North Dakota Ems Patient Care Report Form PDF Details

In the realm of emergency medical services (EMS) in North Dakota, the EMS Patient Care Report form represents a crucial document bridging clinical care and administrative requirements. This comprehensive form meticulously records everything from the initial dispatch of EMS services—detailing the service name, level, and unit numbers—to the nuanced data of the patient's experience and treatment during the EMS encounter. It captures key timestamps such as the date and time of the incident, arrival at the scene, and patient departure, alongside logistical information like vehicle type and mileage. The patient's demographic details, including name, date of birth, contact information, and medical identifiers like Social Security Number and health conditions, are systematically logged. Furthermore, it encompasses the medical assessment and interventions performed, categorized by the nature and successfulness of procedures, medication administration specifics, and patient outcomes before handing over to a receiving agency or hospital. In addition to clinical notes, the form also addresses billing information by noting insurance details and capturing both acknowledgment of the receipt of services and, if applicable, refusal of service, ensuring legal and financial clarity. The North Dakota EMS Patient Care Report form, thereby, stands as a critical record, ensuring accurate documentation of pre-hospital care, guiding billing processes, and providing a legal record of the care provided.

QuestionAnswer
Form NameNorth Dakota Ems Patient Care Report Form
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namesemt pcr narrative examples, patient care report narrative examples, ems narrative report template, ems report example

Form Preview Example

Disp Type

Service Name: (Please Print)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Level

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

North Dakota EMS Patient Care Report

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Service #:

 

Unit #:

Incident #:

 

 

 

PCR #:

 

 

 

Date of Onset:

 

 

Time:

 

 

Date Incident Reported:

 

PCR Report Date:

 

Incident

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

/

/

 

 

 

 

:

 

/

 

/

 

/

 

/

Location

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PSAP Time of Call

 

Arrive Patient

 

 

 

Starting Mileage

Patient name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:

 

 

 

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Veh Type

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Disposition

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dispatched

 

Depart Scene

 

 

 

At Scene Mileage

Street Address

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:

 

 

 

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Unit Role

Enroute

 

Arrive at Destination

Destination Mileage

City

 

 

 

 

 

 

 

State

 

 

 

 

 

Zip

 

 

To Scene

 

:

 

 

 

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Arrived at Scene

 

Available

 

 

 

Ending Mileage

Phone

 

 

 

 

 

 

 

Date of Birth

 

 

 

 

 

Age

 

 

 

Factor 1

:

 

 

 

:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

From Scene

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scene Address

 

 

 

 

 

 

 

 

Scene GPS Longitude:

 

 

 

 

Social Security Number

 

 

 

 

 

Sex

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Scene GPS Latitude:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Factor 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inj Ind. 1

Scene City

 

 

State

 

Scene Zip

 

Scene County

 

 

Scene Township/FIPS

Receiving Agency

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Chief Complaint

 

 

 

 

 

 

 

 

Pre-Existing Conditions

 

 

 

 

Allergies

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Factor 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inj Ind. 2

 

Medications

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Time

Pulse

 

BP

 

Resps

GCS

 

SaO2

 

EKG Interpretation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signs and Symptoms

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Factor 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Inj Ind. 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Narrative

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Factor 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Safety 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Impression

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Safety 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Time

 

 

Medication

 

 

 

Route

 

Initial

 

 

 

Effect

 

 

 

Dest Type

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Safety 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dest Det

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Safety 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Suspected

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Safety 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cause 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prior Aid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cause 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Impact 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cause 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Impact 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cause 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Impact 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cause 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Care Turned Over To:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Position

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROCEDURES

S = Successful

U = Unsuccessful

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

# of

 

 

 

 

 

 

 

 

 

# of

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

# of

 

 

 

 

 

TIME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TIME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TIME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1st CPR

 

 

 

 

 

 

 

 

ATTEMPTS

CREW #

S/U

 

 

 

 

 

 

ATTEMPTS

 

CREW #

 

S/U

 

 

 

 

 

 

 

 

ATTEMPTS

CREW #

 

S/U

 

 

Abdominal Thrusts

 

 

 

 

 

 

 

Delivery (OB)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Needle Thorac.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Auto Defib.

 

 

 

 

 

 

 

Demand Valve

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NG Tube

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Back Blows

 

 

 

 

 

 

 

EKG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oropharyngeal Airway

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bag Valve Mask

 

 

 

 

 

 

 

Extrication

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oxygen Administered

 

 

 

 

 

 

1st Defib

 

 

Bandage

 

 

 

 

 

 

 

Full Spinal Immobilization

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacing

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bleeding Controlled

 

 

 

 

 

 

 

Intubation - multi-lumen airway

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pocket Mask

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Blood Draw

 

 

 

 

 

 

 

Intubation Nasotrachial

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Splint - Extremity

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Blood Gluc. Level Check

 

 

 

 

 

 

 

Intubation Oro Tracheal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Splint - Traction

 

 

 

 

 

 

Shocks

 

 

Blood Product Admin.

 

 

 

 

 

 

 

Irrigation

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Suctioning

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Burn Care

 

 

 

 

 

 

 

IV Centra Vein

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Surgical Airway

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cardiovert

 

 

 

 

 

 

 

IV Intraosseous

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tourniquet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cervical Collar

 

 

 

 

 

 

 

IV Peripheral

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Urinary Cath.

 

 

 

 

 

 

Race

 

 

Cold Pack

 

 

 

 

 

 

 

MASTApplied

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ventilator

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CPR

 

 

 

 

 

 

 

MASTInflated

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Other

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Defib - Manual

 

 

 

 

 

 

 

Nasopharyngeal Airway

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Not Applicable *

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page _________of _________

Signature of Provider

North Dakota Ems Patient Care Report Form isn’t the one you’re looking for?

Related Documents