If you are a working woman, you know that finding time to work out can be difficult. But what if there were an exercise program that could be done in as little as 10 minutes? That's the promise of the 32Bj Enrollment Form. This form allows you to work out at your office, during your lunch break, or in any other spare moment throughout the day. And it only requires a few basic pieces of equipment-a chair and a desk. So if you're looking for a way to fit in a workout without sacrificing your busy schedule, this is it!
| Question | Answer |
|---|---|
| Form Name | 32Bj Enrollment Form |
| Form Length | 2 pages |
| Fillable? | No |
| Fillable fields | 0 |
| Avg. time to fill out | 30 sec |
| Other names | 32bj application for membership, 32 bj disability forms, how to become a 32bj union member, 32bj health insurance forms |
Enrollment Form/ Formulario de inscripción
Building Service 32BJ Beneit Funds/ Fondos de Beneicios del Servicio de Ediicios 32BJ
Questions? Call Member Services at
¿Preguntas? Llame a: Servicios para Miembros al
Instructions: Please print in blue or black ink. Do not tape or staple. Instrucciones: Por favor escriba en letra imprenta con |
B E N E F I T S |
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tinta negra o azul, no pegue con cinta ni use grapas. |
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Section 1 / Sección 1
Participant Information / Información del participante
________________________________ |
_______________________________ |
_______________________________ |
Social Security Number/ Número de Seguro Social |
Telephone Number (Home)/ Número de teléfono (casa) |
Telephone Number (Other)/ Número de teléfono (otro) |
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
First Name/ Primer nombreMiddle Initial/ inicial de segundo nombreLast Name/ Apellido
___________________________________________________________ |
_________________________________________________________________________ |
Street Address/Calle Apt. #/ No. de apartmento |
Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año) |
___________________________________________
City/ Ciudad |
State/ Estado |
_______________ |
_________________________________________________________________________ |
Zip/ Código Postal |
Email address/ Dirección de correo electrónico |
GENDER
SEXO:
Male
Hombre
Female |
MARITAL STATUS: |
Mujer |
ESTADO CIVIL: |
Single
Soltero
Married
Casado
Legally Separated Legalmente separado
Divorced
Divorciado
Widowed
Viudo
____________________________________________________________ |
________________________________________________________________________ |
Name of your Current Employer/ Nombre de su empleador acutal |
Date of Hire/ Fecha en que fue contratado |
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Street Address / Dirección |
City / Ciudad |
State / Estado |
Zip Code / Cóndigo Postal |
Please complete the following/ Por favor, complete lo siguiente
Are you a summer replacement?/ ¿Está reamplazando a alguna
persona durante el verano? |
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Yes/Si |
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No |
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|
Do you regularly work more than 2 days a week |
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Yes/Si |
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No |
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¿Trabaja más de 2 dias por semana regularmenta? |
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How many hours do you regularly work each week? |
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¿Cuantas horas trabaja usted cada semana regularmenta? ____ hours/ horas
Section 2 / Sección 2
Spouse Information*/ Información del cónyuge*
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__________________________________________ |
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Social Security Number/ Número de Seguro Social |
Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año) |
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__________________________________________ |
_____________________________________________________ |
||||
Name of Spouse/ Nombre del cónyuge |
Date of Marriage (Month/Day/Year)/ Fecha de matrimonio (mes/día/año) |
||||
GENDER
SEXO:
Male
Hombre
Female
Mujer
Does the spouse live at the same address as the participant?/ ¿El cónyuge vive en la misma dirección que el participante?
Yes/ Sí
No
If no, enter address/ Si no, escriba la dirección_________________________________________________________________________________________
Is your spouse currently employed?/ ¿Su cónyuge tiene empleo actualmente?
Yes/ Sí
No
If yes, name of employer/ En caso airmativo, nombre del empleador: __________________________________________________________________
Is your spouse and dependent currently enrolled in another healthcare plan? |
|
Yes/ Sí |
|
No |
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Actualmente, ¿el cónyuge y dependientes están inscritos en otro plan de atención de salud? |
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If Yes, please identify who has other healthcare coverage/ Si la |
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repuesta es sí, por favor identiique quién tiene otra cobertura de |
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Spouse only |
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Dependent Children |
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atención de salud |
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Sólo el cónyuge |
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Hijos dependientes |
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Spouse & Dependent Children Cónyuge e hijos dependientes
If Yes, please write the name of the insurance carrier, identiication and group number below
Si la respuesta es sí, indique a continuación el nombre de la compañía de seguros y los números de identiicación y de grupo.
Other Insurance / Otros seguros__________________________________________________________________________________________________________
Insurance Company Name/Nombre de la compañía de seguros ID#/No. de identiicación Group#/No. de grupo Effective Date/Fecha de entrada en vigencia
*Same sex spouse/partner: Eligibility subject to Fund Policy. Contact Member Services for application at (212)
ive boroughs of NYC at
Section 3 / Sección 3
Dependents Information/ Información de los dependientes
Your spouse and dependents will not have access to beneits until Department of Eligibility receives this completed form and your certiied marriage certiicate and/ or dependents’ birth certiicate, adoption papers or proof of legal guardianship. /Su cónyuge o sus dependientes no tendrán derecho a los beneicios hasta que el Departamento de Elegibilidad reciba el presente formulario completo y su certiicado de matrimonio legalizado y/o el certiicado de nacimiento, documentos de adopción o de tutoría legal de sus dependientes1. Member must ill in all blanks where applicable/El miembro debe llenar todos los espacios en blanco donde sea aplicable. List additional dependents below or on a separate page. /Escriba sus dependientes adicionales abajo o en una página aparte.
________________________________________________________________ |
__________________________________ |
GENDER |
|
First Name/ Primer nombre |
Middle Name/ Segundo nombre Last Name/ Apellido |
SSN/ Número de Seguro Social |
SEXO: |
Male
Hombre
Female
Mujer
___________________________________________________________ |
|
Biological Child |
|
Adopted |
|
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|
|
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Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año) |
|
Hijo biológico |
|
Adoptado |
|
Hijastro |
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|
|
If address is different from participant (in section 1) enter address in space below.
Si la dirección es diferente a la del Participante (en la Sección 1) escriba la dirección en el espacio de abajo.
Grandchild, Niece or Nephew Nieto, Sabrina o Sabrino
___________________________________________________________________ |
_____________________________________________ |
||
Street Address/ Calle |
Apt. #/ No. de apartmento |
City/ Ciudad |
State/ Estado |
___________________
Zip/ Código Postal
2 |
|
|
|
|
|
________________________________________________________________ |
________________________________ |
GENDER |
First Name/ Primer nombre Middle Name/ Segundo nombre Last Name/ Apellido |
SSN/ Número de Seguro Social |
SEXO: |
Male
Hombre
Female
Mujer
___________________________________________________________ |
|
Biological Child |
|
Adopted |
|
|
|
|
|
||||
Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año) |
|
Hijo biológico |
|
Adoptado |
|
Hijastro |
If address is different from participant (in section 1) enter address in space below.
Si la dirección es diferente a la del Participante (en la Sección 1) escriba la dirección en el espacio de abajo.
Grandchild, Niece or Nephew Nieto, Sabrina o Sabrino
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________________________________ |
_____________________________________________ |
___________________ |
||||
Street Address/ Calle |
Apt. #/ No. de apartmento |
City/ Ciudad |
State/ Estado |
Zip/ Código Postal |
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3 |
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|
|
________________________________________________________________ |
________________________________ GENDER |
||||||||
First Name/ Primer nombre |
Middle Name/ Segundo nombre Last Name/ Apellido |
SSN/ Número de Seguro Social |
|
SEXO: |
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___________________________________________________________ |
|
|
Biological Child |
|
Adopted |
|
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|
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Date of Birth (Month/Day/Year)/ Fecha de nacimiento (mes/día/año) |
|
|
Hijo biológico |
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Adoptado |
|
Hijastro |
|
|
If address is different from participant (in section 1) enter address in space below.
Si la dirección es diferente a la del Participante (en la Sección
Male |
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Female |
|
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Hombre |
|
Mujer |
Grandchild, Niece or Nephew Nieto, Sabrina o Sabrino
___________________________________________________________________
Street Address/ Calle |
Apt. #/ No. de apartmento |
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|
|
|
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_____________________________________________ |
___________________ |
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City/ Ciudad |
State/ Estado |
Zip/ Código Postal |
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Section 4 / Sección 4
Participant Signature / Firma del participante
I declare the information on this form is true and complete to the best of my knowledge. I agree to provide additional documents to conirm this information if requested by the Building Service 32BJ Beneit Funds. I agree to immediately let the Building Service 32BJ Beneit Funds know of any changes in this information I have provided and understand that failure to do so may result in the delay or denial of a 32BJ beneit./ Declaro que la información escrita en este formulario es idedigna, correcta y completa. Acepto proporcionar documentos adicionales que conirmen esta información, si así lo solicita el Fondo de Beneicios del Servicio a Ediicios 32BJ. Acepto informar de inmediato al Fondo de Beneicios del Servicio a Ediicios 32BJ de cualquier cambio en la información que haya proporcionado y comprendo que no hacerlo podría resultar en el retraso o rechazo de un beneicio 32BJ.
_________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________ |
Participant Signature/ Firma del participante |
Date/ Fecha |
Section 5 / Sección 5
Optional Language Information / Información opcional de lenguaje
This section is optional. We ask for this information to better serve our participants. Please mark a 1 in the box next to your primary language and a 2 in the box next to your secondary language. Esta sección es opcional. Pedimos esta información para servir mejor a nuestros participantes. Por favor marque 1 en la caja al lado de su lengua primaria y 2 en la caja al lado de su lengua secundaria.
English
Inglés
Spanish
Español
Polish
Polski
Croatian
Hrvatski
Russian
РуССКИӢ
ЯЗЬІК
Serbian
Српски
Albanian
Shqip
Other
Otros ______________________________________________
Please mail the completed form with required documents to:
Una vez completado el formulario, envielo por correo junto con los documentos requeridos a:
Department of Eligibility • Building Service 32BJ Benefit Funds • 25 West 18th St • New York, NY
10/11/11