The NUCC CMS 1500 form is a critical document in the United States healthcare system, used for filing health insurance claims. Approved by the National Uniform Claim Committee (NUCC), this form allows healthcare providers to submit claims to Medicare, Medicaid, TRICARE, CHAMPVA, group health plans, FECA, and other insurance carriers for reimbursement. The form captures a wide range of information necessary for processing a claim, such as the insured's identification and policy number, patient's name, address, and relationship to the insured, details about the patient's condition including whether it's related to employment, auto accidents, or other incidents, and comprehensive data on the medical services provided. It also includes provider identification and certification, patient and insured signatures authorizing the release of medical information and payment requests, and a detailed account of the medical procedures, services, or supplies provided, including diagnoses, dates of service, and charges. Completing and submitting the CMS 1500 form correctly is essential for healthcare providers to ensure timely and accurate payment for services rendered, underscoring its importance in the efficient operation of healthcare practices and the broader insurance system.
Question | Answer |
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Form Name | Nucc Form Cms 1500 |
Form Length | 4 pages |
Fillable? | No |
Fillable fields | 0 |
Avg. time to fill out | 1 min |
Other names | nucc 1500 claim form pdf, nucc 1500 claim form, nucc 1500, health insurance claim form 1500 fillable pdf |
1500
HEALTH INSURANCE CLAIM FORM
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APPROVED BY NATIONAL UNIFORM CLAIM COMMITTEE 08/05 |
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1. MEDICARE |
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GROUP |
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OTHER |
1a. INSURED’S I.D. NUMBER |
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(For Program in Item 1) |
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2. PATIENT’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
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3. PATIENT’S BIRTH DATE |
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4. INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
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5. PATIENT’S ADDRESS (No., Street) |
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6. PATIENT RELATIONSHIP TO INSURED |
7. INSURED’S ADDRESS (No., Street) |
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8. PATIENT STATUS |
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9. OTHER INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
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10. IS PATIENT’S CONDITION RELATED TO: |
11. INSURED’S POLICY GROUP OR FECA NUMBER |
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a. OTHER INSURED’S POLICY OR GROUP NUMBER |
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b. OTHER INSURED’S DATE OF BIRTH |
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b. AUTO ACCIDENT? |
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YES |
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c. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME |
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c. OTHER ACCIDENT? |
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c. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME |
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d. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME |
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10d. RESERVED FOR LOCAL USE |
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d. IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN? |
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YES |
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NO |
If yes, return to and complete item 9 |
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READ BACK OF FORM BEFORE COMPLETING & SIGNING THIS FORM. |
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13. INSURED’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize |
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12. PATIENT’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize the release of any medical or other information necessary |
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payment of medical benefits to the undersigned physician or supplier for |
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to process this claim. I also request payment of government benefits either to myself or to the party who accepts assignment |
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services described below. |
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14. DATE OF CURRENT: |
ILLNESS (First symptom) OR |
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15. IF PATIENT HAS HAD SAME OR SIMILAR ILLNESS. |
16. DATES PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION |
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17. NAME OF REFERRING PROVIDER OR OTHER SOURCE |
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17a. |
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18. HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICES |
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19. RESERVED FOR LOCAL USE |
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21. DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY (Relate Items 1, 2, 3 or 4 to Item 24E by Line) |
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22. MEDICAID RESUBMISSION |
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23. PRIOR AUTHORIZATION NUMBER |
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2. |
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24. A. |
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DATE(S) OF SERVICE |
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B. |
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C. |
D. PROCEDURES, SERVICES, OR SUPPLIES |
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G. |
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H. |
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I. |
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J. |
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From |
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To |
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25. FEDERAL TAX I.D. NUMBER |
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SSN EIN |
|
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26. PATIENT’S ACCOUNT NO. |
|
27. ACCEPT ASSIGNMENT? |
28. TOTAL CHARGE |
|
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29. AMOUNT PAID |
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30. BALANCE DUE |
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(For govt. claims, see back) |
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YES |
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NO |
$ |
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$ |
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$ |
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31. SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER |
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32. SERVICE FACILITY LOCATION INFORMATION |
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33. BILLING PROVIDER INFO & PH # |
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INCLUDING DEGREES OR CREDENTIALS |
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(I certify that the statements on the reverse |
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apply to this bill and are made a part thereof.) |
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SIGNED |
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DATE |
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a. |
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NPI |
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b. |
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a. |
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NPI |
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b. |
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|
|
CARRIER
PATIENT AND INSURED INFORMATION
PHYSICIAN OR SUPPLIER INFORMATION
NUCC Instruction Manual available at: www.nucc.org |
APPROVED |
1500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HEALTH INSURANCE CLAIM FORM |
|
|
|
|
|
|
||||
APPROVED BY NATIONAL UNIFORM CLAIM COMMITTEE 08/05 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
PICA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. MEDICARE |
MEDICAID |
TRICARE |
CHAMPVA |
|
GROUP |
|
FECA |
OTHER |
||
|
|
|
CHAMPUS |
|
|
HEALTH PLAN |
BLK LUNG |
|||
(Medicare #) |
(Medicaid #) |
(Sponsor’s SSN) |
(Member ID#) |
(SSN or ID) |
|
(SSN) |
(ID) |
|||
2. PATIENT’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
3. PATIENT’S BIRTH DATE |
|
SEX |
|||||||
|
|
|
|
|
|
MM |
DD |
YY |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
M |
F |
5. PATIENT’S ADDRESS (No., Street) |
|
|
6. PATIENT RELATIONSHIP TO INSURED |
|||||||
|
|
|
|
|
|
Self |
Spouse |
Child |
Other |
|
CITY |
|
|
|
STATE |
8. PATIENT STATUS |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Single |
Married |
|
Other |
|
ZIP CODE |
TELEPHONE (Include Area Code) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
( |
) |
|
|
Employed |
||||
|
|
|
|
Student |
Student |
|||||
9. OTHER INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
10. IS PATIENT’S CONDITION RELATED TO: |
|||||||||
a. OTHER INSURED’S POLICY OR GROUP NUMBER |
|
a. EMPLOYMENT? (Current or Previous) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
YES |
|
NO |
|
b. OTHER INSURED’S DATE OF BIRTH |
SEX |
|
b. AUTO ACCIDENT? |
|
PLACE (State) |
|||||
MM |
DD |
YY |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
M |
F |
|
|
YES |
|
NO |
|
c. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME |
|
c. OTHER ACCIDENT? |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
YES |
|
NO |
|
d. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME |
|
10d. RESERVED FOR LOCAL USE |
|
READ BACK OF FORM BEFORE COMPLETING & SIGNING THIS FORM.
12.PATIENT’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize the release of any medical or other information necessary to process this claim. I also request payment of government benefits either to myself or to the party who accepts assignment below.
SIGNED |
|
|
DATE |
|
|
|
14. DATE OF CURRENT: |
ILLNESS (First symptom) OR |
15. IF PATIENT HAS HAD SAME OR SIMILAR ILLNESS. |
||||
MM |
DD |
YY |
INJURY (Accident) OR |
GIVE FIRST DATE MM |
DD |
YY |
|
|
|
PREGNANCY(LMP) |
|
|
|
17. NAME OF REFERRING PROVIDER OR OTHER SOURCE |
17a. |
|
|
|||
|
|
|
|
17b. NPI |
|
|
19. RESERVED FOR LOCAL USE |
|
|
|
21. DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY (Relate Items 1, 2, 3 or 4 to Item 24E by Line)
1. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
24. A. |
DATE(S) OF SERVICE |
B. |
C. |
D. PROCEDURES, SERVICES, OR SUPPLIES |
E. |
|||
|
From |
|
To |
PLACE OF |
|
(Explain Unusual Circumstances) |
DIAGNOSIS |
|
MM |
DD |
YY |
MM DD |
YY SERVICE |
EMG |
CPT/HCPCS |
MODIFIER |
POINTER |
1
2
3
4
5
6
25. FEDERAL TAX I.D. NUMBER |
SSN EIN |
26. PATIENT’S ACCOUNT NO. |
27. ACCEPT ASSIGNMENT? |
|||
|
|
|
|
|
(For govt. claims, see back) |
|
|
|
|
|
|
YES |
NO |
31. SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER |
32. SERVICE FACILITY LOCATION INFORMATION |
|
||||
INCLUDING DEGREES OR CREDENTIALS |
|
|
|
|
|
|
(I certify that the statements on the reverse |
|
|
|
|
|
|
apply to this bill and are made a part thereof.) |
|
|
|
|
|
|
SIGNED |
DATE |
a. |
NPI |
b. |
|
|
|
|
|
|
NUCC Instruction Manual available at: www.nucc.org
PICA
1a. INSURED’S I.D. NUMBER |
(For Program in Item 1) |
4.INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)
7.INSURED’S ADDRESS (No., Street)
CITY |
STATE |
ZIP CODE |
TELEPHONE (Include Area Code) |
()
11.INSURED’S POLICY GROUP OR FECA NUMBER
a. INSURED’S DATE OF BIRTH |
SEX |
|
MM DD |
YY |
|
|
M |
F |
b. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME |
|
|
c. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME |
|
d. IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN?
YES |
NO |
If yes, return to and complete item 9 |
13.INSURED’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize payment of medical benefits to the undersigned physician or supplier for services described below.
SIGNED |
|
|
|
|
|
|
|
16. DATES PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION |
|||||||
MM |
DD |
|
YY |
|
MM |
DD |
YY |
FROM |
|
|
|
TO |
|
|
|
18. HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICES |
|||||||
MM |
DD |
|
YY |
|
MM |
DD |
YY |
FROM |
|
|
|
TO |
|
|
|
20. OUTSIDE LAB? |
|
|
|
$ CHARGES |
|
||
YES |
|
NO |
|
|
|
|
|
22. MEDICAID RESUBMISSION |
|
|
|
|
|||
CODE |
|
|
ORIGINAL REF. NO. |
|
|
||
23. PRIOR AUTHORIZATION NUMBER |
|
|
|
|
|||
F. |
|
G. |
H. |
I. |
|
|
J. |
|
|
DAYS |
EPSDT |
ID. |
|
RENDERING |
|
|
|
OR |
Family |
|
|||
$ CHARGES |
|
QUAL. |
|
PROVIDER ID. # |
|||
|
UNITS |
Plan |
|
||||
|
|
|
|
NPI |
|
|
|
|
|
|
|
NPI |
|
|
|
|
|
|
|
NPI |
|
|
|
|
|
|
|
NPI |
|
|
|
|
|
|
|
NPI |
|
|
|
|
|
|
|
NPI |
|
|
|
28. TOTAL CHARGE |
29. AMOUNT PAID |
30. BALANCE DUE |
|||||
$ |
|
|
$ |
|
|
$ |
|
33. BILLING PROVIDER INFO & PH # |
( |
) |
|
|
a. |
NPI |
b. |
APPROVED
CARRIER
PATIENT AND INSURED INFORMATION
PHYSICIAN OR SUPPLIER INFORMATION
1500
HEALTH INSURANCE CLAIM FORM
APPROVED BY NATIONAL UNIFORM CLAIM COMMITTEE 08/05
CARRIER
|
|
|
|
PICA |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PICA |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
XXX |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
XXX |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
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|
|
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1. |
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MEDICARE |
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MEDICAID |
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TRICARE |
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CHAMPVA |
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GROUP |
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FECA |
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OTHER |
1a. INSURED’S I.D. NUMBER |
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(For Program in Item 1) |
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HEALTH PLAN |
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X (Medicare #) X (Medicaid #) |
X (Sponsor’s SSN) X (Member ID#) |
X (SSN or ID) |
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X (SSN) |
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X (ID) |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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2. PATIENT’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
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3. PATIENT’S BIRTH DATE |
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SEX |
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4. INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XX |
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XX |
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XXXXM X |
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F |
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X |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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5. PATIENT’S ADDRESS (No., Street) |
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6. PATIENT RELATIONSHIP TO INSURED |
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7. INSURED’S ADDRESS (No., Street) |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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Self |
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X Spouse X Child |
X |
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Other |
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X |
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INFORMATION |
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CITY |
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STATE |
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8. PATIENT STATUS |
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CITY |
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STATE |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
XXX |
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Single |
X |
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Married X |
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Other |
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X |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXX |
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ZIP CODE |
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TELEPHONE (Include Area Code) |
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XXXXXXXXXXXX |
(XXX ) XXXXXXXXXX |
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X |
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X |
XXXXXXXXXXXX |
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(XXX ) XXXXXXXXXX |
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Employed |
Student X |
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Student |
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9. OTHER INSURED’S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial) |
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10. IS PATIENT’S CONDITION RELATED TO: |
11. INSURED’S POLICY GROUP OR FECA NUMBER |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
INSURED |
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a. OTHER INSURED’S POLICY OR GROUP NUMBER |
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a. EMPLOYMENT? (Current or Previous) |
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a. INSURED’S DATE OF BIRTH |
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SEX |
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X YES |
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X NO |
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XXXX |
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b. OTHER INSURED’S DATE OF BIRTH |
SEX |
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b. AUTO ACCIDENT? |
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PLACE (State) |
b. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME |
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AND |
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XX |
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XX |
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XXXX |
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M X |
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F X |
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X YES |
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X NO |
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XX |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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c. EMPLOYER’S NAME OR SCHOOL NAME |
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c. OTHER ACCIDENT? |
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c. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME |
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PATIENT |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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X YES |
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X NO |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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d. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME |
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10d. RESERVED FOR LOCAL USE |
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d. IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN? |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
X YES |
X NO |
If yes, return to and complete item 9 |
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READ BACK OF FORM BEFORE COMPLETING & SIGNING THIS FORM. |
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13. INSURED’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize |
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12. PATIENT’S OR AUTHORIZED PERSON’S SIGNATURE I authorize the release of any medical or other information necessary |
payment of medical benefits to the undersigned physician or supplier for |
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to process this claim. I also request payment of government benefits either to myself or to the party who accepts assignment |
services described below. |
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below. |
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SIGNED |
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14. DATE OF CURRENT: |
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ILLNESS (First symptom) OR |
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15. IF PATIENT HAS HAD SAME OR SIMILAR ILLNESS. |
16. DATES PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION |
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XX |
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XX |
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XXXX |
FROM XX |
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XX |
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XXXX |
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TO XX |
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XX |
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XXXX |
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DD |
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YY |
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17. NAME OF REFERRING PROVIDER OR OTHER SOURCE |
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17a. |
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18. HOSPITALIZATION DATES RELATED TO CURRENT SERVICES |
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XXXX |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
17b. |
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NPI |
XXXXXXXXXXXXXXXXX |
FROM XX |
XX |
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XXXX |
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TO XX |
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XX |
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19. RESERVED FOR LOCAL USEXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
20. OUTSIDE LAB? |
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$ CHARGES |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
X YES |
X NO |
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XXXXXXXX |
XXXXXXXX |
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21. DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY (Relate Items 1, 2, 3 or 4 to Item 24E by Line) |
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22. MEDICAID RESUBMISSION |
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CODE |
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ORIGINAL REF. NO. |
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23. PRIOR AUTHORIZATION NUMBER |
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2. |
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XXXXXXXX |
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4. |
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XXXXXXXX |
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INFORMATION |
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24. A. |
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DATE(S) OF SERVICE |
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B. |
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C. |
D. PROCEDURES, SERVICES, OR SUPPLIES |
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E. |
F. |
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G. |
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H. |
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I. |
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J. |
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From |
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To |
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PLACE OF |
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(Explain Unusual Circumstances) |
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DIAGNOSIS |
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DAYS |
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PROVIDER ID. # |
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UNITS |
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Plan |
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XXXXXX XXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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X |
XX |
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XXXXXXXXXXX |
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XXXXXX |
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XXXX |
XXXXXXXX |
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XXX |
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XXXXXX XXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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X |
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XXXXXXXXXXX |
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SUPPLIER |
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XX |
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XX |
XX |
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XX |
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XX |
XX |
XX |
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XXXXXX |
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XX |
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XX |
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XXXX |
XXXXXXXX |
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XXX |
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NPI |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXXXX XXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XX |
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XXXXXX |
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NPI |
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4 |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXXXX XXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XX |
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XXXXXXXXXXX |
OR |
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XXXXXX |
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XX |
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XXXX |
XXXXXXXX |
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X |
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NPI |
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XXXXXXXXXXX |
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PHYSICIAN |
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5 |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXXXX XXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
XX |
XXXXXXXXXXX |
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XX |
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XX |
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XXXXXX |
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XX |
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XX |
XX |
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XX |
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XXXX |
XXXXXXXX |
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X |
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NPI |
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XXXXXXXXXXX |
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6 |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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XXXXXX XXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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X |
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XX |
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XXXXXXXXXXX |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
XX |
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XX |
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XX |
XX |
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XX |
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XX |
XX |
XX |
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XXXXXX |
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XX |
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XX |
XX |
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XX |
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XXX |
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X |
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XXXXXXXXXXX |
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||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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XXXX |
XXXXXXXX |
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NPI |
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25. FEDERAL TAX I.D. NUMBER |
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SSN EIN |
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26. PATIENT’S ACCOUNT NO. |
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27. ACCEPT ASSIGNMENT? |
28. TOTAL CHARGE |
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29. AMOUNT PAID |
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30. BALANCE DUE |
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(For govt. claims, see back) |
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XXXXXXXXXXXXXXX X X |
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XXXXXXXXXXXXXX |
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X YES |
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X NO |
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$ XXXXXXXXX |
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$XXXXXXXX |
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$XXXXXXXX |
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||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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31. SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER |
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32. SERVICE FACILITY LOCATION INFORMATION |
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33. BILLING PROVIDER INFO & PH # |
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(XXX) XXXXXXXXX |
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|
INCLUDING DEGREES OR CREDENTIALS |
|
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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(I certify that the statements on the reverse |
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apply to this bill and are made a part thereof.) |
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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
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SIGNED |
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DATE |
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a. XXXXXXXXXX |
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a. XXXXXXXXXX |
b. |
XXXXXXXXXXXXXXXXX |
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NUCC Instruction Manual available at: www.nucc.org |
APPROVED |
BECAUSE THIS FORM IS USED BY VARIOUS GOVERNMENT AND PRIVATE HEALTH PROGRAMS, SEE SEPARATE INSTRUCTIONS ISSUED BY APPLICABLE PROGRAMS.
NOTICE: Any person who knowingly files a statement of claim containing any misrepresentation or any false, incomplete or misleading information may be guilty of a criminal act punishable under law and may be subject to civil penalties.
REFERS TO GOVERNMENT PROGRAMS ONLY
MEDICARE AND CHAMPUS PAYMENTS: A patient’s signature requests that payment be made and authorizes release of any information necessary to process the claim and certifies that the information provided in Blocks 1 through 12 is true, accurate and complete. In the case of a Medicare claim, the patient’s signature authorizes any entity to release to Medicare medical and nonmedical information, including employment status, and whether the person has employer group health insurance, liability,
BLACK LUNG AND FECA CLAIMS
The provider agrees to accept the amount paid by the Government as payment in full. See Black Lung and FECA instructions regarding required procedure and diagnosis coding systems.
SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER (MEDICARE, CHAMPUS, FECA AND BLACK LUNG)
I certify that the services shown on this form were medically indicated and necessary for the health of the patient and were personally furnished by me or were furnished incident to my professional service by my employee under my immediate personal supervision, except as otherwise expressly permitted by Medicare or CHAMPUS regulations.
For services to be considered as “incident” to a physician’s professional service, 1) they must be rendered under the physician’s immediate personal supervision by his/her employee, 2) they must be an integral, although incidental part of a covered physician’s service, 3) they must be of kinds commonly furnished in physician’s offices, and 4) the services of nonphysicians must be included on the physician’s bills.
For CHAMPUS claims, I further certify that I (or any employee) who rendered services am not an active duty member of the Uniformed Services or a civilian employee of the United States Government or a contract employee of the United States Government, either civilian or military (refer to 5 USC 5536). For
No Part B Medicare benefits may be paid unless this form is received as required by existing law and regulations (42 CFR 424.32).
NOTICE: Any one who misrepresents or falsifies essential information to receive payment from Federal funds requested by this form may upon conviction be subject to fine and imprisonment under applicable Federal laws.
NOTICE TO PATIENT ABOUT THE COLLECTION AND USE OF MEDICARE, CHAMPUS, FECA, AND BLACK LUNG INFORMATION
(PRIVACY ACT STATEMENT)
We are authorized by CMS, CHAMPUS and OWCP to ask you for information needed in the administration of the Medicare, CHAMPUS, FECA, and Black Lung programs. Authority to collect information is in section 205(a), 1862, 1872 and 1874 of the Social Security Act as amended, 42 CFR 411.24(a) and 424.5(a) (6), and 44 USC 3101;41 CFR 101 et seq and 10 USC 1079 and 1086; 5 USC 8101 et seq; and 30 USC 901 et seq; 38 USC 613; E.O. 9397.
The information we obtain to complete claims under these programs is used to identify you and to determine your eligibility. It is also used to decide if the services and supplies you received are covered by these programs and to insure that proper payment is made.
The information may also be given to other providers of services, carriers, intermediaries, medical review boards, health plans, and other organizations or Federal agencies, for the effective administration of Federal provisions that require other third parties payers to pay primary to Federal program, and as otherwise necessary to administer these programs. For example, it may be necessary to disclose information about the benefits you have used to a hospital or doctor. Additional disclosures are made through routine uses for information contained in systems of records.
FOR MEDICARE CLAIMS: See the notice modifying system No.
FOR OWCP CLAIMS: Department of Labor, Privacy Act of 1974, “Republication of Notice of Systems of Records,” Federal Register Vol. 55 No. 40, Wed Feb. 28, 1990, See
FOR CHAMPUS CLAIMS: PRINCIPLE PURPOSE(S): To evaluate eligibility for medical care provided by civilian sources and to issue payment upon establishment of eligibility and determination that the services/supplies received are authorized by law.
ROUTINE USE(S): Information from claims and related documents may be given to the Dept. of Veterans Affairs, the Dept. of Health and Human Services and/or the Dept. of Transportation consistent with their statutory administrative responsibilities under CHAMPUS/CHAMPVA; to the Dept. of Justice for representation of the Secretary of Defense in civil actions; to the Internal Revenue Service, private collection agencies, and consumer reporting agencies in connection with recoupment claims; and to Congressional Offices in response to inquiries made at the request of the person to whom a record pertains. Appropriate disclosures may be made to other federal, state, local, foreign government agencies, private business entities, and individual providers of care, on matters relating to entitlement, claims adjudication, fraud, program abuse, utilization review, quality assurance, peer review, program integrity,
DISCLOSURES: Voluntary; however, failure to provide information will result in delay in payment or may result in denial of claim. With the one exception discussed below, there are no penalties under these programs for refusing to supply information. However, failure to furnish information regarding the medical services rendered or the amount charged would prevent payment of claims under these programs. Failure to furnish any other information, such as name or claim number, would delay payment of the claim. Failure to provide medical information under FECA could be deemed an obstruction.
It is mandatory that you tell us if you know that another party is responsible for paying for your treatment. Section 1128B of the Social Security Act and 31 USC 3801- 3812 provide penalties for withholding this information.
You should be aware that P.L.
MEDICAID PAYMENTS (PROVIDER CERTIFICATION)
I hereby agree to keep such records as are necessary to disclose fully the extent of services provided to individuals under the State’s Title XIX plan and to furnish information regarding any payments claimed for providing such services as the State Agency or Dept. of Health and Human Services may request.
I further agree to accept, as payment in full, the amount paid by the Medicaid program for those claims submitted for payment under that program, with the exception of authorized deductible, coinsurance,
SIGNATURE OF PHYSICIAN (OR SUPPLIER): I certify that the services listed above were medically indicated and necessary to the health of this patient and were personally furnished by me or my employee under my personal direction.
NOTICE: This is to certify that the foregoing information is true, accurate and complete. I understand that payment and satisfaction of this claim will be from Federal and State funds, and that any false claims, statements, or documents, or concealment of a material fact, may be prosecuted under applicable Federal or State laws.
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is