covered California at		connection with a Medi-Cal eligibility determination, I can also file
www.CoveredCA.com.		a complaint with the department of Health Care services, Office
		of Civil rights by calling 1-916-440-7370 (TTY: 1-916-440-7399).

Page 6

For Informational Purposes Only

I understand that any changes in my information or information						I know that I can find out how to appeal by calling 1-855-795-0634
of any member(s) in the applicant’s household may affect the						(TTY: 1-800-952-8349) for the Medi-Cal program or calling
eligibility of other members of the household.						1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500) for Covered California
If applying for Medi-Cal, I confirm that no one applying for health						enrollees.
						I know that I must file an appeal within 90 days of the decision. I
insurance on this renewal form is confined, after the disposition of
charges (judgment), in a jail, prison, or similar penal institution or						know that I can represent myself or have someone else represent
correctional facility.						me in my appeal, such as an authorized representative, a friend,
I understand that I must report income changes to my Medi-Cal						a relative, or a lawyer.
						I know that if I need help, someone at Covered Ca ifornia, the
county social services office or Covered California because it may
affect the eligibility for Medi-Cal benefits or the amount of premium						Medi-Cal program, or the county social services office can explain
assistance (or tax credits) that I may be eligible to receive. I						my case to me.
also understand if I receive too much premium assistance (or						DECLARATION
tax credits) during the benefit year, I will have to repay the extra
premium assistance back to the Irs when I file my federal income						I declare under penalty of perjury under the laws of the state of
taxes for the benefit year.						California that what I say below is true and correct.
I give my permission to the Medi-Cal program or Covered California						I understood all questions on this n		wal form and gave true and
to check other agencies’ computer records to verify citizenship,						correct answers as far as I know. Wh		re I did not know the answer
satisfactory immigration status, tax information, and other						myself, I made every rea onable att		mpt to confirm the answer
information related only to eligibility to see if I and other people on						with someone who did kn w.
this renewal form qualify for health insurance. If someone on the						I know that if I do n	t tell the truth on this renewal form, there may
renewal form qualifies for Medi-Cal:
I know that if Medi-Cal pays for a medical expense, any money I						be a civil or c iminal	enalty for perjury that may include up to four
						years in jail. (see California Penal Code section 126.)
or anyone on this renewal form get from other health insurance						I know that the information in this renewal form will be used to
or legal settlements related to that expense will go to Medi-Cal
as payment for the expense until the expense is paid in full. For						decide if the people who are applying qualify for health insurance.
parents whose child or children qualify for Medi-Cal:						the Medi-Cal program and Covered California will keep the
						information private, as required by federal and California law.
I know I will be asked to help the agency that collects medic						Purposes
						I agree to notify the Medi-Cal program or my Medi-Cal
support from any parent	this renewal			who does not live
with the child and does not send support				the child. If I thi k		county social services offices or Covered California by
that helping will harm me	my children, can tell the Medi-Cal					calling 1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) or visiting
program and I will not have to help.						CoveredCa.com if anything changes on this renewal form
Your right to appeal: If		think	Covered	Cal forn a or the		for any person applying for health insurance.

Medi-Cal program has made		mistake, c		ppe	l i s decision.
to appeal means to tell someone			Covered C		lifornia or the
Medi-Cal program that think its decision is wrong and ask for
a fair review of the action.
signature of applicant or auth		rized representative
Date and Place:

signature: Informational

Page 7

For Informational Purposes Only

Medi-Cal Renewal Form Respond By: [MM/DD/YY] Case Number: [xxxxxxxxx]

[Insert Date]

You can get this notification in another language or in large print or another way that’s best for you. Call [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)].

It is time to renew your Medi-Cal coverage. We need some information from
			Purposes
you to help you keep your Medi-Cal for the next year.
	You Can Renew Your Medi-Cal in Any One of These Ways
	■ By Mail: Complete this form and		Office hours are [8:30 a.m. to
	mail it to:		5 .m. Monday to Friday].
	[Medicaid agency]	■ Online: renewing online is quick
	[100 state street]	■ Online: renewing online is quick
	[100 state street]		and easy. Go to
	[any city, state]		and easy. Go to
	[any city, state]
	Informational		www.coveredca.com
	■ In Person: Visit our office at		or [saWs online portal]
	[Medicaid agency]		to upload your documents.
	[100 state street]
	[any city, state]

How to Complete this Form

to make sure y u or your family continue to have Medi-Cal coverage, you must let us kn w if there are any changes or not to the information

on this	.
1. Please review the information		2. send us or upload copies of
ab ut you and members of your		documents that show your most
h usehold and let us know about		current information even if your
any changes.		information has not changed

Continued on next page

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)	Page 1

For Informational Purposes Only

How to Complete this Form - Continued from page 1

3.return this form or provide this information online by [Insert Date].

4.If you return this form by mail, please make sure to sign the form on page [INSERT PAGE #].

Whose Information We Need

We need the most current information about every member of your household who is living with you or is listed on your tax return, if you file taxes. We need information from:

	■ People in your household who	have Medi-Cal and who do not
	currently have Medi-Cal,	want to apply for Medi-Cal. Their
	■ People in your household who	informati n will be kept private and
	■ People in your household who	used only to help those in your
	would like to apply.	used only to help those in your
	would like to apply.	household who want to keep or
		household who want to keep or
	■ We may need some information	apply for Medi-Cal.
	about people in your household	You do not need to file a tax return

who live with you or are listed

What Happens if My Informa n is Different?

on yourInformationaltax return, who do not to apply for or renew your Medi-Cal.

If anyone in your household does		kept private and will be used only to
not qualify for Medi-C l because		see if you or your family qualifies for
the information on this form has		affordable health coverage. We may
changed, we will use your new		need more information from you to
information to check to see if you		find you the most affordable health
or other people in your household		coverage. You do not need to file a
qualify	other affordable health	tax return to apply for or renew your
cove age, including Covered		Medi-Cal.
Calif rnia. Your information will be

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)	Page 2

For Informational Purposes Only

1Your Current Household

Please check the information below and tell us if there are any changes.

Is the address below correct?

Yes

If correct, go to Section 2.

No.

If not, please write the correct information below.

name (first, middle, last & suffix)

[reCIPIent naMe] Home address: [aDDress 2] [AddRESS 3]

Mailing address: [HOMe aDDress] [aDDress 2] [AddRESS 3]

Phone:

Home: [nuMber1]

Other: [nuMber2]

Home address	Apartment #

City (home)	state	ZIP code

Mailing address, only if different from above.		Apartment #

City (mailing)	state	ZIP code

What number can we call to contact y u? Home Cell Work

number:

What is the best time to reach you at this number?

(Optiona ) Is there another number we can use to call you? Home Ce Work

umber:

(Opti nal) What email address can we contact you?

Questions? Call [state agency name] at [1-800-XXX-XXXX]. The call is free. [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]. You can call [ days and hours of operation]. Or visit [web address]

MC 216 (Rev 04/15)	Page 3

For Informational Purposes Only

2Who is in Your Household?

Please check the information below about people in your household who want to renew Medi-Cal. Please tell us if there are any changes to the information we have about people living with you or who are listed on your federal tax return.

Name	Tax Filing Status	How is this Person	Who Claims	Correct
(first, middle, last & suffix)	(e.g., primary tax	Related to the	this Person	I formation?
	filer, dependent)	Primary Tax Filer or	as a Dependant?
		Head of Household?

				Yes	no

				Yes	no

				Yes	no

				Yes	no

If the information above is not correct, please w ite the correct information into the space provided below. If there are other members of your household, please write their information in below.

Name	Tax Filing Status	Re ated to Tax Filer	Who Claims
(first, middle, last & suffix)			this Person
			as a Dependant?

Page 4

For Informational Purposes Only

3Income and Expenses

We were not able to renew your Medi-Cal using the income below that we have for you or your household members from electronic data sources. Please let us know if the information below is correct or not. We need paper documentation showing us what your most current income is. Please attach any of the following that show income before taxes or deductions: recent pay stubs, benefits or award letters, checks received or signed statement from employer, or last year’s tax return. If income is from self-employme t, send a copy of your most recent tax return or profit and loss statement.

the income information below is only for individuals within your household we could not otherwise verify. If you have members of your hou ehold not listed below it is because we were able to verify their income and no other income information is needed for the individual.

[Pre-Populated name:]
Our records show that this individual’s monthly income is:	.

This estimate includes the income sources and amounts below. Please let


us know if this information is correct			has changed. If this information has
Informational
changed, please tell us the correct inform tion.
Income 1			How often received?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information
Income 2			How often received?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information
Income 3			How often received?
Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information

Please enter below any additional income you expect that is not shown above:

Sou ce of Income	Amount	How Often Received?
Sou ce of Income	Amount	How Often Received?

Page 5

For Informational Purposes Only

Fluctuating Income

You told us that your income changes from month to month and gave us an estimate of what you thought your income would be for the past 12 months. Last year, you told us your income would be

tell us what you think your income will be for the current calendar year?

Expenses/Tax Deductions

Our records show that this individual had the following tax expenses (deductions) last year. Please let us know if this will be the same for next year or not:

Tax Deduction 1			How often paid?

Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information

Tax Deduction 2			How often paid?

Is this correct?	Yes	no	If no, enter c rrect information

Tax Deduction 3			How often aid?

Is this correct?	Yes	no	If no, enter correct information

4Other HealthInformationalInsurance

Please let us know if the inf rmation below is still correct. If someone in your family now has her health insurance nOt listed below, please write

it in below.nonoYesYes

Page 6

For Informational Purposes Only

5Incarceration

Our information shows that one or more people in your household is incarcerated. Is this information correct?

Name	Is this Individual Incarcerated?

Yes no

Yes o

6Deceased

Our information shows that one or more in your household has died. Is this information correct?

Name	Is this Individual Deceased?

Yes no

Page 7

For Informational Purposes Only

7Other Household Changes

Yes	no If yes, who?

Is anyone in your household 19 to 20 years old and a full-time student?

Yes	no If yes, who?

Does anyone in your household have a physical, mental, emotional, or developmental disability?

Yes	no If yes, who?

	Informational
Does anyone in your household need he p with long-term care or home and
community-based services?
Yes		no	If yes, who?
Is anyone in your household pregnant?
Yes		no	If yes, who?
If yes, what is her expected due date?
How many babies e expected?
Has anyo		e in your household moved into or out of the home in the past 12
months?
Yes		no	If yes, who?
What is y		ur relationship to this person?

Page 8

or Informational Purposes Only

Do any of these individuals want to apply for Medi-Cal?

Yes	no If yes, who?

If anyone in your household who currently has Medi-Cal recently gained lawful immigration or citizenship status in the past 12 months, list the name(s) below:

Page 9

For Informational Purposes Only

8Signature

PRIVACY STATEMENT

see it in an alternative format (such as

this renewal form is for renewing

large print) if you need that. For more

benefits through

the

department

information or to see Covered California

Health

Care

services

(DHCs)

records, contact the Privacy Officer at:

and

determining

eligibility for health

Covered California

insurance through Covered California.

Attn: Privacy Officer

the personal and medical information

P.O. Box 989725

you

provide

private

and

West Sacramento, CA 95798-9725

confidential.

Covered

California

Phone: 1-800-300-1506

DHCs needs it to identify you and the

TTY: 1-888-889-4500

other people on this renewal form and

to administer our programs. We will

For the Department of

share your information with other state,

Health Care Services,

federal, and local agencies, contractors,

contact the Information Protection unit at:

health plans,

and programs

only

P.O. Box 997413, MS 4721

enroll you in a plan or program or to

sacramento, Ca

administer

programs, and with

other

95899-7413

state and federal agencies as required

Phone: 1-866-866-0602

by law.

TTY: 1-877-735-2929

You must answer all of the questio

these state and federal laws give us the

on this renewal form unless they are

right to collect and keep the information

marked “optional.” If your renewal form

on the renewal form: Covered Ca: 42

is missing

anything

t we

require,

U.S.C. § 18031; CA Government Code

we will contact you to get it. If you do

§§ 100502(k) and 100503(a) dHCS: CA

not

provide

it, we

will not be

able

Welfare and Institutions Code § 14011

make a decisi

n your renewal. You

and Article 3, Chapters 5 and 7, Parts

may have to submit a new application,

2 and 3, division 9. We must give you

or you may

ot be able to get health

this Privacy statement under Ca Civil

insurance through Covered California,

Code § 1798.17.

your application

benefits renewal

Informational

You can find the Notices of Privacy

may be denied.

In most cases, you have the right to see

Practices for the Medi-Cal program at

www.dhcs.ca.gov and for Covered

personal information about you that is

For

California at www.CoveredCA.com.

in federal and state records. You can

Page 10

For Informational Purposes Only

question about a possible source of income, I can call my county social services office or Covered California at 1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) for help.

RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

the information I gave on this renewal form is true as far as I know. I know that I may be subject to a penalty if I do not tell the truth.

I understand that the information I give				I know that I must tell Covered California
will be used only to see if those in my				or my Medi-Cal county social services
family who are applying to renew health				office about changes to anythi			g I stated
insurance will qualify.				in this renewal form. To report cha ges,
I understand that Covered California				I can call my county social services
				office. Or I can call Covered California at
and the Medi-Cal program will keep				1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500)
my information private, as the law				or visit CoveredCA.com.
requires. For more information, or				I know that C vered California or the
access to personal information in
records maintained by the Medi-Cal				Medi-Cal pr gram must not discriminate
program and Covered California, I can				against me or anyone on this renewal
contact my county social services office				form because of race, color, national
or I can contact the Covered California				origin, religion, age, sex, sexual
Privacy Officer at 1-800-300-1506				orientation,	marital	status,	veteran’s
(TTY: 1-888-889-4500).				status, or disability. If I think Covered
I understand that to be eligible for				California or the Medi-Cal program has
				discriminated against me,			including
Medi-Cal, I am required to apply for				the failure to provide reasonable
other income or benefits to which I				accommodations as required under state
or any member of my household is				and federal law, I can make a complaint by
entitled, unless he or she h s good				contacting the U.S. department of Health
cause for not doing so. Ex mples of				& Human services at www.hhs.gov/ocr/
such income or benefits are pensions,				office/file or the California Office of the
government		benefits,	retirement	Attorney General at http://oag.ca.gov/
income, veteran’s benefits, annuities,				contact/general-comment-question-
disability	be	e its, Social	Security	or-complaint-form.
benefits (also called OASdI			Old Age,	If I believe that Covered California or the
survivo s, and Disability Insurance),
	Informational Medi-Cal program has discriminated
and unemployment benefits. But such				against me or anyone else on this
inc me	r benefits do not include
public assistance benefits, such as				renewal form in connection with a
CalWORKs or CalFresh. If I have a				Medi-Cal	eligibility	determination, I

Page 11

For Informational Purposes Only

can also file a complaint with the

on this renewal form qualify for health

Department of Health Care services,

insurance. If someone on the renewal

Office

Civil

Rights

calling

form qualifies for Medi-Cal:

1-916-440-7370 (TTY: 1-916-440-7399).

I know that if Medi-Cal pays for a medical

I understand

that

any

changes

expense, any money I or anyone on

my information or information of any

this renewal form get from other health

member(s) in the applicant’s household

insurance or legal settlements re ated

may affect the eligibility of other

to that

expense will go to Medi-Cal

members of the household.

as payment for the expense u til the

If applying for Medi-Cal, I confirm that

expense is paid in full. For parents whose

child or children qualify for Medi-Cal:

no one applying for health insurance on

I know I will be ask d to help the agency

this renewal form is confined, after the

disposition of charges (judgment), in a

that collects medical support from any

jail, prison, or similar penal institution or

parent on this renewal form who does

correctional facility.

not live with the child and does not

I understand that I must report income

send su

ort for the child. If I think that

helping will harm me or my children, I

changes to my Medi-Cal county social

can tell the Medi-Cal program and I will

services office

Covered California

not have to help.

because it may affect the eligibility for

Medi-Cal benefits or the amount of

Your right to appeal: If I think

premium assistance (or tax credits)

Covered California or the Medi-Cal

that I may be eligible to receive. I also

program has made a mistake, I can

understand if I receive too much premium

appeal its decision. To appeal means

assistance (or tax credits) dur ng the

to tell someone at Covered California

benefit year, I will have to rep y he extra

or the Medi-Cal program that I think

premium assistance b ck to the Irs

its decision is wrong and ask for a

when I file my fede al inco

e taxes for

fair review of the action. I know that I

the benefit year.

can find out how to appeal by calling

I give

permissi

n to

the Medi-Cal

1-855-795-0634 (TTY: 1-800-952-8349)

for the

Medi-Cal program or calling

program

Covered

California

1-800-300-1506 (TTY:1-888-889-4500)

check

other

agencies’

computer

for Covered California enrollees.

records to verify citizenship, satisfactory

immig ati

Informational

I know that I must file an appeal within

status,

tax

information,

and

ther

information related

only

90 days of the decision. I know that I

eligibility to

see if

and

other

people

can represent myself or have someone

Page 12

or Informational Purposes Only

else represent me in my appeal, such as an authorized representative, a friend, a relative, or a lawyer.

I know that if I need help, someone at Covered California, the Medi-Cal program, or the county social services office can explain my case to me.

DECLARATION

I declare under penalty of perjury under the laws of the state of California that what I say below is true and correct.

I understood all questions on this renewal form and gave true and correct answers as far as I know. Where I did not know the answer myself, I made every reasonable attempt to confirm the answer with someone who did know.

or criminal penalty for perjury that may include up to four years in jail. (See California Penal Code Section 126.)

I know that the information in this renewal form will be used to decide if the people who are applying qualify for health insurance. The Medi-Cal program and Covered California will keep the information private, as required by federal and California law.

Iagree to notify the Medi-Cal program or my M di-Cal county social services offic s or Covered

California by calling 1-800-300-1506 (TTY: 1-888-889-4500) or visiting Cove edCA.com if anything changes on this enewal form for any person applying for health insurance.

I know that if I do not tell the truth on this renewalInformationalform, there may be a civil signature of applicant u horized representative

Date and Place: signature:

Page 13

For Informational Purposes Only

]xxxxxxxxx[ :ةلاحلا مقر	]MM/DD/YY[ :لولحب درلا ىجري	Medi-Cal ديدجت ةرامتسا
		]Insert Date[

نوكت ىرخأ ةقيرطب وأ ةريبك ةعابطب وأ ىرخأ ةغلب راطخلإا اذه ىقلتت نأ نكمي ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع لاصتلاا ىجري .كل ةبسنلاب لثملأا

.])ttY: 1-888-XXX-XXXX([ .ةيناجم

ـب ظافتحلاا يف كتدعاسمل كنم تامولعملا ضعب ىلإ جاتحن .كب ةصاخلا Medi-Cal ةيطغت ديدجتل تقولا ناح دقل

.ةمداقلا ةنسلل Medi-Cal

ةيلاتلا قرطلا نم يأب M di-Cal ديدجت كنكمي

ىلإ لقتنا .لهسو عيرس تنرتنلإا ربع ديدجتلا :تنرتنلإا ربع ■	:ىلإ ديربلاب اهلسرأو ةرامتسلاا هذه لمكأ :ديربلا ةطساوب	■
]saWs online portal[ وأ www.coveredca.com	]Medicaid agency[
.كتادنتسم ليمحتل	]100 state street[
	]any city, state[
	يف انبتكم ةرايز ىجري :ًايصخش	■
	Medicaid agency[ ]100 state street[ ]any city, state[.[
	.]8:30 a.m. to 5 .m. Monday to Friday[ يه لمعلا تاعاس

			ةرامتسلاا هذه لامكتسا ةيفيك
		Purposes
.ةرامتسلاا هذه يف ةدراولا تامولعملا ىلع لا مأ رييغت يأ كانه ناك اذإ انربخت نأ بجي ، Medi-Cal ةيطغت ىلع لوصحلا يف كتلئاع وأ تنأ كرارمتسا نم دكأتلل
لولحب تنرتنلإا ىلع تامولعملا هذهب انتافاومب مق وأ ةرامتسلاا هذه عجرأ	.3	نأشب انرابخإو كترسأ دارفأبو كب ةقلعتملا تامولعملا ةعجارم ىجري		.1
.]Insert Date[			.تارييغت يأ
اهعيقوت نم دكأتلا ىجريف ،ديربلا قيرط نع ةرامتسلاا هذه عاجرإب تمق اذإ	.4	تامولعملا ثدحأ رهظت يتلا تادنتسملا نم خسن ليمحتب مق وأ انيلإ لسرأ		.2
.]Insert P Ge #[ ةحفصلا يف			.ريغتت مل كتامولعم تناك اذإ ىتح

هتامولعم ىلإ جاتحن نم

:نم تامولعم ىلإ جاتحن .ةيبيرض ريراقت نومدقي نمم تنك اذإ ،يبيرضلا كريرقت ىلع جردم وأ كعم شيعي كلزنم يف درف لك نأشب تامولعملا ثدحأ ىلإ جاتحن

ظافتحلاا متي فوسو .Medi-Cal ىلع لوصحلل بلطب مدقتلا نوديري لاو كلزنم يف نوشيعي نم ةدعاسمل ىوس اهمادختسا متي نلو ةيرس مهتامولعمب

.هيلع لوصحلل بلطب مدقتلا وأ Medi-Cal ىلع ءاقبلإا يف نوبغري نمم

جمانربل مدقتلا لجأ نم يبيرض ريرقتب مدقتت نأ كيلع ينعتي لا

.هديدتج وأ Medi-Cal

،Medi-Cal مهيدل نمم كلزنم يف صاخشلأا

.بلطب مدقتلا يف نوبغري نيذلا كلزنم يف صاخشلأا

نوشيعي نمم كلزنم يف صاخشلأا نع تامولعملا ضعب ىلإ جاتحن دق Medi-Cal مهيدل سيل نمم ،يبيرضلا كريرقت ىلع نيجردملا وأ كعم

■

؟ةفلتخم يتامولعم تناك نإ ثدحيس اذام

	نم ديزملا ىلإ جاتحن دق .ةفلكتلا ةروسيم ةيحصلا ةيطغتلل نيلهؤم كتلئاع		نلأ ارظن	Medi-Cal	جمانربل لهأتي لا كلزنم يف صخش يأ ناك اذإ
			ً	Medi-Cal
.ةفلكتلا ةيحان نم ةيروسيم رثكلأا ةيحصلا ةيطغتلا كل دجن يكل كنم تامولعملا			كتامولعم مدختسن فوسف ،تريغت دق ةرامتسلاا هذه ىلع ةدراولا تامولعملا
وأ	Medi-Cal	جمانربل مدقتلا لجأ نم يبيرض ريرقتب مدقتت نأ كيلع نيعتي لا	ةيطغتل نيلهؤم كلزنم يف نيرخآ اصاخشأ وأ تنأ تنك اذإ امم ققحتلل ةديدجلا
	Medi-Cal				ً
		.هديدجت	متيس .Covered California كلذ يف امب ،ةفلكتلا ةروسيم ىرخأ ةيحص
			وأ تنأ تنك نإ ةفرعمل ىوس اهمادختسا متي نلو ةيرس كتامولعمب ظافتحلاا

	.](TTY: 1-888-XXX-XXXX)[ .ةيناجم ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع ]state agency name[ ـب لصتا ؟ةلئسأ كيدل له
	]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي
MC 216 ARA (Rev 04/15)	Page 1

For Informational Purposes Only

يلاحلا كلزنم

.رييغت يأ كانه ناك نإ انرابخإو هاندأ ةدراولا تامولعملا ديدحت ىجري

.هاندأ ةحيحصلا تامولعملا ةباتك ىجريف ،كلذك نكي مل اذإ .لا

معن

؟حيحص هاندأ روكذملا ناونعلا له

.2 مسقلا ىلإ لاقتنلاا ىجريف ،احيحص ناك اذإ

)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا

]reCIPIent naMe[

:لزنملا ناونع

ةقشلا مقر

لزنملا ناونع

]aDDress 2[

يديربلا زمرلا

ةيلاولا

)لزنملا( ةنيدملا

]aDDress 3[

ةقشلا مقر

.هلاعأ دراولا نع افلتخم ناك اذإ طقف ،ةيديربلا تلاسارملا ناونع

:ةيديربلا تلاسارملا ناونع

]H Me aDDress[

يديربلا زمرلا

ةيلاولا

)ةيديربلا تلاسارملا( ةنيدملا

]aDDress 2[

لمعلا

لاوجلا فتاهلا

لزنملا

؟كعم لصاوتلل هب لاصتلاا اننكمي يذلا مقرلا ام

]aDDress 3[

:مقرلا

:فتاهلا

]nuMber 1[ :لزنملا

؟مقرلا اذه ىلع كب لاصتلال لثملأا تقولا وه ام

]nuMber 2[ :ىرخأ

لمعلا

لاوجلا فتاهلا لزنملا

؟كب لاصتلال همادختسا اننكمي رخآ مقر كانه له )يرايتخا(

:مقرلا

؟هللاخ نم كب لاصتلاا اننكمي يذلا ينورتكللإا ديربلا ناونع وه ام )يرايتخا(

Informational

؟كلزنم يف دارفلأا مه نم

انيدل يتلا تامولعملا ىلع رييغت يأ كانه ناك نإ انرابخإ ىجري .Medi-C ديدجت نوديري نيذلا كلزنم يف صاخشلأا نأشب هاندأ ةدراولا تامولعملا ديدحت ىجري

.يلارديفلا يبيرضلا كريرقت ىلع نيجردملا وأ كعم نوشيعي نيذلا صاخشلأا نأشب

؟ةحيحص تامولعملا له

اذه نأ يعدي يذلا نم

ريرقتلا مدقمب صخشلا اذه ةلص ىدم ام

ريرقتلا مدقم( يبيرضلا ريرقتلا ةلاح

)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا

؟هليعم صخشلا

؟لزنملا بر وأ يسيئرلا يبيرضلا

)ليعملا ،يساسلأا يبيرضلا

لا

معن

لا

معن

لا

معن

لا

معن

تامولعملا ةباتك ىجريف ،كلزنم يف نورخآ دارفأ كانه ناك اذإ .هاندأ ةمدقملا ةحاسملا يف ةحيحصلا تامولعملا ةباتك ىجريف ،ةحيحص ريغ هلاعأ ةدراولا تامولعملا تناك اذإ

.هاندأ مهب ةصاخلا

اذه نأ يعدي يذلا نم	يبيرضلا ريرقتلا مدقمب ةلص ىلع	يبيرضلا ريرقتلا ةلاح	)ةقحلالا ،ريخلأا ،طسولأا ،لولأا( مسلاا
؟هليعم صخشلا

	.](TTY: 1-888-XXX-XXXX)[ .ةيناجم ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع ]state agency name[ ـب لصتا ؟ةلئسأ كيدل له
	]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي
MC 216 ARA (Rev 04/15)	Page 2

For Informational Purposes Only

فيراصملاو لخدلا

تانايبلا رداصم نم كلزنم دارفأ صوصخب وأ كصوصخب انيدل لجسملا هاندأ دراولا لخدلا مادختساب كب صاخلا Medi-Cal جمانرب ديدجت نم نكمتن مل يأ قافرإ ىجري .كل يلاح لخد ثدحأ انل تبثت ةقثوم ةيقرو تامولعم ىلإ جاتحن .لا مأ ةحيحص هاندأ ةدراولا تامولعملا تناك نإ انرابخإ ىجري .ةينورتكللإا بحاص نم ةعقوملا تانايبلا وأ ةملتسملا تاكيشلا ،حنملا وأ تاناعلإا تاباطخ ،ةثيدحلا عفدلا تلااصيإ لثم :تاعاطقتسلاا وأ بئارضلا لبق لخدلا تبثت تامولعم

.رئاسخلاو حابرلأا باسح وأ ثدحلأا يبيرضلا كريرقت نم ةخسن لاسرإ ىجريف ،صاخ لمع نم لخدلا ناك اذإ .ةيضاملا ةنسلا نع يبيرضلا ريرقتلا وأ ،لمعلا

اذهف هاندأ نيجردم ريغ كلزنم يف دارفأ كانه ناك اذإ .ىرخأ ةقيرطب مهنم ققحتلا نم نكمتن مل نيذلا كلزنم لخاد دارفلأل طقف يه هاندأ ةدراولا لخدلا تامولعم

.درفلا كلذل لخدلا نأشب ىرخأ تامولعم يأ ميدقت مزلي لا هنأو مهلخد نم ققحتلا نم نكمتن مل اننأ ىلإ عجري

		]Pre-Populated name:[
.		:وه صخشلا اذهل يرهشلا لخدلا نأ انتلاجس رهظت
.		:وه صخشلا اذهل يرهشلا لخدلا نأ انتلاجس رهظت

انرابخإ ىجريف ،تريغت دق تامولعملا هذه تناك اذإ .تريغت وأ ةحيحص تامولعملا هذه تناك نإ انرابخإ ىجري .هاندأ ةنيبملا غلابملاو لخدلا رداصم ريدقتلا اذه لمشي

؟هملاتسا راركت ىدم ام

.ةحيحصلا تامولعملاب

1 لخدلا

؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

؟حيحص اذه له

؟هملاتسا راركت ىدم ام

2 لخدلا

؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

؟حيحص اذه له

؟هملاتسا راركت ىدم ام

3 لخدلا

؟ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ

لا

معن

؟حيحص اذه له

؟هلاعأ رهظي لا هعقوتت يفاضإ لخد يأ هاندأ لخدت نأ ىجري

؟هملاتسا راركت ىدم ام

غلبملا

لخدلا ردصم

	نوكيس كلخد نأ انتربخأ ،ةيضاملا ةنسلا يف .ةيضاملا ارهش		بذبذتملا لخدلا
.	نوكيس كلخد نأ انتربخأ ،ةيضاملا ةنسلا يف .ةيضاملا ارهش		ـلا للاخ كلخد ناك هنأ دقتعت امل اريدقت انتيطعأو رخلآ رهش نم ريغتي كلخد نأ انتربخأ
.	ً	12	ً
			؟ةيلاحلا ةنسلا يف كلخد نوكيس هنأ دقتعت امب انربخأ

ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا/فيراصملا

					ُ
:لا مأ ةمداق لا ةنس لل رركتيس ءيش لا سفن ناكنإ انراب خإ ىجري .ةيضام لا ةنس لا ةيلات لا ةيبيرضلا)تاعاطقتسلاا( فيراصم لا لمحت درف لا اذهنأ انتلاجس رهظت
	؟عفدلا راركت ىدم ام		1	ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا

ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ		لا		معن	؟حيحص اذه له

	؟عفدلا راركت ىدم ام		2	ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا

ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ		لا		معن	؟حيحص اذه له

	؟عفدلا راركت ىدم ام		3	ةيبيرضلا تاعاطقتسلاا

ةحيحصلا تامولعملا لاخدإ ىجريف ،لا ةباجلإا تناك اذإ		لا		معن	؟حيحص اذه له

	.](TTY: 1-888-XXX-XXXX)[ .ةيناجم ةملاكملا هذه .]1-800-XXX-XXXX[ ىلع ]state agency name[ ـب لصتا ؟ةلئسأ كيدل له
	]web address[ ينورتكللإا عقوملا ةرايز وأ .]days and hours of operation[ للاخ لاصتلاا كنكمي
MC 216 ARA (Rev 04/15)	Page 3

For Informational Purposes Only

رخآ يحص نيمأت 4

.هاندأ همسا ةباتك ىجريف ،هاندأ جردم ريغ رخآ يحص نيمأت هيدل كتلئاع يف ام صخش ناك اذإ .ةحيحص لازت لا هاندأ ةدراولا تامولعملا تناك نإ انرابخإ ىجري

؟ةيطغتلا هذه كيدل لازي لا له

نيمأتلا عون

مسلاا

لا معن

نجسلا 5

؟ةحيحص تامولعملا هذه له .نجسلل ضرعت دق كلزنم يف رثكأ وأ ًاصخش نأ انيدل تامولعملا رهظت

؟نجسلل صخشلا اذه ضرعت له

مسلاا

لا معن

نوفوتملا صاخشلأا

؟ةحيحص تامولعملا هذه له .ةافولل ضرعت دق كلزنم يف رثكأ وأ ًاصخش نأ انيدل تامولعملا رهظت

؟ةافولل صخشلا اذه ضرعت له

مسلاا

لا معن

Page 4

For Informational Purposes Only

لزنملاب ىرخأ تارييغت

ببسب ،ةيلاو يأ يف ،ينبتلاب ةياعرلا ةدعاسم دقف وأ 18 ـلا هدلايم ديع يف وأ ،ةيلاو يأ يف ،ينبتلاب ةياعرلا يف ناكو ةنس 26 و 18 نيب هرمع حوارتي كلزنم يف صخش يأ له ؟ىصقلأا يرمعلا دحلا هغولب

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟لماك ماودب بلاطو ةنس 20و 19 نيب هرمع حوارتي كلزنم يف صخش يأ له

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟ةيئامنإ وأ ةيفطاع وأ ةيلقع وأ ةيندب ةقاعإ نم كلزنم يف صخش يأ يناعي له

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟ةيعمتجملاو ةيلزنملا تامدخلا وأ لجلأا ةليوط ةياعرلا يف ةدعاسملا ىلإ جاتحي كلزنم يف صخش يأ له

؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ لا

معن

؟ةيعمتجملاو ةيلزنملا تامدخلا وأ لجلأا ةليوط ةياعرلا يف ةدعاسملا ىلإ جاتحي كلزنم يف صخش يأ له


				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن

					؟لماح كلزنم يف صخش يأ له
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
			؟عقوتملا ةدلاولا خيرات وه امف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ
			؟عقوتملا ةدلاولا خيرات وه امف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ
					؟مهتدلاو عقوتملا لافطلأا ددع مك
ً					؟مهتدلاو عقوتملا لافطلأا ددع مك
ً	12		ً
؟ةيضاملا ارهش		ـلا للاخ هنع اديعب وأ لزنملا ىلإ كلزنم يف صخش يأ لقتنا له
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
						؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام
						؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام
ً	12			ً
؟ةيضاملا ارهش		ـلا للاخ هنع اديعب وأ لزنملا ىلإ كلزنم يف صخش يأ لقتنا له
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
						؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام
						؟صخشلا اذهب كتقلاع يه ام
؟Medi-Cal ىلع لوصحلل بلطب مدقتلا دارفلأا ءلاؤه نم يأ ديري له
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن
				؟وه نمف ،معنب ةباجلإا تناك اذإ			لا	معن

)ءامسلأا( مسلاا ركذ ىجريف ،ةيضاملا ارهشً 12 ـلا للاخ ةنطاوم وأ ةينوناق ةرجه ةلاح ىلع ارً خؤم لصح دق Medi-Cal ىلع ًايلاح لصحي كلزنم يف صخش يأ ن اك اذإ :هاندأ

ةديدجلا ةلاحلا	)ريخلأاو لولأا مسلاا كلذ يف امب( صخشلا مسا

Page 5

For Informational Purposes Only

عيقوتلا

تايلوؤسملاو قوقحلا

ةيصوصخلا نايب

يننأ ملعأو .يملع ردق ىلع ةحيحص هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع اهتمدق يتلا تامولعملا

Department of Health

للاخ نم تاناعلإا ديدجتل يه هذه ديدجتلا ةرامتسا

.ةقيقحلا ركذأ نكأ مل اذإ ةبوقعل ضرعتأ دق

نم يحصلا نيمأتلا ىلع لوصحلل ةيلهلأا ديدحتو

)Care services )DHCs

يتلا يتلئاع تناك نإ ةفرعمل ىوس اهمادختسا متي نل اهمدقأ يتلا تامولعملا نأ كردأُ

هذه ىلع اهمدقت يتلا ةيبطلاو ةيصخشلا تامولعملا .Covered California للاخ

كتيوه ديدحت ىلإ DHCs وأ Covered California جاتحت .ةيرسو ةصاخ ةرامتسلاا

.لا مأ ةلهؤم نوكتس يحصلا نيمأتلا ديدجت بلطب مدقتت

كراشن فوس .انجمارب ميدقت ىلإو ةيلاحلا ديدجتلا ةرامتسا يف نيرخلآا صاخشلأاو

ناظفاحي فوس

Medi-Cal جمانربو Covered California جمانرب نأ كردأُ

ةيلحمو ةيلارديفو جماربو ةيلاولا جماربو ةيحص ططخو نيلواقمو تلااكو عم كتامولعم

ةيفاضإ تامولعم ىلع علاطلال .نوناقلا هيلع صني ام بسحب يتامولعم ةيرس ىلع

عم اهكراشنس امك ،انجمارب ميدقت وأ جمان رب وأ ةطخ يف كليجست لجأ نم طقف ىرخأ

.نوناقلا هيلع صني ام بسحب ىرخلأا ةيلارديفلا تلااكولاو تايلاولا تلااكو

جمانرب اهب ظفتحي يتلا تلاجسلا يف ةدراولا ةيصخشلا تامولعملا ىلإ لوصولا وأ

تامدخلا بتكمب

لاصتلاا ىجري

،Covered California جمانربو

Medi-Cal

نكت مل ام هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا ةلئسلأا ةفاك ىلع بيجت نأ كيلع بجي

Covered جمانرب يف ةيصوصخلا لوؤسمب لاصتلاا كنكمي وأ ةعطاقملاب ةيعامتجلاا

فوسف ،هبلطن ءيش يأ دقتفت ديدجتلا ةرامتسا تناك اذإ .”ةيرايتخا“ اهنأ ىلع ةللظم

.)ttY: 1-888-889-4500( 1-800-300-1506 ىلع California

نأشب رارق ذاختا نم نكمتن نلف ،تامولعملا كلت مدقت مل اذإو .هيلع لوصحلل كب لصتن

Medi-Cal

نيمأتلا ىلع لوصحلا نم نكمتت لا دق وأ ديدج بلط ميدقت كيلع نيعتي دق .ديدجتلا

لوصحلل بلطب مدقتلاب بلاطم انأف ،

جمانربل لاهؤم نوكأ ىتح هنأ كردأ

.تاناعلإا ديدجتل كبلط ضفر متي دق وأ Cov

d California للاخ نم يحصلا

نكي مل ام ،يلزنم يف درف يلأ وأ يل ةقحتسم نوكت ىرخأ تاناعإ وأ رخآ لخد ىلع

دعاقتلا تاناعلإا وأ لخدلا كلذ ةلثمأ نم .كلذب مايقلا مدعل هيجو ببس صخشلا كلذ ىدل

يف ةدراولا كب ةقلعتملا ةيصخشلا تامولعملا ىلع علاطلاا كل قحي ،تلااحلا مظعم يف

،ةيونسلا تاعفدلاو ىمادقلا نيبراحملا تاناعإو

دعاقتلا لخدو ةيموكحلا تاناعلإاو

ليدب قيسنتب تامولعملا كلت ىلع علاطلاا كنكمي .ةيلاولا تلاجس وأ ةيلارديفلا تلاجسلا

وأ OasDI كلذك اهيلع قلطي يتلا( يعامتجلاا نامضلا تاناعإو ،ةقاعلإا تاناعإو

علاطلال وأ ةديدج تامولعم ىلع لوصحلل .كلذ ىلإ ةجاحب تن ك اذإ )ةريبكلا ةعابطلا لثم(

لا تاناعلإا كلت وأ لخدلا كلذ نكل .ةلاطبلا تاناعإو )ةقاعلإاو ةاجنلاو نسلا ربك نيمأت

:ىلع ةيصوصخلا لوؤس مب لاصتلاا ىجري ،

Covered California

تلاجس ىلع

يدل ناك اذإ .CalFresh وأ CalWOrKs لثم ،ةماعلا تادعاسملا تانا عإ لمشت

Covered California

يف ةيعامتجلاا تامدخلا بتكمب لاصتلاا يننك مي ،لمتحم لخد ردصم نأشب لاؤس

ttY: 1-888-( 1-800-300-1506 ىلع Covered California وأ يتعطاقم

Attn: Privacy Officer

.ةدعاسملل )889-4500

P.O. box 989725

West sacramento, Ca 95798-9725

ةيعامتجلاا Medi-Calتامدخ بتكموأ Covered California رابخإ يلعّ

نيعتي هنأ ملعأ

Purposes

Phone: 1-800-300-1506

نع غلابلإل .هذه ديدجتلا ةرامتسا يف هتركذ ءيش يأ ىلع تارييغتلا نأشب يتعطاقم يف

ttY: 1-888-889-4500

لاصت لاا يننكمي وأ .يتعطاقم يف ةيعامتجلاا تامدخلا بتكمب لاصت لاا يننكمي ،تارييغتلا

For the Department of Health Care Services,

وأ )ttY: 1-888-889-4500( 1-800-300-1506 ىلع Covered Califor ia ـب

.CoveredCa.c mةرايز

contact the Information Protection unit at:

يأ وأ يدض زيمي لاأ بجي Medi-Cal جمانرب وأ Covered Cal f rnia نأ ملعأ

P.O. box 997413, Ms 4721

sacramento, Ca

وأ نيدلا وأ ينطولا أشنملا وأ نوللا وأ سنجلا ببسب هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع صخش

95899-7413

وأ ىمادقلا نيبراحملا ةلاح وأ ةيعامتجلاا ةلاحلا وأ يسنجلا هجوتلا وأ سنجلا وأ نسلا

Phone: 1-866-866-0602

زييمتلاب ماق

Medi-Cal

جمانرب وأ

Covered California

ttY: 1-877-735-2929

نأ دقتعأ تنك اذإ .ةقاعلإا

ةيلاولا نوناق هيلع صني ام بسحب لوقعم نكس ميدقت يف لشفلا كلذ يف امب ،يدض

u.s. Department ـب لاصتلاا للاخ نم ىوكش ميدقت يننكميف ،يلارديفلا نوناقلاو

تامولعملا عمج يف قحلا اهيلإ راشملا ةيلارديفلا نيناوقلاو ةيلاولا نيناوق انحنمت

www.hhs.gov/ocr/office/file ىلع of Health & Human services

Covered Ca: 42 u.s.C. §

:اهب ظافتحلااو ديدجتلا ةرامتسا

ىلع

http://oag.ca.gov/contact/ ىلع اينروفيلاك ةيلاو يف ماعلا بئانلا بتكم وأ

18031; Ca Government Code §§ 100502)k( and 100503)a(

.general-c

mment-question- -complaint-form

DHCs: Ca Welfare and Institutions

Code

14011

and

يدض زييمتلاب ماق

Medi-Cal

جمانرب وأ

Covered California

ُ ُ

بجي

.article 3, Chapters 5 and 7, Parts 2 and

3, Division 9

.§

1798.17يندملا CA نوناق بجومب

اذه

ةيصوصخلا

نايب

ميدقت

انيلع

نأ دقتعأ تنك اذإ

جمانربل ةيلهلأا ريرقتب لصتي اميف هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع رخآ صخش يأ وأ

Department of Health Care ىدل ىوكش ميدقت كلذك يننكميف ، Medi-Cal

جمانربل

ةيصوصخلا

تاسراممل

تاراطخإ

ىلع

روثعلا

كنكمي

1-916-440-7370

ىلع لاصتلاا للاخ نم Services, Office of Civil Rights

ىلع

Covered California جمانربلو

www.dhcs.ca.gov ىلع

Medi-Cal

Informational

.www.CoveredCA.com

.)ttY: 1-916-440-7399(

Page 6

For Informational Purposes Only

يسفن ليثمت يننكمي هنأ ملعأ .رارقلا نم ًاموي 90 للاخ ملظت ميدقت يلعّ نيعتي هنأ ملعأ وأ بيرق وأ قيدص وأ دمتعم لثمم لثم ،ملظت يأ يف يليثمتب رخآ صخش ةبلاطم وأ

.يماحم

،Covered California يف ام صخشل نكمي هنإف ،ةدعاسملل ةجاحب تنك نإ يننأ ملعأ

.يل يتلاح حرش ةعطاقملاب ةيعامتجلاا تامدخلا بتكم وأ ، Medi-Cal جمانرب وأ

رارقإ

.هاندأ دري ام ةقدو ةحصب اينروفيلاك ةيلاو نيناوق بجومب نيميلاب ثنحلا ةبوقع تحت رقأُ

ةقيقدو ةحيحص تاباجإ تمدقو هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا ةلئسلأا ةفاك تمهف ةلوقعملا تلاواحملا ةفاكب تمق دقف ،يسفنب ةباجلإا ملعأ نكأ مل لاح يف .يملع ردق ىلع

.تامولعملا هيدل رفوتت صخش عم ةباجلإا ديكأتل

وأ ةيندم ةبوقع كانه نوكت دقف ،هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةقيقحلا ركذأ مل اذإ يننأ ملعأ نوناق نم 126 مسقلا عجار( .تاونس عبرأ ىتح نجسلا لمشت دق نيميلاب ثنحلل ةيئانج ).اينروفيلاك ةيلاول تابوقعلا

ناك نإ ديدحتل مدختسُت فوس هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ةدراولا تامولعملا نأ ملعأ

وMedi-Cal جمانرب ظفتحي فوس .يحصلا نيمأتلل نيلهؤم نيمدقتملا صاخشلأا يلارديفلا نوناقلا هيلع صني ام بسحب ،تامولعملا ةيرسب Covered California

							.اينروفيلاك نوناقو
Medi-Cal		تامدخ	بتاكم	وأ	Medi-Cal جمانرب		غلابإ	ىلع قفاوأ
ىلع	لاصتلاا	للاخ	نم Covered		California	وأ	يتعطاقمب	ةيعامتجلاا
ةرايز	وأ	)ttY:		1-888-889-4500(		1-800-300-1506

صخش يلأ ةبسنلاب هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع ءيش يأ ريغت اذإ CoveredCa.com

.يحصلا نيمأتلل مدقتي

مدِّقم بلط ىلع نيدراو )دارفأ( درف يأ تامولعم وأ يتامولعم ىلع تاري يغت يأ نأ كردُأ

.لزنم لا يف نيرخلآا دارفلأا ةيلهأ ىلع رثؤت دق بلطلا

يحصلا نيمأتلل مدقتي صخش يأ دجوي لا هنأ دكؤأ ،Medi-Cal جمانربل مدقتلا ةلاح يف وأ نجس يف ،)مكحلا رادصإ( تاماهتلاا يف رظنلا دعب ،سوبحم ديدجتلا ةرامتسا ىلع

.يحلاصإ زكرم وأ ةلثامم ةيباقع ةسسؤم

Medi-Cal تامدخ بتكم ىلإ لخدلا يف تارييغتلا نع غلبأ نأ يلعّ بجي هنأ كردأُ ةيلهلأا ىلع رثؤي دق كلذ نلأ Covered California وأ يتعطاقم يف ةيعامتجلاا دق يتلا )ةينامتئلاا طاقنلا وأ( نيمأتلا طاسقأ يف تادعاسملا غلبم وأ Medi-Cal تاناعلإ طاسقلأا تادعاسم نم ًادج ريثكلا تيقلت ول يننأ كردُأ امك .اهيلع لوصحلل ًلاهؤم نوكأ طاسقلأا تادعاسم ةداعإ يلعّ نيعتي فوسف ،تاناعلإا ةنس ءانثأ )ةيبيرضلا طاقنلا وأ(

.تاناعلإا ةنسل ةيلارديفلا لخدلا بئارض ريراقت مدقأِّامدنع Irs ىلإ ةدئازلا

تلاجس لا صحفل Covered California وأ Medi-Cal جمانربل نذلإا تيطعأ ةيضرملاُ ةرجهلاو ةنطاوملا ةلاح نم ققحتلا لجأ نم ىرخلأا تلااكولل ةيبوساحلا انأ تنك نإ ةفرعمل ةيلهلأاب ط قف ةطبترملا ىرخلأا تامولعملاو بئارضلا تامولعمو ام صخش ناك نإ .يحصلا نيمأتلل نيلهؤم هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع نيرخآ صاخشأو :M di-Cal جمانربل لهأتي ديدجتلا ةرامتسا ىلع

اهيلع لصحأ لاومأ يأف ،ةيبط فيراصم لباقم عفدت Medi-Cal تناك نإ هنأ ملعأ ىرخأ ةينوناق تايوست وأ يحص نيمأت نم هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع صخش يأ وأ انأ ىتح فيراصملل تاعوفدمك Medi-Cal ىلإ بهذت فوس فيراصملا كلتب ةطبترم :Medi-Cal جمانربل مهلافطأ وأ مهلفط لهأتي نيذلا ءابلآل .ةلماك فيراصملا دادس متي

رمأ يلو يأ نم يبطلا معدلا عيمجتب موقت يتلا ةلاكولا ةدعاسمب يتبلاطم متتس هنأ ملعأ نأ دقتعأ تنك اذإ .لفطلل معدلا لسري لاو لفطلا عم شيعي لا هذه ديدجتلا ةرامتسا ىلع يلعّ نيعتي نلو Medi-Cal رابخإ يننكميف ،يلافطأ رضُت وأ ينرضُت فوس ةدعاسملا

.ةدعاسملا ميدقت

دق Medi-Cal وأ Covered California جمانرب نأ دقتعأ تنُ كُ اذإ :ملظتلا يف كقح Covered يف ام صخش رابخإ ينعي ملظتلا .اهرارق نم ملظتلا يننكميف ،أطخ بكترا ةلداع ةعجارم بلطو ئطاخ مهرارق نأ دقتعأ يننأ Medi-Cal جمانرب وأ California

.رارقلا كلذل ىلع لاصتلاا قيرط نع ملظتلا ةيفيك ةفرعم يننكمي هنأ ملعأ

ىلع لاصتلاا وأ Medi-Cal جمانربل )ttY: 1-800-952-8349( 1-855-795-0634 Covered جمانربب نيقحتلملل )ttY:1-888-889-4500( 1-800-300-1506

.California

دمتعملا لثمملا وأ بلطلا مدقمِّ عيقوت

:ناكملاو خيراتلا

:عيقوتلا

Page 7

For Informational Purposes Only

§Medi-Cal¦-Ç »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙ

ä³ï³ëË³Ý»É ÙÇÝã¨` [MM/DD/YY]

¶áñÍ Ã.` [xxxxxxxxx]

[Insert Date]

¸áõù Ï³ñáÕ »ù ³Ûë Í³ÝáõóáõÙÁ ëï³Ý³É Ù»Ï ³ÛÉ É»½íáí, Ëáßáñ³ï³é ïå³·ñáõÃÛ³Ùµ Ï³Ù Ò»½ Ñ³ñÙ³ñ áñ¨¿ ³ÛÉ Ó¨áí: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [1-800-XXX-XXXX]: ¼³Ý·Ý ³Ýí×³ñ ¿: [(ttY` 1-888-XXX-XXXX)].

Ä³Ù³Ý³ÏÝ ¿ §Medi-Cal¦-Ç Ò»ñ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñÏ³ñ³Ó·»Éáõ: Ø»½ áñáß ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ »Ý Ñ³ñÏ³íáñ Ò»½³ÝÇó, áñå»ë½Ç û·Ý»Ýù Ò»½ ÙÛáõë ï³ñÇ å³Ñ»É Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á:

¸áõù Ï³ñáÕ »ù Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á »ñÏ³ñ³Ó·»É ëïáñ¨ Ýßí³Í »Õ³Ý³ÏÝ»ñÇó áñ¨¿ Ù»Ïáí

■öáëïáí: Èñ³óñ»ù ³Ûë Ã»ñÃÇÏÁ ¨ ÷áëïáí áõÕ³ñÏ»ù` [Medicaid Agency]

[100 State Street] [Any city, State]

■²ÝÓ³Ùµ ³Ûó»É»Éáí Ù»½: ²Ûó»É»ù Ù»ñ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï Ñ»ï¨Û³É Ñ³ëó»áí` [Medicaid Agency] [100 State Street] [Any city, State]: ²ßË³ï³Ýù³ÛÇÝ Å³Ù»ñÝ »Ý` [8:30 a.m. to 5 p.m. Monday to Friday]:

■²éó³Ýó: ²éó³Ýó »ñÏ³ñ³Ó·»ÉÝ ³ñ³· ¿ áõ ¹ÛáõñÇÝ: ²Ûó»É»ù www.c veredca.c m Ï³Ù [SAWS online portal] ¨ ³éó³Ýó áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ÷³ëï³ÃÕÃ»ñÁ:

ÆÝãå»±ë Éñ³óÝ»É ³Ûë Ã»ñÃÇÏÁ

àñå»ë½Ç ¸áõù Ï³Ù Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÁ ß³ñáõÝ³ÏÇ ³å³Ñáí³·ñí³Í ÙÝ³É §Medi-Cal¦-áí, ¸áõù å»ïù ¿ Ù»½ Ñ³ÛïÝ»ù, Ã» ³ñ¹Ûáù áñ¨¿ ÷á÷áËáõÃÛáõÝ Ï³ï³ñí»É ¿ ³Ûë Ã»ñÃÇÏáõÙ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç:

1.	ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ï³ñ¹³É Ò»ñ ¨ Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ	3.	ì»ñ³¹³ñÓñ»ù ³Ûë Ã»ñÃÇÏÁ Ï³Ù ³éó³Ýó ïñ³Ù³¹ñ»ù ³Û¹
	ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ Ýß»É, Ã» ÇÝã ¿ ÷áËí»É:		ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÙÇÝã¨ [InSert DAte].
2.	öáëïáí Ï³Ù ³éó³Ýó Ù»½ áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ	4.	ºÃ» ÷áëïáí í»ñ³¹³ñÓÝ»ù ³Ûë Ã»ñÃÇÏÁ, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù
	ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ ÷³ëï³ÃÕÃ»ñÇ å³ï×»ÝÝ»ñÁ,		³Ýå³ÛÙ³Ý ëïáñ³·ñ»É [InSert PAGe #]-ñ¹ ¿çáõÙ:
	»Ã» ÝáõÛÝÇëÏ Ò»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ã»Ý ÷áËí»É:

àõ±Ù Ù³ëÇÝ »Ý Ù»½ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï

Ø»½ ³ÝÑñ³Å»ßï »Ý ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ò»ñ ï³Ý µáÉáñ ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù Ò»½ Ñ»ï »Ý ³åñáõÙ Ï³Ù Ýßí³Í »Ý Ò»ñ Ñ³ñÏ³·ñÇ Ù»ç, »Ã» ¸áõù Ñ³ñÏ»ñ »ù í×³ñáõÙ: Ø»½ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ »Ý Ñ³ñÏ³íáñ Ñ»ï¨Û³É ³ÝÓ³ÝóÇó.

	■ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù Ý»ñÏ³ å³ÑÇÝ §Medi-Cal¦ áõÝ»Ý.	ã»Ý ó³ÝÏ³ÝáõÙ ¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ: Üñ³Ýó Ù³ëÇÝ
	■ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù ó³ÝÏ³ÝáõÙ »Ý ¹ÇÙ»É:	ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñí»Ý ¨ Ïû·ï³·áñÍí»Ý ÙÇ³ÛÝ
	■ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇó, áñáÝù ó³ÝÏ³ÝáõÙ »Ý ¹ÇÙ»É:	û·Ý»Éáõ Ñ³Ù³ñ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇÝ, áñáÝù ó³ÝÏ³ÝáõÙ
		û·Ý»Éáõ Ñ³Ù³ñ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇÝ, áñáÝù ó³ÝÏ³ÝáõÙ
	■ ÐÝ³ñ³íáñ ¿, áñ Ù»½ áñáß ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï ÉÇÝ»Ý	»Ý å³Ñ»É Çñ»Ýó §Medi-Cal¦-Á Ï³Ù ¹ÇÙ»É ¹ñ³ Ñ³Ù³ñ:
	Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù Ò»½ Ñ»ï »Ý ³åñáõÙ	²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù Ñ³ñÏ»ñ í×³ñ»ù, áñå»ë½Ç Ï³ñáÕ³Ý³ù
	Ï³Ù Ýßí³Í »Ý Ò»ñ Ñ³ñÏ³·ñÇ Ù»ç ¨ ãáõÝ»Ý §Medi-Cal¦ áõ	²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù Ñ³ñÏ»ñ í×³ñ»ù, áñå»ë½Ç Ï³ñáÕ³Ý³ù
	Ï³Ù Ýßí³Í »Ý Ò»ñ Ñ³ñÏ³·ñÇ Ù»ç ¨ ãáõÝ»Ý §Medi-Cal¦ áõ	¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ Ï³Ù »ñÏ³ñ³Ó·»É ³ÛÝ:
		¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ Ï³Ù »ñÏ³ñ³Ó·»É ³ÛÝ:

Æ±Ýã ÏÏ³ï³ñíÇ, »Ã» ÇÙ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ï³ñµ»ñ ÉÇÝ»Ý

ºÃ» ³Ûë Ã»ñÃÇÏÇ íñ³ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ÷áËí»Éáõ å³ï×³éáí` Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ãµ³í³ñ³ñÇ §Medi-Cal¦-Ç å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ, Ù»Ýù Ò»ñ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ Ïå³ñ½»Ýù, Ã» ³ñ¹Ûáù ¸áõù Ï³Ù Ò»ñ ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ µ³í³ñ³ñáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý áñ¨¿ ³ÛÉ Ù³ïã»ÉÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ, ³Û¹ ÃíáõÙ` §Covered California¦ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ: Ò»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñí»Ý ¨

Ïû·ï³·áñÍí»Ý ÙÇ³ÛÝ å³ñ½»Éáõ Ñ³Ù³ñ, Ã» ³ñ¹Ûáù ¸áõù Ï³Ù Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÁ µ³í³ñ³ñáõÙ ¿ Ù³ïã»ÉÇ ·Ýáí ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÁ: ²éáÕçáõÃÛ³Ý ³Ù»Ý³Ù³ïã»ÉÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ ·ïÝ»Éáõ Ñ³Ù³ñ Ù»½ Ï³ñáÕ »Ý Éñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ ³ÝÑñ³Å»ßï ÉÇÝ»É Ò»½³ÝÇó: ²Ýå³ÛÙ³Ý ã¿, áñ ¸áõù Ñ³ñÏ»ñ í×³ñ»ù, áñå»ë½Ç Ï³ñáÕ³Ý³ù ¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ Ï³Ù »ñÏ³ñ³Ó·»É ³ÛÝ:

Ð²ðòºð Î²±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1 -800-XXX-XXXX] Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí: ¼³Ý·Ý ³Ýí×³ñ ¿: [(TTY` 1-888-XXX-XXXX)]:

Î³ñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: Î³Ù ³Ûó»É»ù [web address]

MC 216 ARM (Rev 04/15)

¾ç 1

For Informational Purposes Only

1Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÁ Ý»ñÏ³ÛáõÙë

ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù ëïáõ·»É ëïáñ¨ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ Ñ³ÛïÝ»É Ù»½, Ã» ³ñ¹Ûáù ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ Ï³Ý:

êïáñ¨ Ýßí³Í Ñ³ëó»Ý ×Ç±ßï ¿: ²Ûá ºÃ» ×Çßï ¿, ³Ýó»ù 2-ñ¹ µ³ÅÝÇÝ:

[recIpIent naMe] î³Ý Ñ³ëó»Ý` [aDDress 2] [aDDress 3]

öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý` [HOMe aDDress] [aDDress 2] [aDDress 3]

Ð»é³ËáëÁ` îáõÝ` [nuMber1]

àã: ºÃ» áã, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù ëïáñ¨ Ýß»É ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ:

²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ, ³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)

´Ý³ÏáõÃÛ³Ý Ñ³ëó»Ý	´Ý³Ï³ñ³Ý Ã.
ø³Õ³ùÁ (ï³Ý)	Ü³Ñ³Ý·Á	öáëï³ÛÇÝ ÇÝ¹»ùëÁ
öáëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ý, ÙÇ³ÛÝ »Ã» ï³ñµ»ñ ¿ í»ñÁ Ýßí³ÍÇó:		´Ý³Ï³ñ³Ý Ã.
ø³Õ³ùÁ (÷áëï³ÛÇÝ Ñ³ëó»Ç)	Ü³Ñ³Ý·Á	öáëï³ÛÇÝ ÇÝ¹»ùëÁ

Ò»½ á±ñ Ñ³Ù³ñáí Ï³ñáÕ »Ýù ½³Ý·³Ñ³ñ»É: ïáõÝ µçç³ÛÇÝ ³ßË³ï³Ýù³ÛÇÝ

Ð³Ù³ñÁ`

²ÛÉ` [nuMber2]

(Î³ÙÁÝïñ³Ï³Ý) Î³± ³ÛÉ Ñ³Ù³ñ, áñáí Ï³ñáÕ »Ýù ½³Ý·³Ñ³ñ»É Ò»½: ïáõÝ µçç³ÛÇÝ ³ßË³ï³Ýù`

Ð³Ù³ñÁ

(Î³ÙÁÝïñ³Ï³Ý) Æ±Ýã ¿É»ÏïñáÝ³ÛÇÝ Ñ³ëó»áí Ï³ñáÕ »Ýù ·ñ»É Ò»½:

2Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ

ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù ëïáõ·»É ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ò»ñ ï³Ý ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ, áñáÝù ó³ÝÏ³ÝáõÙ »Ý »ñÏ³ñ³Ó·»É §Medi-Cal¦-Á: ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ñ³ÛïÝ»É Ù»½, Ã» ³ñ¹Ûáù ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ Ï³ï³ñí»É »Ý Ò»½ Ñ»ï ³åñáÕ Ï³Ù Ò»ñ Ñ³ñÏ³·ñÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÝÓ³Ýó Ù³ëÇÝ Ù»ñ áõÝ»ó³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç:

²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ,	Ð³ñÏ í×³ñáÕÇ Ï³ñ·³íÇ×³ÏÁ	Æ±Ýã ³½·³Ïó³Ï³Ý Ñ³ñ³µ»ñáõÃÛ³Ý Ù»ç ¿	àõ±Ù Ñ³ñÏ³·ñáõÙ ¿ ïíÛ³É	î»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ
³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)	(ûñÇÝ³Ï` ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ñ³ñÏ	ïíÛ³É ³ÝÓÁ ·ïÝíáõÙ ÑÇÙÝ³Ï³Ý Ñ³ñÏ	³ÝÓÁ ÝßíáõÙ` áñå»ë	×Ç±ßï ¿:
	í×³ñáÕ, ËÝ³ÙÛ³É)	í×³ñáÕÇ Ï³Ù ÁÝï³ÝÇùÇ ·ÉË³íáñÇ Ñ»ï:	ËÝ³ÙÛ³É:

				²Ûá	àã

				²Ûá	àã

				²Ûá	àã

				²Ûá	àã

ºÃ» í»ñÁ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï ã»Ý, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ýß»É Ý»ñù¨áõÙ Ñ³ïÏ³óí³Í ï»ÕáõÙ: ºÃ» Ò»ñ ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñ ¨ë Ï³Ý, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù Ýñ³Ýó ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ýß»É ëïáñ¨:

²²ÝáõÝÁ (³ÝáõÝÁ, ÙÇçÇÝ ³ÝáõÝÁ,	Ð³ñÏ í×³ñáÕÇ Ï³ñ·³íÇ×³ÏÁ	Ð³ñ³µ»ñáõÃÛáõÝÁ Ñ³ñÏ	àõ±Ù Ñ³ñÏ³·ñáõÙ ¿ ïíÛ³É
³½·³ÝáõÝÁ ¨ í»ñç³íáñáõÃÛáõÝÁ)		í×³ñáÕÇ Ñ»ï	³ÝÓÁ ÝßíáõÙ` áñå»ë ËÝ³ÙÛ³É:

Ð²ðòºð Î²±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1 -800-XXX-XXXX] Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí: ¼³Ý·Ý ³Ýí×³ñ ¿: [(TTY` 1-888-XXX-XXXX)]:

Î³ñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: Î³Ù ³Ûó»É»ù [web address]

MC 216 ARM (Rev 04/15)

¾ç 2

For Informational Purposes Only

3ºÏ³ÙáõïÁ ¨ Ñ³ñÏ»ñÁ

Ø»Ýù ã»Ýù Ï³ñáÕ³ó»É »ñÏ³ñ³Ó·»É Ò»ñ §Medi-Cal¦-Á` Ò»ñ Ï³Ù Ò»ñ ï³Ý ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ »Ï³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ, áñáÝù ù³Õ»É »Ýù ïíÛ³ÉÝ»ñÇ ¿É»ÏïñáÝ³ÛÇÝ ³ÕµÛáõñÝ»ñÇó: ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ñ³ÛïÝ»É Ù»½, Ã» ³ñ¹Ûáù ëïáñ¨ µ»ñí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï »Ý: Ø»½ Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ »Ï³ÙáõïÁ óáõÛó ïíáÕ ÷³ëï³ÃÕÃ»ñ »Ý ³ÝÑñ³Å»ßï: ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ïó»É ëïáñ¨ Ýßí³ÍÝ»ñÇó Ò»ñ áõÝ»ó³Í ÷³ëï³ÃÕÃ»ñÁ, áñáÝù óáõÛó »Ý ï³ÉÇë »Ï³ÙáõïÁ ÙÇÝã¨ Ñ³ñÏ»ñÁ ¨ å³ÑáõÙÝ»ñÁ` ·áõÙ³ñÝ»ñÇ ëï³óÙ³Ý ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ í×³ñ³·ñ»ñÇ ÏïñáÝÝ»ñÁ, Ýå³ëïÝ»ñÇ Ï³Ù å³ñ·¨Ý»ñÇ ïñ³Ù³¹ñÙ³Ý Ù³ëÇÝ Ý³Ù³ÏÝ»ñÁ, ëï³ó³Í í×³ñ³·ñ»ñÁ Ï³Ù ·áñÍ³ïáõÇ ÏáÕÙÇó ëïáñ³·ñí³Í Ñ³Ûï³ñ³ñáõÃÛáõÝÁ Ï³Ù ³ÝóÛ³É ï³ñí³ Ñ³ñÏ³·ÇñÁ: ºÃ» »Ï³ÙáõïÝ ³é³ç³ó»É ¿ ÇÝùÝ³½µ³Õ ·áñÍáõÝ»áõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ, áõÕ³ñÏ»ù Ò»ñ ³Ù»Ý³í»ñçÇÝ Ñ³ñÏ³·ñÇ Ï³Ù ß³ÑáõÛÃÇ ¨ íÝ³ëÇ ï»Õ»Ï³·ÇñÁ:

ºÏ³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÙÇ³ÛÝ Ò»ñ ï³ÝÁ µÝ³ÏíáÕ ³ÛÝ ³ÝÓ³Ýó Ù³ëÇÝ ¿, áñáÝó ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ù»Ýù áñ¨¿ ³ÛÉ Ï»ñå ã»Ýù Ï³ñáÕ³ó»É ëïáõ·»É: ºÃ» Ò»ñ ï³ÝÁ µÝ³ÏíáÕ ³ÛÉ ³ÝÓÇÝù Ï³Ý, áñáÝù Ýßí³Í ã»Ý ëïáñ¨, ¹³ Ýß³Ý³ÏáõÙ ¿, áñ Ù»Ýù Ï³ñáÕ³ó»É »Ýù ëïáõ·»É ¨ Ñ³ëï³ï»É Ýñ³Ýó »Ï³ÙáõïÁ, ¨ ïíÛ³É ³ÝÓ³Ýó »Ï³ÙáõïÇ Ù³ëÇÝ áñ¨¿ ³ÛÉ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ Ù»½ ³ÝÑñ³Å»ßï ã¿:

[pre-populated name:]

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ³Ûë ³ÝÓÇ ³Ùë³Ï³Ý »Ï³ÙáõïÁ Ï³½ÙáõÙ ¿`.

²Ûë Ñ³ßí³ñÏÁ Ý»ñ³éáõÙ ¿ ëïáñ¨ Ýßí³Í »Ï³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÝ»ñÁ ¨ ·áõÙ³ñÝ»ñÁ: ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ñ³ÛïÝ»É Ù»½` ³ñ¹Ûáù ³Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×Çßï

»Ý, Ã» ÷áËí»É »Ý: ºÃ» ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ÷áËí»É »Ý, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù Ù»½ ïñ³Ù³¹ñ»É ×Çßï ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ:

ºÏ³Ùáõï 1			àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:
ê³ ×Ç±ßï ¿:	²Ûá	àã	ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ
ºÏ³Ùáõï 2			àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:
ê³ ×Ç±ßï ¿:	²Ûá	àã	ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ
ºÏ³Ùáõï 3			àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:
ê³ ×Ç±ßï ¿:	²Ûá	àã	ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

ºÃ» ¸áõù áñ¨¿ ³ÛÉ »Ï³Ùáõï »ù ëå³ëáõÙ, áñÁ Ýßí³Í ã¿ í»ñÁ, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù Ýß»É ëïáñ¨:

ºÏ³ÙáõïÇ ³ÕµÛáõñÁ	¶áõÙ³ñÁ	àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ ëï³óíáõÙ:

î³ï³ÝíáÕ »Ï³Ùáõï

¸áõù Ù»½ ³ë»É »ù, áñ ï³ñµ»ñ ³ÙÇëÝ»ñÇ ï³ñµ»ñ ã³÷Ç »Ï³Ùáõï »ù ëï³ÝáõÙ, ¨ Ï³ÝË³ï»ëáõÙ »ù Ï³ï³ñ»É, Ã» Ò»ñ Ï³ñÍÇùáí í»ñçÇÝ

12 ³ÙÇëÝ»ñÇÝ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÁ áñù³Ý ÏÉÇÝÇ: ²ÝóÛ³É ï³ñÇ, ¸áõù Ù»½ ³ë»É »ù, áñ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÁ ÉÇÝ»Éáõ ¿

²ë³ó»ù Ù»½, Ã» Ò»ñ Ï³ñÍÇùáí` áñù³Ý ¿ ÉÇÝ»Éáõ Ò»ñ »Ï³ÙáõïÝ ³Ûë ûñ³óáõó³ÛÇÝ ï³ñáõÙ:

Ì³Ëë»ñÁ/Ñ³ñÏ³ÛÇÝ Ñ³ÝáõÙÝ»ñÁ

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ³Ûë ³ÝÓÝ ³ÝóÛ³É ï³ñÇ Ñ»ï¨Û³É Ñ³ñÏ³ÛÇÝ Í³Ëë»ñÝ (Ñ³ÝáõÙÝ»ñÝ) ¿ áõÝ»ó»É: ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ñ³ÛïÝ»É, ÙÛáõë ï³ñÇ ³ÛÝ Ýáõ±ÛÝÝ ¿ ÉÇÝ»Éáõ, Ã»± áã:

Ð³ñÏ³ÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 1			àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í×³ñíáõÙ:
ê³ ×Ç±ßï ¿:	²Ûá	àã	ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ
Ð³ñÏ³ÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 2			àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í×³ñíáõÙ:
ê³ ×Ç±ßï ¿:	²Ûá	àã	ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ
Ð³ñÏ³ÛÇÝ Ñ³ÝáõÙ 3			àñù³±Ý Ñ³×³Ë ¿ í×³ñíáõÙ:
ê³ ×Ç±ßï ¿:	²Ûá	àã	ºÃ» áã, Ýß»ù ×Çßï ïíÛ³ÉÁ

Ð²ðòºð Î²±Ü: ¼³Ý·³Ñ³ñ»ù [state agency name]` [1 -800-XXX-XXXX] Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí: ¼³Ý·Ý ³Ýí×³ñ ¿: [(TTY` 1-888-XXX-XXXX)]:

Î³ñáÕ »ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É [ days and hours of operation]: Î³Ù ³Ûó»É»ù [web address]

MC 216 ARM (Rev 04/15)

¾ç 3

For Informational Purposes Only

4²éáÕçáõÃÛ³Ý ³ÛÉ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ

ÊÝ¹ñáõÙ »Ýù Ñ³ÛïÝ»É Ù»½, Ã» ³ñ¹Ûáù ëïáñ¨ Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¹»é ×Çßï »Ý: ºÃ» Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ³ÛÅÙ ³éáÕçáõÃÛ³Ý áñ¨¿ ³ÛÉ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ áõÝÇ, áñÁ Ýßí³Í â¾ ëïáñ¨, ËÝ¹ñáõÙ »Ýù ëïáñ¨ Ýß»É ³ÛÝ:

²ÝáõÝÁ	²å³Ñáí³·ñáõÃÛ³Ý ï»ë³ÏÁ	¸áõù ¹»é áõÝ»±ù ³Û¹ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ

²Ûá àã

5²½³ï³½ñÏáõÙÁ

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ò»ñ ÁÝï³ÝÇùÇ Ù»Ï Ï³Ù ³í»ÉÇ ³Ý¹³Ù ³½³ï³½ñÏí³Í ¿: ²Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ ×Ç±ßï ¿:

²ÝáõÝÁ	²Ûë ³ÝÓÝ ³½³ï³½ñÏí³±Í ¿:

²Ûá àã

6ì³Ë×³Ýí³Í ³ÝÓÇÝù

Ø»ñ ïíÛ³ÉÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ò»ñ ï³Ý Ù»Ï Ï³Ù ³í»ÉÇ ³Ý¹³Ù Ù³Ñ³ó»É ¿: ²Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÁ ×Ç±ßï ¿:

²ÝáõÝÁ	²Ûë ³ÝÓÁ Ù³Ñ³ó»±É ¿:

²Ûá àã

¾ç 4

For Informational Purposes Only

7î³ÝÁ Ï³ï³ñí³Í ³ÛÉ ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ

Ò»ñ ï³ÝÁ 18-Çó 26 ï³ñ»Ï³Ý áñ¨¿ Ù»ÏÝ Çñ 18-ñ¹ ï³ñ»¹³ñÓÇÝ áñ¨¿ Ý³Ñ³Ý·áõÙ ·ïÝí»±É ¿ Ñá·»ïÝ³ÛÇÝ ËÝ³ÙùÇ ï³Ï Ï³Ù áñ¨¿ Ý³Ñ³Ý·áõÙ Ïáñóñ»±É ¿ Ñá·»ïÝ³ÛÇÝ ËÝ³ÙùÇ Çñ³íáõÝùÁ` ³é³í»É³·áõÛÝ ï³ñÇùÇÝ Ñ³ëÝ»Éáõ å³ï×³éáí:

²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

Ò»ñ ï³ÝÁ Ï³± 19-20 ï³ñ»Ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù, áñÁ ÉÇ³Å³Ù áõë³ÝáÕ ¿: ²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù ýÇ½ÇÏ³Ï³Ý, Ñá·»Ï³Ý, ½·³Û³Ï³Ý ËÝ¹ñÇ Ï³Ù ½³ñ·³óÙ³Ý ³ñ³ïÇ Ñ»ï¨³Ýùáí ³é³ç³ó³Í Ñ³ßÙ³Ý¹³ÙáõÃÛáõÝ áõÝÇ±: ²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

Ò»ñ ï³Ý áñ¨¿ ³Ý¹³Ù »ñÏ³ñ³ï¨ ËÝ³ÙùÇ Ï³Ù ïÝ³ÛÇÝ ¨ Ñ³Ù³ÛÝù³ÛÇÝ Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ³ñóáõÙ û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõÝÇ±: ²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

î³ÝÁ ÑÕÇ ÏÇÝ Ï³±:

²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

ºÃ» ³Ûá, Ýß»ù ÍÝÝ¹³µ»ñ»Éáõ Ý³Ë³ï»ëíáÕ ³Ùë³ÃÇíÁ: ø³ÝÇ± »ñ»Ë³ ¿ ëå³ëíáõÙ:

ì»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝÃ³óùáõÙ áñ¨¿ Ù»ÏÁ µÝ³ÏáõÃÛáõÝ Ñ³ëï³ï»±É ¿ Ò»ñ ï³ÝÁ Ï³Ù Ñ»é³ó»±É ¿ ï³ÝÇó:

²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

Æ±Ýã ³½·³Ïó³Ï³Ý Ñ³ñ³µ»ñáõÃÛ³Ý Ù»ç »ù ¸áõù ·ïÝíáõÙ ³Û¹ ³ÝÓÇ Ñ»ï: Ð»ï¨Û³É ³ÝÓ³ÝóÇó áñ¨¿ Ù»ÏÁ ó³ÝÏ³Ýáõ±Ù ¿ ¹ÇÙ»É §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ:

²Ûá àã ºÃ» ³Ûá, ³å³ á±í:

ºÃ» Ò»ñ ï³ÝÁ Ý»ñÏ³ÛáõÙë §Medi-Cal¦ áõÝ»óáÕ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù í»ñçÇÝ 12 ³Ùëí³ ÁÝÃ³óùáõÙ ûñÇÝ³Ï³Ý Ý»ñ·³ÕÃáÕÇ Ï³Ù ù³Õ³ù³óáõ Ï³ñ·³íÇ×³Ï ¿ ëï³ó»É, ëïáñ¨ Ýß»ù ³ÝáõÝ(Ý»ñ)Á.

²ÝÓÇ ³ÝáõÝÁ (Ýß»ù ³ÝáõÝÁ ¨ ³½·³ÝáõÝÁ)	Üáñ Ï³ñ·³íÇ×³ÏÁ

¾ç 5

For Informational Purposes Only

8êïáñ³·ñáõÃÛáõÝ

Ð²Úî²ð²ðàôÂÚàôÜ îºÔºÎàôÂÚàôÜÜºðÆ ¶²ÔîÜÆàôÂÚ²Ü ä²Ðä²ÜØ²Ü Ø²êÆÜ

²Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÝ §Department of Health Care Services¦-Ç (DHCS) ÙÇçáóáí Ýå³ëïÝ»ñÁ »ñÏ³ñ³Ó·»Éáõ ¨ §Covered California¦-Ç ÙÇçáóáí ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ Çñ³íáõÝùÁ áñáß»Éáõ Ñ³Ù³ñ ¿ Ý³Ë³ï»ëí³Í: ¸ñ³ÝáõÙ Ò»ñ ÏáÕÙÇó ïñ³Ù³¹ñíáÕ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ¨ µÅßÏ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ »Ý: §Covered California¦-Ý Ï³Ù DHCS-Á ¹ñ³Ýó û·ÝáõÃÛ³Ùµ å»ïù ¿ å³ñ½»Ý Ò»ñ ¨ ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÛÉ ³ÝÓ³Ýó ÇÝùÝáõÃÛáõÝÁ ¨ ÏÇñ³é»Ý Ù»ñ Íñ³·ñ»ñÁ: Ø»Ýù Ò»ñ Ù³ëÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÝ ³ÛÉ Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ, ¹³ßÝ³ÛÇÝ ¨ ï»Õ³Ï³Ý Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñÇ, Ï³å³É³éáõÝ»ñÇ ¨ ³éáÕç³å³Ñ³Ï³Ý Íñ³·ñ»ñÇ Ïïñ³Ù³¹ñ»Ýù ÙÇÙÇ³ÛÝ áñ¨¿ Íñ³·ñáõÙ Ò»½ ÁÝ¹·ñÏ»Éáõ Ï³Ù ³Û¹ Íñ³·ñ»ñÝ Çñ³Ï³Ý³óÝ»Éáõ Ýå³ï³Ïáí, ÇÝãå»ë Ý³¨ Ïïñ³Ù³¹ñ»Ýù ³ÛÉ Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ ¨ ¹³ßÝ³ÛÇÝ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñÇ` ûñ»Ýùáí ÃáõÛÉ³ïñí³Í Ï³ñ·áí:

¸áõù å»ïù ¿ å³ï³ëË³Ý»ù ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ïñí³Í µáÉáñ Ñ³ñó»ñÇÝ, µ³ó³éáõÃÛ³Ùµ ³ÛÝ Ñ³ñó»ñÇ, áñáÝó ¹ÇÙ³ó Ýßí³Í ¿ §Ï³ÙÁÝïñ³Ï³Ý¦: ºÃ» Ò»ñ »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ù»½ ³ÝÑñ³Å»ßï áñ¨¿ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ å³Ï³ë ÉÇÝÇ, Ù»Ýù Ò»½ Ñ»ï Ï³å ÏÑ³ëï³ï»Ýù ³ÛÝ ëï³Ý³ÉáõÑ³Ù³ñ:ºÃ»¸áõùãïñ³Ù³¹ñ»ù³Û¹ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ,Ù»Ýùã»Ýù Ï³ñáÕ³Ý³ áñáßáõÙ Ï³Û³óÝ»É Ò»ñ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñÏ³ñ³Ó·»Éáõ Ï³å³ÏóáõÃÛ³Ùµ: ÐÝ³ñ³íáñ ¿, áñ ¸áõù ëïÇåí³Í ÉÇÝ»ù Ýáñ ¹ÇÙáõÙ Ý»ñÏ³Û³óÝ»É, Ï³Ù ¸áõù ã»ù Ï³ñáÕ³Ý³ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³É §Covered California¦-Ç ÙÇçáóáí, Ï³Ù Ýå³ëïÝ»ñÁ »ñÏ³ñ³Ó·»Éáõ Ò»ñ ¹ÇÙáõÙÁ Ï³ñáÕ ¿ Ù»ñÅí»É:

Ø»Í Ù³ë³Ùµ ¸áõù Çñ³íáõÝù áõÝ»ù ï»ëÝ»Éáõ Ò»ñ Ù³ëÇÝ ³ÛÝ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ, áñáÝù å³ÑíáõÙ »Ý ¹³ßÝ³ÛÇÝ ¨ Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ: ²ÝÑñ³Å»ßïáõÃÛ³Ý ¹»åùáõÙ` ¸áõù Ï³ñáÕ »ù ¹ñ³Ýù ï»ëÝ»É ³ÛÉÁÝïñ³Ýù³ÛÇÝ Ó¨³ã³÷áí (ûñÇÝ³Ï` Ëáßáñ³ï³é): Èñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ï³Ù §Covered California¦-Ç ÏáÕÙÇó å³ÑíáÕ ïíÛ³ÉÝ»ñÁ ï»ëÝ»Éáõ Ñ³Ù³ñ ¹ÇÙ»ù Ù»ñ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý ·ñ³ë»ÝÛ³Ï` Ñ»ï¨Û³É Ï»ñå.

Covered California

Attn: Privacy Officer P.O. Box 989725

West Sacramento, CA 95798-9725 Phone: 1-800-300-1506

ttY: 1-888-889-4500

For the Department of Health Care Services, contact the Information Protection Unit at: P.O. Box 997413, MS 4721 Sacramento, CA

95899-7413

Phone: 1-866-866-0602

ttY: 1-877-735-2929

Ð»ï¨Û³É Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ ¨ ¹³ßÝ³ÛÇÝ ûñ»ÝùÝ»ñÁ Ù»½ Çñ³íáõÝù »Ý ï³ÉÇë Ñ³í³ù»É ¨ å³Ñ»É »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ. Covered CA: 42 U.S.C. § 18031; CA Government Code §§ 100502(k) and 100503(a) DHCS: CA Welfare and Institutions Code § 14011 and Article 3, Chapters 5 and 7, Parts 2 and 3, Division 9. §CA Civil C de § 1798.17¦-Ç å³Ñ³ÝçÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ù»Ýù å³ñï³íáñ »Ýù Ò»½ ï³É ³Ûë §Ð³Ûï³ñ³ñáõÃÛáõÝÁ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý Ù³ëÇÝ¦:

§Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇ §î»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý Ï³ñ·Ç Ù³ëÇÝ Í³ÝáõóáõÙÁ¦ ¸áõù Ï³ñáÕ »ù ·ïÝ»É www.dhcs.ca.gov Ñ³ëó»áõÙ, ÇëÏ §Covered California¦-ÇÝÁ` www.CoveredCA.com Ñ³ëó»áõÙ:

Æð²ìàôÜøÜºðÀ ºì ä²ðî²Î²ÜàôÂÚàôÜÜºðÀ

ÆÙ Ñ³Ùá½Ù³Ùµ` ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ÇÙ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ×ßÙ³ñÇï »Ý: ºë ·Çï»Ù, áñ Ï³ñáÕ »Ù ïáõÛÅÇ »ÝÃ³ñÏí»É, »Ã» ×ßÙ³ñïáõÃÛáõÝÁ ã³ë»Ù:

ºëÑ³ëÏ³ÝáõÙ»Ù,áñÇÙïñ³Ù³¹ñ³Íï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÝû·ï³·áñÍí»Éáõ »Ý ÙÇ³ÛÝ å³ñ½»Éáõ Ñ³Ù³ñ, Ã» ³ñ¹Ûáù ÇÙ ÁÝï³ÝÇùÇ ³ÛÝ ³Ý¹³ÙÝ»ñÁ, áñáÝù ¹ÇÙáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝÁ »ñÏ³ñ³Ó·»Éáõ Ñ³Ù³ñ, Ñ³Ù³å³ï³ëË³ÝáõÙ »Ý ³ÛÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ:

ºë Ñ³ëÏ³ÝáõÙ »Ù áñ §Covered California¦-Ý ¨ §Medi-Cal¦-Ý ÇÙ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñ»Ý` ÇÝãå»ë ûñ»ÝùÝ ¿ å³Ñ³ÝçáõÙ: Èñ³óáõóÇã ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇ áõ §Covered California¦-Ç ÏáÕÙÇó å³ÑíáÕ ³ÝÓÝ³Ï³Ý ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇÝ Í³ÝáÃ³Ý³Éáõ Ñ³Ù³ñ »ë Ï³ñáÕ »Ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É §Covered California¦ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·³ÕïÝÇáõÃÛ³Ý å³Ñå³ÝÙ³Ý ·Íáí å³ßïáÝÛ³ÛÇÝ`

1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí:

ºë Ñ³ëÏ³ÝáõÙ »Ù, áñ §M di-Cal¦-áõÙ ÁÝ¹·ñÏí»Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ Ñ³Ù³å³ï³ëË³Ý»Éáõ Ñ³Ù³ñ` »ë å³ñï³íáñ »Ù ¹ÇÙ»É ³ÛÉ »Ï³Ùáõï Ï³Ù Ýå³ëïÝ»ñ ëï³Ý³Éáõ, áñáÝó Çñ³íáõÝùÝ áõÝ»Ù »ë Ï³Ù ÇÙ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³Ý¹³Ù, µ³ó³éáõÃÛ³Ùµ ³ÛÝ ¹»åù»ñÇ, »ñµ í»ñçÇÝë ÑÇÙÝ³íáñ å³ï×³é áõÝÇ ³Û¹ ã³Ý»Éáõ Ñ³Ù³ñ: ÜÙ³Ý »Ï³ÙáõïÇ Ï³Ù Ýå³ëïÝ»ñÇ ûñÇÝ³ÏÝ»ñ »Ý Ãáß³ÏÝ»ñÁ, å»ï³Ï³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ, Ï»Ýë³Ãáß³ÏÁ, í»ï»ñ³ÝÇ Ýå³ëïÝ»ñÁ, ï³ñ»í×³ñÝ»ñÁ, ³Ý³ßË³ïáõÝ³ÏáõÃÛ³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ, ëáóÇ³É³Ï³Ý ³å³ÑáíáõÃÛ³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ (áñáÝù ÏáãíáõÙ »Ý Ý³¨ OASDI Ï³Ù §î³ñ»ó ³ÝÓ³Ýó, ½áÑí³ÍÝ»ñÇ ÁÝï³ÝÇùÇ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ ¨ Ñ³ßÙ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ) ¨ ·áñÍ³½ñÏáõÃÛ³Ý Ýå³ëïÝ»ñÁ: ´³Ûó ÝÙ³Ý »Ï³ÙáõïÁ Ï³Ù Ýå³ëïÝ»ñÁ ã»Ý Ý»ñ³éáõÙ` áñå»ë å»ï³Ï³Ý ûÅ³Ý¹³ÏáõÃÛáõÝ, ïñíáÕ Ýå³ëïÝ»ñÁ, ûñÇÝ³Ï` §CalWOrKs¦-Á Ï³Ù §CalFresh¦-Á: ºÃ» »ë Ñ³ñó áõÝ»Ý³Ù »Ï³ÙáõïÇ áñ¨¿ ÑÝ³ñ³íáñ ³ÕµÛáõñÇ Ù³ëÇÝ, Ï³ñáÕ »Ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É ÇÙ ßñç³ÝÇ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï Ï³Ù §Covered California¦` 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí, ¨ û·ÝáõÃÛáõÝ ëï³Ý³É:

ºë ·Çï»Ù, áñ å»ïù ¿ ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»Ù §Covered California¦-ÇÝ Ï³Ù ÇÙ §Medi-Cal¦-Ç ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç ÇÙ ïñ³Ù³¹ñ³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ: öá÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ Ñ³ÛïÝ»Éáõ Ñ³Ù³ñ »ë Ï³ñáÕ »Ù ½³Ý·³Ñ³ñ»É ÇÙ ßñç³ÝÇ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³Ï: Î³ñáÕ »Ù Ý³¨ ½³Ý·³Ñ³ñ»É §Covered California¦` 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí Ï³Ù ³Ûó»É»É CoveredCA.com:

ºë ·Çï»Ù, áñ §Covered California¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÝ Çñ³íáõÝù ãáõÝÇ Ëïñ³Ï³ÝáõÃÛáõÝ ÏÇñ³é»Éáõ ÇÙ Ï³Ù ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓÇ Ñ³Ý¹»å` é³ë³Û³Ï³Ý Ï³Ù ³½·³ÛÇÝ å³ïÏ³Ý»ÉáõÃÛ³Ý, Ù³ßÏÇ ·áõÛÝÇ, ¹³í³Ý³ÝùÇ, ï³ñÇùÇ, ë»éÇ, ë»é³Ï³Ý ÏáÕÙÝáñáßÙ³Ý, ÁÝï³Ý»Ï³Ý ¹ñáõÃÛ³Ý, í»ï»ñ³ÝÇ Ï³ñ·³íÇ×³ÏÇ Ï³Ù Ñ³ßÙ³Ý¹³ÙáõÃÛ³Ýå³ï×³éáí:ºÃ»»ëÑ³Ù³ñ»Ù,áñ§CoveredCalifornia¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ Ëïñ³Ï³ÝáõÃÛáõÝ ¿ ÏÇñ³é»É ÇÙ Ñ³Ý¹»å, ³Û¹ ÃíáõÙ` Ý³Ñ³Ý·³ÛÇÝ ¨ ¹³ßÝ³ÛÇÝ ûñ»Ýùáí å³Ñ³Ýçí³Í Ï³ñ·áí` áÕç³ÙïáõÃÛ³Ý ë³ÑÙ³ÝÝ»ñáõÙ Ñ³Ù³å³ï³ëË³Ý ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ Ï³ï³ñ»Éáõó Ññ³Å³ñí»ÉÁ, »ë Ï³ñáÕ »Ù ·³Ý·³ï Ý»ñÏ³Û³óÝ»É` ¹ÇÙ»Éáí ²ØÜ ³éáÕç³å³ÑáõÃÛ³Ý ¨ Ñ³Ýñ³ÛÇÝ Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹»å³ñï³Ù»Ýï` www.hhs.gov/ocr/office/file Ñ³ëó»áí, Ï³Ù Î³ÉÇýáéÝÇ³ÛÇ ·ÉË³íáñ ¹³ï³Ë³½áõÃÛáõÝ` http://oag.ca.gov/contact/general-comment-question-or complaint-form Ñ³ëó»áí:

¾ç 6

For Informational Purposes Only

ºÃ» »ë Ñ³Ù³ñ»Ù, áñ §Covered California¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ Ëïñ³Ï³ÝáõÃÛáõÝ ¿ ÏÇñ³é»É ÇÙ Ï³Ù ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓÇ Ñ³Ý¹»å` §Medi-Cal¦-áõÙ ÁÝ¹·ñÏí»Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ Ñ³Ù³å³ï³ëË³Ý»Éáõ Ù³ëÇÝ áñáßáõÙ ÁÝ¹áõÝ»Éáõ Ñ³ñóáõÙ, »ë Ï³ñáÕ »Ù Ý³¨ ·³Ý·³ï Ý»ñÏ³Û³óÝ»É ²éáÕç³å³Ñ³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ¹»å³ñï³Ù»ÝïÇ ø³Õ³ù³óÇ³Ï³Ý Çñ³íáõÝùÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí 1-916-440-7370 (ttY` 1-916-440-7399) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí:

ºë Ñ³ëÏ³ÝáõÙ »Ù, áñ ÇÙ Ï³Ù ¹ÇÙáÕÇ ÁÝï³ÝÇùÇ áñ¨¿ ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÇ Ï³Ù ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÁ Ï³ñáÕ »Ý ³½¹»É ï³Ý ³ÛÉ ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Çñ³í³ëáõÃÛ³Ý íñ³:

ºÃ» »ë ¹ÇÙáõÙ »Ù §Medi-Cal¦-Ç Ñ³Ù³ñ, ³å³ Ñ³ëï³ïáõÙ »Ù, áñ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ Ýå³ï³Ïáí ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÝÓ³ÝóÇó áã Ù»ÏÝ ³½³ï³½ñÏí³Í ã¿, å³ïÇÅ ãÇ ÏñáõÙ Ù»Õ³¹ñ³ÝùÇ (¹³ï³í×éÇ) ÁÝ¹áõÝáõÙÇó Ñ»ïá, ãÇ ·ïÝíáõÙ Ï³É³Ý³í³ÛñáõÙ, µ³ÝïáõÙ Ï³Ù ÝÙ³Ý³ïÇå áñ¨¿ ³ÛÉ å³ïÅÇã Ï³Ù áõÕÕÇã Ñ³ëï³ïáõÃÛáõÝáõÙ:

ºë Ñ³ëÏ³ÝáõÙ »Ù, áñ »Ï³ÙáõïÇ Ù»ç ï»ÕÇ áõÝ»ó³Í ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ù³ëÇÝ å»ïù ¿ ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»Ù §Medi-Cal¦-Ç ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ Ï³Ù §Covered California¦-ÇÝ, ù³ÝÇ áñ ³ÛÝ Ï³ñáÕ ¿ ³½¹»É §Medi-Cal¦-Ç Ýå³ëïÝ»ñ ëï³Ý³Éáõ ÇÙ Çñ³íáõÝùÇ Ï³Ù ³å³Ñáí³·ÝÇ í×³ñÙ³Ý Ñ³ñóáõÙ ÇÝÓ Ñ³ë³Ý»ÉÇù û·ÝáõÃÛ³Ý (Ï³Ù Ñ³ñÏ³ÛÇÝ í³ñÏ»ñÇ) ã³÷Ç íñ³: ºë Ñ³ëÏ³ÝáõÙ »Ù Ý³¨, áñ »Ã» Ýå³ëï³ÛÇÝ ï³ñí³ ÁÝÃ³óùáõÙ »ë Ñ³ñÏ »Õ³ÍÇó ³í»ÉÇ û·ÝáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Ù ³å³Ñáí³·ÝÇ í×³ñÙ³Ý Ñ³ñóáõÙ (Ï³Ù Ñ³ñÏ³ÛÇÝ í³ñÏ»ñ ëï³Ý³Ù), »ë ëïÇåí³Í »Ù ÉÇÝ»Éáõ í»ñ³¹³ñÓÝ»É Éñ³óáõóÇã ·áõÙ³ñÁ IrS-ÇÝ` ïíÛ³É Ýå³ëï³ÛÇÝ ï³ñí³ ¹³ßÝ³ÛÇÝ »Ï³Ùï³Ñ³ñÏ³·ÇñÁ Ý»ñÏ³Û³óÝ»ÉÇë:

ºë §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇÝ Ï³Ù §Covered California¦-ÇÝ ÃáõÛÉ »Ù ï³ÉÇë ëïáõ·»É ³ÛÉ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛáõÝÝ»ñáõÙ å³ÑíáÕ Ñ³Ù³Ï³ñ·ã³ÛÇÝ ïíÛ³ÉÝ»ñÁ` Ñ³ëï³ï»Éáõ Ñ³Ù³ñ ÇÙ ù³Õ³ù³óÇáõÃÛáõÝÁ, Ý»ñ·³ÕÃÇ µ³í³ñ³ñ Ï³ñ·³íÇ×³ÏÁ, Ñ³ñÏ»ñÇ Ù³ëÇÝ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ ¨ ÙÇ³ÛÝ Çñ³í³ëáõÃÛ³Ý Ñ»ï Ï³åí³Í ³ÛÉ ïíÛ³ÉÝ»ñ` å³ñ½»Éáõ Ñ³Ù³ñ, Ã» ³ñ¹Ûáù »ë ¨ ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÛÉ ³ÝÓÇÝù Ñ³Ù³å³ï³ëË³ÝáõÙ »Ýù ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ: ºÃ» »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ³ÝÓ³ÝóÇó áñ¨¿ Ù»ÏÁ Ñ³Ù³å³ï³ëË³ÝáõÙ ¿ §Medi-Cal¦ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ`

»ë ·Çï»Ù, áñ »Ã» §Medi-Cal¦-Á í×³ñÇ áñ¨¿ µÅßÏ³Ï³Ý Í³ËëÇ Ñ³Ù³ñ, ³å³ ïíÛ³É Í³ËëÇ Ñ»ï Ï³åí³Í ó³ÝÏ³ó³Í ·áõÙ³ñ, áñÁ »ë Ï³Ù ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓ Ïëï³Ý³ ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛ³Ý ³ÛÉ ÁÝÏ»ñáõÃÛáõÝÇó Ï³Ù Çñ³í³Ï³Ý Ñ³Ù³Ó³ÛÝáõÃÛ³Ý ³ñ¹ÛáõÝùáõÙ, Ï÷áË³ÝóíÇ §Medi-Cal¦-ÇÝ` áñå»ë ïíÛ³É Í³ËëÇ í×³ñáõÙ, ÙÇÝã¨ í»ñÁ Ýßí³Í Í³ËëÝ ³ÙµáÕçáõÃÛ³Ùµ í×³ñíÇ: ²ÛÝ ÍÝáÕÝ»ñÇ Ñ³Ù³ñ, áñáÝó »ñ»Ë³Ý Ï³Ù »ñ»Ë³Ý»ñÁ Ñ³Ù³å³ï³ëË³ÝáõÙ »Ý §Medi-Cal¦ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ`

»ë ·Çï»Ù, áñ ÇÝÓ ÏËÝ¹ñ»Ý û·Ý»É µÅßÏ³Ï³Ý ³åñáõëï³¹ñ³Ù ·³ÝÓáÕ Ï³½Ù³Ï»ñåáõÃÛ³ÝÝ ³åñáõëï³¹ñ³Ù ·³ÝÓ»É ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙáõÙ Ýßí³Í ³ÛÝ ÍÝáÕÇó, áñÁ »ñ»Ë³ÛÇ Ñ»ï ãÇ ³åñáõÙ ¨ ³åñáõëï³¹ñ³Ù ãÇ í×³ñáõÙ »ñ»Ë³ÛÇ Ñ³Ù³ñ: ºÃ» »ë Ñ³Ù³ñ»Ù, áñ û·Ý»ÉÁ Ï³ñáÕ ¿ íÝ³ë»É ÇÝÓ Ï³Ù ÇÙ »ñ»Ë³Ý»ñÇÝ, Ï³ñáÕ »Ù ³ë»É ³Û¹ Ù³ëÇÝ §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇÝ ¨ ³ÛÉ¨ë ëïÇåí³Í ã»Ù ÉÇÝÇ û·Ý»É:

¸ÇÙáÕÇ Ï³Ù Ýñ³ ÉÇ³½áñ Ý»ñÏ³Û³óáõóãÇ ëïáñ³·ñáõÃÛáõÝÁ

²Ùë³ÃÇíÁ¨í³ÛñÁ`

êïáñ³·ñáõÃÛáõÝ`

´áÕáù³ñÏ»Éáõ Ò»ñ Çñ³íáõÝùÁ: ºÃ» »ë Ñ³Ù³ñ»Ù, áñ §Covered California¦-Ý Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ ëË³É ¿ ÃáõÛÉ ïí»É, »ë Ï³ñáÕ »Ù µáÕáù³ñÏ»É í»ñçÇÝÇë áñáßáõÙÁ: ´áÕáù³ñÏ»É Ýß³Ý³ÏáõÙ ¿ Ñ³ÛïÝ»É áñ¨¿ Ù»ÏÇÝ §Covered California¦-áõÙ Ï³Ù §Medi-Cal¦ Íñ³·ñáõÙ, áñ ÇÙ Ï³ñÍÇùáí Ýñ³Ýó Ï³Û³óñ³Í áñáßáõÙÁ ëË³É ¿, ¨ ËÝ¹ñ»É, áñ áñáßáõÙÝ ³ÝÏáÕÙÝ³Ï³É Ï»ñåáí í»ñ³Ý³ÛíÇ:

ºë ·Çï»Ù, áñ Ï³ñáÕ »Ù å³ñ½»É, Ã» ÇÝãå»ë µáÕáù³ñÏ»É` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí 1-855-795-0634 (ttY` 1-800-952-8349)` §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇ Ñ³Ù³ñ, Ï³Ù 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500)` §Covered California¦-Ç ³Ý¹³ÙÝ»ñÇ Ñ³Ù³ñ:

ºë ·Çï»Ù, áñ µáÕáù³ñÏÙ³Ý Ñ³ÛóÁ å»ïù ¿ Ý»ñÏ³Û³óÝ»É áñáßáõÙÝ ÁÝ¹áõÝ»Éáõó Ñ»ïá 90 ûñí³ ÁÝÃ³óùáõÙ: ºë ·Çï»Ù, áñ Ï³ñáÕ »Ù µáÕáù³ñÏÙ³Ý ·áñÍÁÝÃ³óáõÙ ÇÝùë ÇÝÓ Ý»ñÏ³Û³óÝ»É, Ï³Ù ÇÝÓ Ï³ñáÕ ¿ áñ¨¿ ³ÛÉ ³ÝÓ, ûñÇÝ³Ï` ÇÙ ÉÇ³½áñ Ý»ñÏ³Û³óáõóÇãÁ, µ³ñ»Ï³ÙÁ, ³½·³Ï³ÝÁ Ï³Ù ÷³ëï³µ³ÝÁ Ý»ñÏ³Û³óÝ»É:

ºë ·Çï»Ù, áñ »Ã» û·ÝáõÃÛ³Ý Ï³ñÇù áõÝ»Ý³Ù, áñ¨¿ Ù»ÏÁ §Covered California¦-áõÙ, §Medi-Cal¦ Íñ³·ñáõÙ Ï³Ù ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏáõÙ Ï³ñáÕ ¿ ÇÝÓ µ³ó³ïñ»É ÇÙ ·áñÍÁ:

Ð²Úî²ð²ðàôÂÚàôÜ

Î³ÉÇýáéÝÇ³ Ý³Ñ³Ý·Ç ûñ»Ýë¹ñáõÃÛ³Ý Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` Ï»ÕÍ íÏ³ÛáõÃÛáõÝ ï³Éáõ Ñ³Ù³ñ ¹³ï³Ï³Ý å³ï³ëË³Ý³ïíáõÃÛ³Ý »ÝÃ³ñÏí»Éáõ ëå³éÝ³ÉÇùÇ ï³Ï, »ë Ñ³Ûï³ñ³ñáõÙ »Ù, áñ ³ÛÝ ³Ù»ÝÝ, ÇÝã Ýß»É »Ù ëïáñ¨, ×ßÙ³ñÇï ¨ ëïáõÛ· ¿:

ºë Ñ³ëÏ³ó»É »Ù ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í µáÉáñ Ñ³ñó»ñÁ

¨ÇÙ áõÝ»ó³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ Ñ³Ù³Ó³ÛÝ` ×ßÙ³ñÇï ¨ ëïáõÛ· å³ï³ëË³ÝÝ»ñ »Ù ïí»É: ºñµ »ë ÇÝùë å³ï³ëË³ÝÁ ã»Ù ÇÙ³ó»É, »ë ÑÝ³ñ³íáñÇÝ ³Ù»Ý ÇÝã ³ñ»É »Ù å³ï³ëË³ÝÝ ³ÛÝåÇëÇ Ù»ÏÇ Ñ»ï ×ßï»Éáõ Ñ³Ù³ñ, áí ·Çï»:

ºë ·Çï»Ù, áñ »Ã» ×ßÙ³ñïáõÃÛáõÝÁ ã·ñ»Ù ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç, ³å³ Ï»ÕÍ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñ Ñ³Õáñ¹»Éáõ Ñ³Ù³ñ Ï³ñáÕ »Ù ù³Õ³ù³óÇ³Ï³Ý Ï³Ù ùñ»³Ï³Ý å³ï³ëË³Ý³ïíáõÃÛ³Ý »ÝÃ³ñÏí»É, áñÇ Ñ»ï¨³Ýùáí Ï³ñáÕ »Ù ÙÇÝã¨ ãáñë ï³ñáí ³½³ï³½ñÏí»É: (ï»°ë Î³ÉÇýáéÝÇ³ÛÇ ùñ»³Ï³Ý ûñ»Ýë·ñùÇ 126-ñ¹ µ³ÅÇÝÁ:)

ºë ·Çï»Ù, áñ ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÇ û·ÝáõÃÛ³Ùµ áñáßáõÙ ¿ Ï³Û³óí»Éáõ, Ã» ³ñ¹Ûáù ¹ÇÙáÕ ³ÝÓÇÝù Ñ³Ù³å³ï³ëË³ÝáõÙ »Ý ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ å³Ñ³ÝçÝ»ñÇÝ: §Medi-Cal¦ Íñ³·ÇñÁ ¨ §Covered California¦-Ý ·³ÕïÝÇ Ïå³Ñ»Ý ³Û¹ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝÝ»ñÁ` ÇÝãå»ë å³Ñ³ÝçíáõÙ ¿ ¹³ßÝ³ÛÇÝ ¨ Î³ÉÇýáéÝÇ³ÛÇ ûñ»Ýë¹ñáõÃÛ³Ùµ:

ºë Ñ³Ù³Ó³ÛÝ »Ù ï»ÕÛ³Ï å³Ñ»É §Medi-Cal¦ Íñ³·ñÇÝ, ÇÙ §Medi-Cal¦-Ç ßñç³Ý³ÛÇÝ ëáóÇ³É³Ï³Ý Í³é³ÛáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ·ñ³ë»ÝÛ³ÏÇÝ Ï³Ù §Covered California¦-ÇÝ` ½³Ý·³Ñ³ñ»Éáí 1-800-300-1506 (ttY` 1-888-889-4500) Ñ»é³Ëáë³Ñ³Ù³ñáí Ï³Ù ³Ûó»É»Éáí CoveredCA.com, »Ã» ³Ûë »ñÏ³ñ³Ó·Ù³Ý ¹ÇÙáõÙÇ Ù»ç Ýßí³Í áñ¨¿ ï»Õ»ÏáõÃÛáõÝ ÷áËíÇ` ³éáÕçáõÃÛ³Ý ³å³Ñáí³·ñáõÃÛáõÝ ëï³Ý³Éáõ Ñ³Ù³ñ ¹ÇÙáÕ áñ¨¿ ³ÝÓÇ Ù³ëÇÝ:

¾ç 7

For Informational Purposes Only

ពាក្យសបន្តុំ Medi-Cal	ព្យើ្បឲ្យទាន៖់ [MM/DD/YY]		ពលខសណំ ុំពរឿង៖ [xxxxxxxxx]
[Insert Date]
	ពោកអ្នកអាចទទលួ រានការ្្លដ់ងពនលះណំជាភាសាព្សេងពទៀ្ឹ			ឬអកសេរពម្ពុំ ធ
	ឬរពបៀបមយួ ពទៀ្ដលតបពសរើណ	ំប្្ុ សរំ បព់ ោកអ្នក។័ទាទរចូ សពមក [1-800-XXX-XXXX]។
	ការពៅទរចូ សព័ គទាិ ឥឺ ្គ្បថ្។ [(ttY: 1-888-XXX-XXXX)].

ដលពពលពɒយ់ើ ពដមើ ្បីបន្តការបងធានារបរ់៉ា ងរបសពោកអ្នក។Medi់-Cal		ពយងើ	ត្រូវការព្័ មា៌ នខ្លះៗ ពពបី ោកអ
ពដមើ ្បីជយួ ពោកអ្នកបន្តរបសព់Mediោកអ្នកសរំ-Cal	បឆ្់ ្ន ពំ តកាយ។
ពោកអ្នកអាចបន្តCal Medតាមរពបៀបមi- យួ ្នកចពំង ោមរពបៀបទាងពនលះំ
ុ
■ តាមបតបសណបីយ៍៖បពំ ពញពាក្យសពុំɒយើនលះ ព ព្ញពើ ៅកាន៖់	■ តាមអនុបីឺណ្៖ធ	បន្តតាមអនុបី ធណឺ ណ្ គរឺ ɒស័ ពɒយើ ងាយសសរួល។
[Medicaid agency]	ពៅកាន់www.c veredca.c m ឬ [ aWs online portal]
[100 state street]	ពដម្ើ បីលឯកសាររបសព់ញ្		ោកអ្នក។
[any city, state]	ចូ
[any city, state]

■ពោយផ្ទា ល់៖មកកានកា់ រយាិ ល័យរបស់ពយើងពៅ

[Medicaid agency] [100 state street] [any city, state]។

ការយាិ លយ័ ពបកើ ៉ាពមា[8:30ង a.m. to 5 p.m. Monday to Friday]។

រពបៀបពដើម្បពបី ំ ពញពាក្យសំុពនលះ

ពដមើ ្បីតរាកដថាពោកអ្នកររបសព់ឬតគសារួោកអ្នកបន្តទទលួ ការបងធា់ នារ៉ាោកអ្នកត្រូវណ្តរាបព់បរ់ង Medi-Cal យងើ ឲ្យដងឹ ថាមានការផ្្ោមយួសប្់ឬក៏ រ ចូ

មិនមានចពំ ពាលះព្័ ៌មានពៅពលពាើំុក្យសនលះ។ព

1.សមចូ ពនិ ្ិ ្យពមលើ អពំព្័ ពបី៌មា ោកអកននងិ្នសមាជកិ របសត់ កមរុ តគសារួ3. ព្មញើរ ិកវញនវចូ ពាក្យសពំុនលះឬ្ល ព់ ្័ ៌មា នពនលះតាមអបីឲ្យទានុនធណឺ់ណ្

របស់ពោកអក្នពɒយើ តរាបព់ យងើ ឲ្យដងអឹ		ពំ បីការ្ ោមយួរផ្្សប់។	[Insert Date]។
		ចូ	[Insert Date]។
2. ព្ឲញើ	្យពយងើនវចូឬបញ្លតាមអបីុនធណឺនវចូណ្ចបាបឯ់ កសារនានា
	ចូ		4. ពបើពោកអក្ន ព្តញើ ្ឡប់នវចូតាមបតបពាក្យសពំុណបីនលះសមចូយ៍តរាកដចលះុ
ណដលបងាហា ញនវចូ័ ព្មា៌ ន ណដលថ្ជាបី		ងពគប្ំ ្ុ រ បសព់ ោកអ្នក ពទាលះបជាបី		ក្យសៅពលទុំើ	រ័ពំ[Insert PaGe #]។
ព្័ ៌មា	នរបសព់ ោកអក្ន មិនរានផ្្កព៏ ោយ។សប់ រ		ɒ្្ថពលខាពៅពលពាើ	ក្យសៅពលទុំើ	រ័ពំ[Insert PaGe #]។
	ចូ

ព្ពយងើើ

ត្រូវការព្មា៌័

នរបសអ្នកោ់

ពយងើ ត្រូវការព្័ មា៌ ន ណដលថ្ជាបី ងពគប្ំ ្ុ អ ពំ តបី គបស់

មាជកិ បនតកមរុ តគសារួ

ររបសព់ពោកអ្នកអ្នកឬត្រូវរានរយព្្ណដលរសព់ ៅជាមយួលះពៅពលកាើចូ រការទ

ទា្ពន្ធ់ ពបពើ ោកអ្នកោកពា់

ក្យពន្ធ។័ពយងើ៌

ត្រូវការព្មានព៖បី

■

បគុល្គ

ពៅកង្ន

តកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ណដលបចប្ោកអ្នកនមា្នMediន -Cal

Medi-Cal។ ព្័៌មា

នរបសព់

កួ ពគនងឹ

ត្វរូ រកសាទកុពɒយើឯកជនត្វរូ រានពតបើតរាស់

ុ

ពដម្ើ

ជបី យអួ

្នកទាងំ ឡាយោណដលចងរក់ឬោកពា់ សាទកក្យសំុMediុ -Cal

■

បគុ ល្គ

ពៅកង្នតកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកណដលចងោ់ កពា់ ក្យ។

ពយងើ

ុ

៌មា នមយួអពំ ចនំបី នួគុ លគ្ន

តកមរុពៅកង តគសារួ

ណ្បុ៉ាពោណ ះ។ល

■

អាចត្វរូ ការព្័

ររបស់

ពោកអ្នកណដលរសព់ ៅជាមយួ

ុ

ពោកអ្នកមនិ ត្រូវការោកពា់ ក្យទទាចូ ្ព់ ន្ធ ពដមើ ្បីបន្ត Medi-Cal រប

ពោកអ្នកឬត្វរូ រានរយព្្ លះពៅពលើកា

រទទាចូ

្ព់ណដលមិនមាន្ធ Medi-Cal ពɒយើ

អ្នកពនាលះពឡើយ។

ណដលមិនចងោ់ កពា់ ក្យសំុ

មានពរឿងអពបី្ក្ើ ពឡងើ

ពៅពបពើ ្័

មា៌

នរបសញខសុំ់

វាគ្្ន ?

ុ

ព្ពើ ោកអ្នក់ ឬតគសារួ

ពបអើ្នកោមា្នៅកង្នតកមតគរុកព់

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមនិ មានសទិ

ទិ្ធពតបតើទរាសព់លួរានដមើ

្បីពនិ ្ិ

្យពមលើ ថា

ររបសពោកអ្ន

ុ

មា៌

នពៅពលពាើ

ក្យសពុំ នលះរានផ្្

សប្់

រ សទិ ទ្ធិការបងធា់ទលួ

នារ៉ាបរ់ ងសខុណដលលម្ភាព

នងឹ បងប់ ថរាណ្ប៉ាុពោលះ។នណ

Medi-Cal ពោយសារណ្ព្័

ពយងើ នងឹ ពតបពើ

្័ ពដមើ៌មា នថបី្ព្និ ្ិ ្យពមលើ

ចូ

៌មា នណថមពទៀ្ពពបីពដមើោកអក្ណបី្សងរ្នកឲ្យ

ថាព្ពើឬបគុោកអកល្គ្នព្សេងពទៀ្ពយើងតបណɒលត្វរូ ការព្័

ពៅកង្ន

តកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកមទលួរានសទិការបងធា់ទិ្ធនារ៉ាបរ់ ងពោកអក្ន នចូវការបងធានា់

រ៉ាបរ់ ងសខុ

ភាពណដលលម្ នងឹ ំបងប់ ថ្រានជាងពគ

សខុ ុភាព ណដលលម្ នងឹ

បងប់ ថ្រានព្សេងពទៀ្ រមួ

ទាងំ C overed California។

្្ុ ។ ពោកអ្នកមនិ ត្រូវការោកពា់ ក្យទទាចូi-Cal ្ព់

ន្ធ ពដមើ ្បី

ព្័

មា៌ នរបសព់ ោកអ្នកនងឹ

ត្រូវរានរកសាទកុ

ឯកជន ពɒយើ នងឹ របសព់ត្រូវរានោកអ្នកពនាលះពទ។

មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័

[state agency name] តាមទេខ [1-800-XXX-XXXX]។ ការទៅទរសព្ទគឥតគតថ្លៃ។ូ័ ឺ ិ

[(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]។

ទោកអ្នកអាចទៅទរសព្ទូ័

[days and hours of operation]។ ឬទមើេវបិថសយ៍[web address]

MC 216 CAM (Rev 04/15)	ទពំរ័1

For Informational Purposes Only

1តកមតគរុ សារួ ុ នរប្នរបចប្សព់ ោកអ្នក

សចូមពនិ ្ិ ្យពមលើ ព្័ ៌មានខាងពតកាមពɒយើ តរាប់ពយងើ ពបសើ និ ជាមានការផ្្ោមួយ។ស់បរ ចូ

ព្អាសយោឋាើ នខាងពតកាមត្មត្រូវពទ?ឹរាទ/ ចាស ពបើត្ឹមត្វរូពៅកានណ្ក់្ន2 ។

[recIpIent naMe] អាសយោឋា ន្លះទា ៖: [aDDress 2] [aDDress 3]

អាសយោឋា នព្ើសញ បំ ុត្៖ [HOMe aDDress] [aDDress 2]

[aDDress 3]

ពលខទចូរស័ព៖ទា ្ទាលះ៖[nuMber1]

ព្សេងពទៀ្៖ [nuMber2]

ពទ។ ពបើមនិ ត្មឹ សមចូត្វរូ សរពសរព្័ ណដលត្មឹ៌មាន ត្វរូ ខាងពតកាម។

ព្្ ះល(នាម កោ្ត ល ត្កលចូន			ងិ នាមពគពៅខាងពតកាយព្្ លះ)
អាសយោឋា្ទាលះន				្ទាលះណល្ងពលខ
ទតបី កង(្ទាលះ)រុ				រដឋា			ពលខɒសេបកដីចូ
							ុ
អាសយោឋាព្សញើន ំពបុត្សើ និ វាខសុ				ពខាបី ងពលើ			្លះទា ណលង្ ពលខ
ទតបី កង(ព្សរុញើ ុត្)ំប				រដឋា			ពលខɒសេបីបកដចូ
							ុ
ព្ពើ លខទរចូ សព័ណដលពយងើអ្ទា បីអាចទរចូ សព័					ទា កទ់	ងពោកអ្នករាន?្ទាលះទរចូ័សពបដទាទចូរសព័ ការទា ងារ
ពលខ៖
ព្ើពពលោជាពពលតបពសើរបំពដមើ្្ុ ្ទាបី					ក់ទងពោកអ្នកតាមពលខពនលះ?
(តាមការពតជសើ	ពរសើ)ព្មាើ	នពលខព្សេងពទៀ្ដលពយងើណ				អាចពតបពើ ដមើ	្បីពៅ័ទារចូ សពពៅពោកអ្នក?
្ទាលះ ទរចូ័សពបដទា ទរចូ សព័			ការទា	ងារ
ពលខ៖
(តាមការពតជសពើ	រសើព្អាើ)	សយោឋា នអបីណុណដលពយមលអើងអាចទាកទង់បី្					ពោកអក្ន រាន?

2ព្មានអ្នកោខ្លះពៅក្នងើតករុមតគរួសារពោកអ្នក?

ុ

សមចូ ពនិ	្ិ	្យពមលើ ព្័		មា៌	នខាងពតកាម អពំតករុមតគរួសាររបសព់បី គ្គ លពៅក្នងោកអ្នក ណដលចងប់ ន្ត Medi-Cal។ សមចូបមាើនការផ្្តរាបព់ សប្់យងើោមយខញួរំព
ចពំ ពាលះព្័	មា៌	ន ណដលពយងើ			ុ		ុ	ចូ
ចពំ ពាលះព្័	មា៌	ន ណដលពយងើ			មានអពំ បី គ្គុ ល ណដលរសព់ ៅជាមយួ ពោកអ្នក ឬណដលមានរយព្្ លះពៅពលកាើ រទទាចូ			្ព់ ន្ធសɒពន្ធ័ ។

ព្លះ្ (នាម កោល្ត ត្កល ចូ					សានភាពការោកពាក្យពន្ធ្ថ ់	ព្បគ្គលពនលះមានទនាកទនងនងអ្នកោកពាក្យពន្ធចមព្អ្នកោជាអ្នកអលះអាងថាបគ្គើ ុ ំ ់ ំ ឹ ់ ើុ ព្មានត្មត្រូវពទ?័ ៌ ឹ
នងនាមពគពៅខាងពតកាយព្លះ)ិ្				(ឧទាɒរណ៍អ្នកោកពាក្យពន្ធចម្ង,់		ឬពមតកមតគសារយាងដចពម្ច?រុ រួ ៉ា ចូ	លពនលះជាអ្នកពៅពតកាមបនក?ទា
					អ្នកពៅពតកាមបនកទា)		ុ
					ុ
								រាទ/ ចាស	ពទ

								រាទ/ ចាស	ពទ

								រាទ/ ចាស	ពទ

								រាទ/ ចាស	ពទ

ពបព្មា៌ើ័ នខាងពលមនត្មត្រូវើ ិ ឹ			សមសរពសរព្មា៌ចូ័ ន ណដលត្មឹ ត្រូវ ពៅកណន្ងទពំ នរ ណដលរាន្្លឲ់ើ				្យខាងពតកាម។ ពបមានសមាជកិ	តគរួសារព្សេងពទៀ្បនតករុ់
ពោកអ្នកសមចូ សរពសរព្័ ៌មា នរបសព់ ួកពគខាងពតកាម។

ព្លះ្ (នាម កោល្ត					សានភាពោកពាក្យពន្ធ្ថ ់	ទនាកទនងពៅនងអ្នកោកពាក្យពន្ធំ ់ ំ ឹ ់	ព្អ្នកោជាអ្នកអលះអាងថាបគ្គើុ
ត្កលចូនងនាមពគពៅខាងពតកាយព្ិ្លះ)							លពនលះជាអកពៅពតកាមបន្ន កទា?
								ុ

មានសំណួ រ?ទរសព្ទទៅូ័ [state agency name] តាមទេខ [1 -800-XXX-XXXX]។ ការទៅទរសព្ទគឥតគតថ្លៃ។ូ័ ឺ ិ [(TTY: 1-888-XXX-XXXX)]។ ទោកអ្នកអាចទៅទរសព្ទូ័ [days and hours of operation]។ ឬទមើេវបិថសយ៍[web address]

MC 216 CAM (Rev 04/15)	ទពំ 2រ័

For Informational Purposes Only

3តរាកច់ ណំ ចូនងិលចោំ យ

ពយងើ

មនិ អាចបនMedi្ត-Cal របសព់ ោកអ្នកពោយពតបតើ រាកច់ លខាងពតកាមណំចូ

ណដលពយងើ មានសរំ បព់ ោកអ្នកឬសមាជកិ តកមតគរុ សារួ

ររបសព់ ោកអ្នកពបីតបភព

ទនិ ្ន

យ័

ពអឡចិ សមចូត្នរូ តរាបព់ចិ។

យងើ ថាព្ពើឲ្យដងឹ

្័ ៌មា

នខាងពតកាមគតឺ ឬមិនត្ឹមត្វរូរូពយងើ។ ត្វរូ ការឯកសារជាតកោសណដលបងាហា ញនចូវចនំ នួ តរាក់

ចណំ

ចូ ល ណដលថ្ជាបី ងពគប្ំ

្ុ របសព់ ោកអ្នក។ សមចូ ភាជាណដលបឯ់ងាហាកសារដចចូញតរាកច់ ្ពៅពនលះណំចូ លមនុ

ពន្ធ ឬការកា្ព់ណសកតរាកណខការងារន្ធ៖់ កនទាយ

ថ្ៗបីអ

្្ថតបពយាជន៍ ឬសបំសកណដលរានទទលតុ ្រងា្ ់ណ ួ ឬ

ពសចក្ណបី ថ្ងការណដលរានចលះុ៍ណ

ɒ្ព្ថ លខារចួ ពɒយើ

ុ

ការទទាចូ់ ្ព់ ន្ធឆ្្ន

ពតបី ករុមɒន៊ុឬ

ចណំ

ចូ លរានមកពកាបី ្ររកសខុបីឯងព្កាញើរទទាចូន

្ព់ នថ្ធ

ជា្បី ងពគប្ំឬរាយការណ៍្ុ មយួ ចបាបចពំ់ណញនិងខា្។

ួ

ព្័

មា៌

នតរាកច់ចូណំលខាងពតកាម គតឺ គ្នណ់ ្សរំ បប់

គ្គុុតករុមតគរួសាររបសពោកអ្នកលណដលមានក្នង់ ើ ណដលពយងពអាុំ ចព្ទាៀងផ្ទា ្។់ ព ិបពើ ោកអ្នកមា

របស់តកមតគរុ

សារួ

ររបសព់ណដលមានរយព្្ោកអ្នក

លះខាងពតកាមវាពោយសារណ្ពយងើ អាចព្ៀទា ងផ្ទា ្ត់ រាក់ចណំ ចូ លរបសព់និងមនកួពគរមានព្័ɒយើ៌មាន

តរាក់ចណំលព្សេងពទៀ្ចូ

ណដលត្វរូ ការសរំ

បប់ ុគល្គ

ពនាលះ។

[Pre-Populated name:]

កណំ

្ព់ɒ្ុរបសព់ យងើ បងាហា ញថាតរាកច់ ណំ

ចូ លតបចាណំ ខរបសប់

គុ

ល្គ

ពនលះគ៖ឺ

។

្័

៌មា នពនលះរានផ្្ ស់បរ

ការរា៉ានសា់

្ នពនលះរ្មួលទាបញងំ

តបភពតរាក់ចំនណិងចចូនួំល

នខាងពតកាម។សចូ

តរាបឲ់ ្យពយងើ ដឹងពបើព្័ ៌មា នពនលះគឬរានផ្ឺត្ឹមត្សប់រ្ ។ថាព្វរូពើ

សមចូ

ចូ

៌មា នត្ឹមត្វរូ ។

ចូ

តរាប់ពយងើ នចូវព្័

តរាកចណចូ់ំ ល 1

ព្ើទទលួ

រានញាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ?

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូ ពទ? រាទ/ ចាស

ពទ

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

ចូ

តរាកចណចូ់ំ ល 2

ព្ើទទលួ

រានញាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ?

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

ចូ

តរាកចណចូ់ំ ល 3

ព្ើទទលួ

រានញាបកឹ់ប៉ាោុ ណ ?

ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?

រាទ/ ចាស

ពទ

ពបមើ

និ

ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ

ចូ

លខាងពតកាម នវចូ តរាកច់ ណំ

ចូ លបណន្ថមណដលពោមយកអក្នួ រពងំ ឹណដលមនិទកុ

រានបងាហា ញពៅខាងពល:ើ

សចូមបញ្

តបភពតរាកចណ់ំ លចូ

ចនំនួ

ព្ទើទលួ រានញកឹញាបបោ់ុ៉ា? ណ

តរាក់ចំណចូ លណដលណតបតបលរួ			ពឡើងចុលះ
ពោកអក្ន រានតរាបព់ យងើតរាកច់ថា			ណំ	ចូ លរបសព់ ោកអកន្ ពមបីផ្្ យួសប់ណខពៅមយួរ ពɒយើណខរានឲ្យមកពយងើ នវចូ ការរា៉ានសា់ ណដលពោកអក្ន្ននវចូ ចនំ នួគ្ិ ថាតរាកច់ ណំ ចូ ល
				ចូ	នុ	ពោកអ្នករានតរាបព់ យងើ នវចូ តរាកច់ ណំ ចូ លនងឹ មាន។ចនំ នួ
ណដលពោកអ្នករាន សរំ បរ់ យៈពពល 12 ណខកនង្ ពៅ។ ឆ្្ន មំ					នុ	ពោកអ្នករានតរាបព់ យងើ នវចូ តរាកច់ ណំ ចូ លនងឹ មាន។ចនំ នួ
សចូមតរាប់ពយើងខំញថា ព្ើពោកអ្នកគិ្ថាតរាក់ចំណចូ លរបស់								្ប្ន្ននសតមាប់ឆ្្នពនលះ? ំតប្ិទិនបច
	ុ					ពោកអ្នកនឹងមានចំនួនប៉ាុនា្
ចោំ	យ/ការកា្ព់ ន្ធ
កណំ	្ព់ ɒ្រុ បសព់ យងើ បងាហា ញថាបគុ ល្គ ពនលះមានចោំ				(ការកាយពនដធ្ព់ ន)ចូពៅឆ្ធ្្នពៅពនលះមំ សមចូុន។ តរាបឲ់ ្យពយងថាព្ពើដងឹ នលះនងឹ ពៅដចចូ គ្្ន
សំរបឆ្់ ្ន ពំ តកាយឬកម៏		ិនដចចូ៖ គ្្ន
	ការកា្ពន្ធ់ 1					ព្ទើ	ទលួ	រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ?ោ៉ា
	ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?	រាទ/ ចាស		ពទ		ពបមើ	និ	ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ
								ចូ
	ការកា្ពន្ធ់ 2					ព្ទើ	ទលួ	រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ? ោ៉ា
	ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?	រាទ/ ចាស		ពទ		ពបមើ	និ	ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ
								ចូ
	ការកា្ពន្ធ់ 3					ព្ទើ	ទលួ	រានការបងញ់ កឹ ញាប់បុណ? ោ៉ា
	ព្ពើ នលះត្ឹមត្វរូពទ?	រាទ/ ចាស		ពទ		ពបមើ	និ	ត្មឹ ត្រូវ្សមចូលព្័ បញមា៌ ន ណដលត្មត្រូវឹ
								ចូ

MC 216 CAM (Rev 04/15)	ទពំ 3រ័

For Informational Purposes Only

4ការធានារ៉ាប់រងសុខភាពព្សេងពទៀ្

សមចូ តរាបឲ់ ្យពយងើ ដងឹ ថា ព្ពើ ្័ មា៌	នខាងពតកាមពៅណ្ត្មឹ ត្រូវ។ ពបមាើ្ននអ្នកោមា្នតគសារួ ររបសព់កព់ោកអ្នកៅកងពនលះមានការធានារ៉ាឥឡវ			បរ់ុងសខភាពព្សេង
	ុ	ចូ
ពទៀ្ ណដលមិនត្វរូ រានចលះុ បញជាពបី សចូមសរពសរវាពៅខាងពតកាម៖


ព្្លះ	តបពភទធានារ៉ាបរង់	ព្ពោកអើ កពៅណ្មានការបង្ន	ធានារ់ ៉ាបរងពនលះពទ?់

		រាទ/ ចាស	ពទ

		រាទ/ ចាស	ពទ

5ការជាបគ់ កុ

ព្័ ៌មា នរបសព់ យងើ បងាហា ញថាមានបគុឬពតចនើល្គពៅកងមា្ន តកមតគ់រុ	សារួ ររបសព់ ោកអ្នកត្វរូព្ពើ រានជ្័៌មាបគ់នត្មឹកុ ។ត្វរូ ពទ?
ុ

ព្្លះ	ព្បើគលុ្គពនលះជាបគ់កពទ?ុ

	រាទ/ ចាស	ពទ

	រាទ/ ចាស	ពទ

6រានទទួលមរណភាព

ព្័ ៌មា នរបសព់ យងើ បងាហា ញថាមានបគុឬពតចនើល្គពៅកងមា្នតកមតគរុ់	សារួ ររបសព់ ោកអ្នករានសា្ព្ពើ ័ ៌មាប។់ នត្ឹមត្វរូ ពទ?
ុ

ព្្លះ	ព្បើគលុ្គពនលះសា្បពɒយ់ ើ ពទ?

	រាទ/ ចាស	ពទ

	រាទ/ ចាស	ពទ

ូ័

ូ ័ ឺ ិ

ទពំ 4រ័

For Informational Purposes Only

7ការផ្្ សប្់្សេងៗក្នរ ព តកមតគសារៗងរុរួ ចូ ុ

ព្អ្នើ	កោមា្ន្នកព់្ទាលះរបសព់ៅកង			ោកអ្នក ណដលមានអាយរុ វាង រានក្ន18នងិ 2 ងការណថទាពំ6ឆ្្ន ោយតគរួសារចញិ្ន្ មឹរដោឋាព ៅកងមយួ ព						ៅបថខងៃ បួ កពំ ណើ ្ 18 ឆ្្ន
របសគ្់		ុ					ុ		ុ	្ុឬពទ?រចួ	ពɒយើ
របសគ្់	្ឬនាង់ ឬណដលរានរា្ប់ ងជ់ នំ យួ				ណថទាពំ ោយតគសារួពៅកង្នរចរដោឋាញិ្ មឹ មយពោយសារណ្រានដលក់ួ ណំ				្អា់ យពុ តចនើ ប្ំ	្ុឬពទ?រចួ	ពɒយើ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?					ុ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ					ររបសព់ ោកអ្នកមានអាយចុ ពនា្ពɒយើលះពបីជាសសិ19 ពៅ 20សេពរៀនពពញពមឆ្្ន ំ៉ាងពទ?
		ុ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ					ររបសព់ ោកអ្នកមានពកាិ រភាពខាងរងក្ច្្តិ អាយរមណ្វ ឬ៍			ពកាិ	រភាពខាងការរកបី ់ចពំ រនើ ល្ចូ ោសពទ?
		ុ					ចូ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន្នកព់តកមរុៅកង តគសារួ					ររបសព់ ោកអ្នក ត្រូវការជនំ យៈពពលយរួ ជាមយួចូឬការណថទាពសវាកមព្ ៅ្ទាលះ ឬពៅសɒគមនពទ?៍
		ុ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ព្ើមានអ្នកោមា្ន្នកព់តកមតគរុៅកង				សារួ	ររបសព់ ោកអ្នកមានប្ពទា ពាលះពទ?
		ុ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ	ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ពបរាើ ទ/ ចាសព្បើ ថរងៃ ពំ ងឹ ទកុ តបស្ចូ កនចូ ពៅបថោងៃ ?
ព្ើមានរពំ ងឹ ទកុ ថានងឹ តបស្ចូ កនចូ					ងា៉ាបុ៉ានា្ ននាក់?
ព្មាើ នអ្នកោមា្ន កព់ ៅកង្ន				តកមរុ	តគសារួ		ើររបសព់លចូ ោកអ្នករឬពចញព្ទាបីរយៈពពលនពរចលះកង 12 ណខកនងពៅមក?្
		ុ					ុ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ	ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ព្ពើ ោកអក្ន		មានទនាំ	កទ់ នំ ងអបីជា្		មយួ	បគុ	ល្គ ពនលះ?
ព្បើ គ្គុ លោមា្ន្នចពំកក់ោមបគ្គុង លទាងំ						ឡាយពនលះ់ ចងុំោកពា់ ក្យស Medi-Cal ពទ?
		ុ
រាទ/ ចាស		ពទ ពបរាើ	ទ/ ចាសព្ើអ្នកោពៅ?
ពបមាើ នអ្នកោមា្ន កព់ ៅកង្ន				តកមរុ	តគសារួ		ររបសព់្ន្នមានោកអ្នកMedi-ណដលបច្Calថ្ៗបី ពនលះរានទទលួ	សា្ថ នភាពចលចូ សសរុជាកសសបចបាបរយៈពពល់ឬសញ្្ពិ ៅក្នង
		ុ					ុ			ុ
12 ណខកន្ងពៅ សមចូ ចលះុជាបញពបី ្្ លះខាងពតកាម៖
			ព្លះរបសបគ្គល្ ់ ុ (រមទាងព្លះំួ ្ នងត្កល)ិ ចូ						សានភាពថ្្ថ		បី

ូ័

ូ ័ ឺ ិ

ទពំ 5រ័

For Informational Purposes Only

8ɒ្្ថពលខា

ពសចកបីណ្ ថង្ ការណ៍ ឯកជនភាព

សទិ ន្ធិ ងិ

ការទទលួ

ខសុ

ត្វរូ ទាងំ ឡាយ

ពាក្យសុបំ នព្តឺ រំនលះគសបប់នអត្ថ្

បពយាជន៍ តាមរយៈតកសួ (Department of Health

ព្័ ៌មា

នខល្្ញំព់អាយពៅពលពាើ ក្យសពុំនលះគពឺ្ិតាមណដលខដញំងឹ។ ខំដញ ឹងថាខញតបណɒលនំឹ

Care services (DHCs)) ពɒយើ ងិន

ការកណំ

្ស់

ទិ

ច្ធិ លចូ

រមួ សរំ

បកា់

ុ

រធានាងត្វរ៉ាូរាន្នាបរ់ ងសខ្តុទា ពទាសពបើិនតរាបកា់ខំមញិ។រព្

ភាព តាមរយៈ Covered California។ ព្័

មា៌

នផ្ទា្នងិលខ់ណ្ក្នន

សខុ

ភាព

ុ

ខយញំ

លថា់ព្័

៌មា

នណដលខំញអាយនពងឹ ត្វរូ រានពតបើតរាសត់ គ្នណ់ ្ពដមើ

្គបី

ិ្ពម

ណដលពោកអក្ន្លព់ៅពលពាើ

ក្យសុំ គឯឺ

ួ

កជននងិ សមាងៃ ្។់

Covered Californiaុឬ

ុ

ក្យសុំបនកា្ត

រធានារ៉ាប់

DHCs ត្រូវការព្័

មា៌

នពដមើ

្បីសគ្ំ

លព់ុោកអ្នក នងិ

បគ្គលព្សេងៗ

ព្ើអ្នកទាងំ ពនាលះពៅកង្ន តគសារួញណដលកពំររបសងុខ់ោកពា់ំ

ុ

ពៅពលើពាក្យសុបំនព្ត ពɒើយនងិនលះ

ពដមើ

្ចាបី

្ណច់ិរបីងកមវ្បស់ពយងើធពយងើ។នងឹ

ណចកចា

សខុភាព នងមាឹ

នសទិ ួទិ្ធយកឬពទ។ទល

យព្័ ៌មានរបសព់ោកអក្ន

ជាមយួ

ទភាបី

ឋា្នសɒពនកងា់្ធររដ័នងិ មលចូ

ោឋា នព្សេងពទៀ្

លថា់

កម្ិបីcoveredវធ

california នងិ Medi-cal នងឹរកសាទកុព្័មា៌ នរបស់

ខយំញ

អ្នកព៉៉ាការ គពតមាងសខុ ភាព្ិនងិតគ្នណ់កមវធ្ពដម្បីចលះើុ ព្្ លះ

ុ

តមវរូ ពអាយ។សរំ

បព់

្័

៌មា នណថមឬពទៀ្ដមើ ្ទបីួ ទ

ខញជាំឯកជន តាមណដលចបាប្់

ពោកអក្ន ពៅកង្នគពតមាងឬកមវ្ិបីធឬពដមើ ្ចាបី

្ណ់ ចងកមវ្ិបីនងិ ជាមយួធ

ទភាបី

្ន កងា់

ុ

ងិ

ររដនឋា

៌មា នផ្ទា លខ់ពៅកង្ន កណំ

្ព់ ɒ្ទាុ

ងំ ឡាយណដលត្វរូ រានរកសាទកុ

ុ

លរានព្័

សɒពន័្ធ ដចចូ

ណដលរាន្តមវរូ តាមចបាបបុណលះ។់

៉ាពោ

ួ

ុ

យកមវ្ិបីធMedi-cal នងិ covered california ខអាំញចទាកទងការយាលយពសវា់ិ័

ុ

ពោកអក្ន ត្វរូើសំណព្យួរទាំងអស់ពៅពលពាើ

ក្យសំុបនពន្តពលកណលងណ្ើះ

កម្សង្គមកចិ ព្ ខានធរបីំឬខំអាចញបសខទាកទ់់ញ ងមននបី្តឯកជនភាពcovered

california តាមពលខ

ុ

សណំ រណដលមានពាក្យួ “តាមការពតជសពើ រសើ ”។ ពបពាើ

1-800-300-1506 (ttY: 1-888-889-4500)។

ក្យសបុំ ន្តរបសព់ ោកអ្នកខ្លះអ្បី

មយួ ណដល្តមវរូ ឲ្យមានពយងើ នងឹ

ទាកទ់

ងពោកអក្ន

ពដមើ

្ទបី

ទលួ

រានវា។

ខយំញ

លថា់

ពដម្ើ

មាបី

នសទិMទិ្ធdi-calទលួខញំត្វរូយក

រាន្តមវរូ ពអាយោក់ពាក្យ

ពបើពោកអក្ន មិន្លឲ់ ្យ ពយងើ នងឹ អាចពធើកា្

រសពតមចច្ិ

អ្ត

ពំ កាបី

ុ

របនរ្ត បសព់ ោកអ្

នក។ ពោកអកអា្ន

ចត្វរូ់ ក្យសថ្ោកពាុំបីឬពោកអក្ន

មិនអាចទទលួ

សំតុ រាកច់

ណំឬអ្ត្ថចូ លបពយាជនព៍ ្សេងៗពទៀ្ណដលខំឬញ សមាជកិ ោមា្ន កព់ ៅ

រានការធានារ៉ាប់

ុ

រងសុខភាពតាមរយៈ

ឬពាក្យសុរបំ

ក្នងបនកទាតគសារួ

ររបសខំញមានសទិ់ទិ្ធ ទួលពលកើណលងណ្គ្្ឬ់នាងមានពɒ្្លុ

covered california

សព់ ោកអ្នកសរំ ប់ការប

ុ

បកា់

ពចូឧទាɒរណ៍ចលះ្ន ប៉ាពុដចូចជតរាកចោណ ់លះ។ ណំ

ចូ លឬអ្្ថ

ន្តអ្្ថតបពយាជនអា៍ ចត្វរូ រានបដពិ សធ។

លស្អ

រំ

រមិនរានពធើដ្

តបពយាជនណ៍ ដលជាតរាកន់ ិវ្អ្ន្តត្ថ បពយាជន៍រ៍ ោឋា ភិរាលទាំងឡាយ

ក្នងករណបី ភាគពតចនើពោកអក្ន

មានសទិ

ព្ធិ ដមើ

្ពបី មលើ

ព្័ ៌មា

នផ្ទា លខតរាក់រឺណត្្ន្

អពំ

អ្តប្ថ

ពយាជនទា៍ ងំឡាយរបសទា់ ហានចាស់ធនោភតបចាំឆ្្ន ំ

ពបី ោកអក្ន

ុ

កណំ

្ព់ ɒ្សុ

ួ

ព្័

៌មា

ន

អ្ត្ថ បពយាជន៍ពកាិ រភាព អ្ត្ថ បពយាជនស៍

សាចូ(ត្វរូល់រានពគពៅ្ងណដរថាជា

ណដលមានពៅកង្ន

ɒពន័ពោកអក្នន្ធ ងិ រដ។អាចពមលើឋា

ុ

ជាអកសេរពមុំពបពើ) ធ្ពោកអកត្ន

្រូវការ។

OasDI ឬ ការធានារ៉ាបរ់ងសរបំ

វយ័់ចាស់អករ្ន

្ចួ

ពៅរសខននងិ់ ពកាិ រភាព) នងិ

ជាទំរងព់ ្សេងពទៀ្ដចចូ(

ួ

សំរបព់ ្័ ៌មានណថមឬពទៀ្ដមើ្ពបី មលើ

កណំ

្ព់coveredɒ្ុcalifornia

អ្្ថតបពយាជនអ៍្មា់ នការងារពធទាងំ្ើឡាយ។ បុណ៉ា នត្ត រាកច់ឬអ្តប្ថណំ ចូពយាជនល ៍

សចូមទាកទងមននបី្តឯកជនភាពពៅ៖់

អញ្ ងឹ មិនរមួ្លអ្ត្ថបញ បពយាជនជ៍

នំ

យួ

សារធារណៈដចូចជាcalWOrKs ឬ

ចូ

Informational

។ពបខំញើ នសណំមា

រអពតបីួំ បភពបនតរាកច់

ណំ

ចូ លណដលអាច

ca Fresh ពនាលះពឡយើ

Covered California

មានរាន ខអាចំញ

ទាកទ់ងការយាិុ

លយ័

សងម្គ

កចិ

្ពខានធរបីឬ coveredបសខ់

ំញ

Attn: Privacy Officer

ុ

។

california

ពៅ 1-800-300-1506 (ttY: 1-888-889-4500)

សំរប់ជន យួ

p.O. box 989725

ខដញំ ងឹ ថាខតញំ្រូវណ្តរាបក់ិបីcoveredមវ្ ធ

california នងិ Medi-cal

West sacramento, ca 95798-9725

ុ

phone: 1-800-300-1506

ឬការយាលិ

យស័

ងម្គ

កចិ

សស្Mediករុ-cal របសខញ់អពបីការផ្ំំសប់រ្ទាងឡាយោំ

ttY: 1-888-889-4500

ចពំ ពាលះអបីក្ ណដលរានបញ្ជាព៏ោយ

កពៅ់្នកងពាក្យសុំបនពន្ត លះ។

ពដមើ

្របី

ុ

ពៅការយាិ

លយ័

ពសវាកម្សង្គ

យការណ៍ ការផ្្ខអាញំសប់ចពៅទរចូ្ សពទា័

For the Department of Health Care Services,

នធរបី បស់ឬខំ។ញអាច

ចូុ

ទាក់ទង covered california តាមពលខ 1-800-300-1506

contact the Information protection unit at:

ុ

p.O. box 997413, Ms 4721

(ttY: 1-888-889-4500) ឬពមើលវបបិសយ៍coveredca.com។

sacramento, ca

ខដងឹំញថាកមវធិបីcovered្

california ឬ Medi-cal ត្វរូ ណ្មិនតបកានន់ឬនរោមាងឹខំញ្ន

95899-7413

ុ

កព់ ៅពលពាើ

ក្យសុបំនព្តនលះពោយសារណ្ ពជចូ សាសនពណ៌៍ សម្តបភពជនជា្រិ

phone: 1-866-866-0602

ុ

សាសនា អាយុពភទ ចណំ ចូ្ិលចព្ត ភទសា្ថ នភាពបនអាពាɒព៍ពាɒិ៍សា្ថ នភាព

ttY: 1-877-735-2929

របស់ទាហានចាស់ឬពកាិ រភាពពឡយើ ។ ពបខំើញ្ិថាគ covered california ឬកមវ្ិបីធ

Medi-cal រានតបកាន់នងឹខញំរមួ ទាងំ

ុ

្បី ល្

់ការសតមបសតមលរួ ណដល

ចបាបរ់ ដនឋា ងិ សɒពន័

ទា្ធ

ងំ ពនលះ្លញវចូឲ់សទិ្យពយងើព្ធិខនំដមើិងរកសាទក្តបី ុបមលចូ

ការខកខានពដម្ើ

ុ

ងិ ខំអាចពសɒពនញ័ធើប្ធ ណឹ្ត ងពោយពោ

ព្័ ៌មានពៅពលពាើ

ក្យសុ៖coveredំ

ុ

មពɒ្ុ្លណដល្តមវរូ ពអាយពតកាមចបាបរ់ ដនឋា

ca: 42 u.s.c. § 18031; ca Government

យទាក់ទងតកសងួពសវាកមស្ ខុភាពនងមិ

ុ

code §§ 100502(k) d 100503(a) DHcs: ca Welfare and Institutions

នសសេពៅុ www.hhs.gov/ocr/office/file

ឬការយាលិ

យ័

អគព្គបីនរដកមធាវបឋាល

រ្ɒបីញា៉ាពៅ័ http://oag.ca.gov/contact/

code § 14011 and a ticle 3, chapters 5 and 7, parts 2 and 3, Division 9.

general-comment-question-or-complaint-form។

ពយងើ ត្រូវណ្្ល្ត

ជ់

នចូ

ពោកអ្នកនវចូបី ពសចកណ្ត ថ្ងតាមតកមារណca៍ ឯកជនភាពពនលះ

civil c de § 1798.17។

ពបើខំពញ ជឿថាcovered california ឬកម្វធិបីMedi-cal រានតបកាន់នឹងខំញឬនរោ

ុ

ក្យសទាកទ់ុំពនលះងនងឹការសពតមចច្ិ ស្ត

ទិ

ុ

ពោកអក្ន អាចរកពȵញើ

នវចូ ពសចកបីជ្

នចូ ដណំ

មា្ន កព់ ្សេងពៅពលពាើ

Mediទ្ធិ-calទលួ

ឹ ងបនការអនវុ ្ឯ្តបីិ កជនភាព សរំ បក់

មវ្ ធ

Medi-cal ពៅ www.dhcs.ca.gov នងិ សំរបcovered់

california ពៅ

ខអាចោកំញពាក់

្យប្តងឹ្វា៉ា្ងណដរ ជាមយួ តកសងួពសវាកមស្ ខភាពុ

ុ

ល័យបនសិទស្ធុពោយទរសចូបីវ

ព័ 1ទាមក-916-440-7370

www.coveredca.com។

ការយាិ

(ttY: 1-916-440-7399)។

ូ័

ូ ័ ឺ ិ

ទពំ 6រ័

For Informational Purposes Only

ខយំញល់ថាការផ្្ ស់បរ្ទាំងឡាយោពៅកង្ន

ព្័ ៌មានរបស់ខំញឬព្័ នបនសមាជកិ

ខញដំ ងថាឹ ខំអាញចណសង្ យលរព់ បៀបពដមើ៉ាពោយទរសចូ្្បីវា

័ពទាមក1-855-795-0634

ុ

ចូ

រមយួ

ុ

ទិ ច្ធិ

ុ

ពៅកង្ន

តកមតគរុ

សារួ

្លះទា របសអ់អាចបលះ៉ា្នកោកពាពាលដ់ លស់ក្យ

លចូ (ttY:រមួ បន1-800-952-8349) សំរប់កមវ្ិបីMediធ -cal ឬទចូរស័ពទាមក1-800-300-1506

ុ

ព្សេងៗពទៀ្បនតកមតគរុ

សារួ

រមយួ ្លះទា ។

(ttY:1-888-889-4500) សំរប់អក្ន ចលះុcoveredព្្ លះcalifornia។

សមាជកិ

ពបោកើ

ពាក់

្យសយំុ Mediក -cal ខញបំញ្ជា កថា់

គ្្ នអក្ន ោមា្ន កណ់ ដលោក់ពាក្យការខដញំ ងឹ

ថាខតញំ ្រូវោកពា់៉ារវាងក្យ្វា90ក្នបថបងៃ នការសពតមចច្ិខដញំ្ត។ឹងថាខ

ំអាញច្ំ

ុ

ធានារ៉ាប់រងសុខភាពពៅពលពាើ ក្យសពនំុលះ ត្វរូ រានបងាងពតកាយពបីការសពតមចខាំ

ោងឲ្យខនឯង ឬឲ្យអក្ន

ោមា្ន ក្់ ំោងឲ្យខញពៅកង្ន ំការ្វា៉ារបសខ់ញំ

បញ្ប់បនការពចាទតបកាន់(សាលតកម) ពៅក្នងគុកពន្ធនាគ្រ

ួ

្ោំណដលរានទទលួង

ុ

ដចចូ ជាអក្ន

ការអនុញ្ញាមិ្ភតក្តឬពមធាវ័។បី

ុ

ឬវជាជាិ សា្ថ នទណ្ឌស កម្ពៀ សឬមនដងគ្្នបីកណតបពឡយ។ទារណ ើ

ខដងថាំញឹ ពបើខំតញ្វរូ ការជំនួយអ្នកោមា្នព ក់coveredៅ california កម្វធិបីMedi-cal

ខយញំ

លថា់ ញំខត្រូវណ្រយការណ៍ ពកាបីតរាកចណំរផ្្់សប្ចូ់ពៅដល់ការយាល័យិ

ុ

កចិ

ព្ ខានធអាបី

ចពន្យល់កបីរ្ំញកដល់ខរាំញន។បស់ខម

ឬការយាិ

ល័យសងម្គ

ុ

ចូ

ពោយសារណ្វាអាចប៉ាលះ

ុ

សង្គមកិច្ពខានធបីMedi-cal របស់ខំញឬ covered california

ពសចកបីតប្

កាស

ពាលដ់

លស់

ទិ ច្ធិ លចូ

ុ

Medi-cal

រមួ សរំ

បអ់ ្ត្ថឬចនំបពយាជនួ ៍បថជ្

នំ យួ តរាក់ធានា

california

(ឬភាគោភពលើកណលងពន)្ធណដលខមានំញ សទិ្ធទិលួ ។ ខកំញយ៏

ល្ង់ ណដរថា ពបខើំញទួទលជំ

ថា

ុ

ខំតញបកាសពៅពតកាមពទាសបញ្ញា ្ិប្ត នការស្ថបបនចបាបំពានរ់ បសរដ់ឋា

នយួ តរាកធា់ នាពតចនើពពក ឬ (ឬភាគោភពលកើ

ុ

ណលងពនក្នងអំឡ្ធ ឆ្្នង ំអ្ត្ថ បពយាជន៍

ខនញំ

ងឹ រូសងជនំត្វ

យួ

តរាកធានា់បថ្

ុ

្យពន្ធតរា

អបីណ្ ដលខពំញពាលខាងពតកាមគពឺ ្ិ នងិ ត្មឹ ត្វរូ ។

ពលសើ វញិ ពៅឲ្យ Irs ពៅពពលខោកំញពាក់

ុ

់ឆ្ំ្្នតបពយាជន។្ថអ ៍

ុ

ខយំញល់អស់ទាំងសំណួពៅពលើពាក្យសបនរ ំុ្តពɒយើ ្ល

ន់ វចូ ចពមើយ្ ព្ិ

នងិ

ត្មឹ

កច់ំណចូ លសɒពន័្ធរបសខញំ់សរបំ

ុ

ខ្្ញំ

លកា់

រអនញ្ុ

ញាល្របសខញក់មិវ្បីMedi់ធ ដំ-cal ឬ covered california ពដមើ បី្

តាមណដលខដងំញ ឹ កណនង្។ ណដលខំមញនិ ដងឹ ចពមើយព្ ្ោយខនឯងខំពញការពយាយាម្ធើ

ុ

ួ

ុ

្ិ

្យពមលើ

កណំ

ុ

្ន កងា់

ពោយសមពɒ្្ុល ពដមើ

្បបី

ញ្ជា កច់ ួពមើអក្នយ ោមា្នជាមយណដលរានដង។ក់ ឹ

ពនិ

្ព់ទរ័ɒ្កុរបសទ់ពំុ ភាបី្យ

រពដមើ្សេងៗពបីទៀ្្ៀទា ងផ្ទា ្ស់ ញ្ជា ្ិ

សា្ថ នភាពចលសចូ

ចូ

ខញដំងថាឹ ពបខើមំញ

ិនតរាប់រពកា្ិ ពៅពលពាើ ក្យសុបំ នពន្តអាចមានការ្នា្តលះ

ទា ពទាស

សរុកណដលបពំ ពញ្តមវរូ័៌មា នពននងិការ្ធ្័មា៌ព នព្សេងពទៀ្ ណដល

ទាកទ់

ងនងឹ

សទិ

ច្ធិ

លចូ

ពដមើរមួ ណ្្ពបី៉ាពុនិ ោណ្ិ្យពមលើលះញនងបិថាព្ខំុគល្គើ ព្សេង

ុ

ណ្ឌសរំបកា់ របពាំ ន ណដលមានរមួទាងំជាបគ់កុ

កតម្ិរដបឋា្ពវណបីឬតពɒទ្

ពទៀ្ពៅពាក្យសុបំនពន្ត មានសទិលះិទ្ធលួ

ុ

ដលព់ ៅបួនឆ្្ន(សមចូ។ំ ពមលតកើ

មតពɒទ្californiaណ្ឌ កណ្ឌ126)។

ការធានារ៉ាប់រងសខុភាពឬពទ។

ពបអ្នើ

កោមា្ន កព់ ៅពលពាើមានសទិក្យសបុំិ្ធទ ទួលយកន្តMedi-cal៖

ខដំញ ងឹ

ថាព្័

៌មា

នពៅពលពាើ

ក្យសំបុ នព្ត នលះនងឹ

ត្ពដម្វរូើសបីរានពតមចពមបើតរាសលថា់

ខដងឹំញថាពបើMedi-cal បងប់ ថស្

ំរប់ចោ យណ្ក្នលយុសខុោខ្លះភាពណដលខញំ

ុ

ងុ ោកពា់ ក្យសុមាំនសទិ ទ្ធិ ទលួ យកការធានារ៉ាបរ់ ងសខុ

ភាពឬ

ព្ើបុគលណដលកពំ្គ

ុ

ោមា្ន កព់ ៅពលពាើ

ក្យសុបំ

នព្ត នលះទទលួ

ពកាបី

ុ

ឬអក្ន

រធានារ៉ាបរ់ ពទ។ងសខុកមវធភាព្ិបីMedi-cal នងិ covered california នងឹរកសាទកុព្័មានជាឯកជន៌

ឬការពោលះសសាយពរឿងកបី្ចបាបណដលទាកទង់់

នឹងចំោយពនាលះនឹងតបគល្យពៅ់ឲ

ដចចូ ណដលរាន្តមវរូ តាមចបាបស់្ធɒពននងិ័ កាលɒបី

រ័្ ញា៉ា។

Medi-cal សរំបកា់ របងប់ថច្ោំ

យ រɒ្ចូ

ដលច់

ោំ

យបថ្ពនាលះត្វរូ រានបងព់ ពញ

្បី្្លដ់ ណំិបីMediឹ ងដលក់-cal ឬការយាលយព័ម្ិវធ

សវាកមសង្គម

ពលញ។ សរបំ

មា់ តាបតាិ ណដលកនចូ ៗរបសគ្់ ្មា់

នសទិMediច្ធិ-calលចូ៖ រមួ

ខយំញ លត់ ពមពដមើ

ុ

កិច្ពខានធបីMedi-cal របស់ខំញឬ covered california ពោយទចូរស័ពទាមក

ខដំញ

ងឹ

ថាខនញងឹំ

ត្វរូ រានពសសើ្ន

ឲំុ ណដលតបមលចូ្យជយួទភាបី ្នការឧប្ម្ថ់ងា រណ្ភសខភាពុ្ក្ន

ុ

coveredca.com ពបមានើ

1-800-300-1506 (ttY: 1-888-889-4500) ឬពមលើ

ុ

ោមា្នពៅពលពាើក់ក្យសបំុនពន្ត ណដលមិនរសព់លះ ៅជាមយួ

ពɒយើកនចូ មិន

អ្មយួបី

ផ្្ ពៅពលសប្់ពាើរ ក្យសបុំ ន្តពនលះសរំបប់

គុ

ល្គ

ោមា្នណដលកពំ កងុ់ោកពា់

ក្យ

ពបីមាតាបតាិ

រានព្ញកាើ

រឧប្ម្ភ្ថ

ពៅឲ្យកពបនចូខើំពនាលះពទ។គញ ្ិ ថាការជយួ

ចូ

នងឹ ពធើឲ្ ្យពតគ្លះថា្នសំុការធានារ៉ាប់រងសុខភាព។ដ់លខ់ ំញ

Mc216 Medical Renewal Form – Fill Out and Use This PDF

Mc216 Medical Renewal Form PDF Details

Form Preview Example