Dd 175 Form PDF Details

In today's ever-evolving commercial landscape, understanding and efficiently handling policy changes is crucial for businesses and insurance professionals alike. The DD 175 form serves as a comprehensive tool for requesting changes to commercial insurance policies, covering a myriad of adjustments from personal and vehicle information to workers' compensation and general liability. Essential for ensuring coverage remains aligned with the insured's current needs, this form facilitates a variety of modifications including address updates, changes in vehicle information, adjustments in policy limits, and updates to driver information, among others. Furthermore, it acknowledges the insured's request, setting the stage for the insurance company's approval process. By capturing detailed information across different sections—ranging from premises and vehicle details to liability limits and driver specifics—this form plays a pivotal role in maintaining up-to-date and accurate insurance records. It also highlights the importance of detailed documentation in managing risk and ensuring that both the insurance provider's and the insured's records reflect the most current information, ultimately underpinning the effectiveness and reliability of commercial insurance coverage.

QuestionAnswer
Form NameDd 175 Form
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namesfillable dd 175, dd 175 printable, dd form 175, dd175 pdf

Form Preview Example

COMMERCIAL POLICY CHANGE REQUEST

DATE (MM/DD/YYYY)

AGENCY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CARRIER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAIC CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ATTENTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POLICY NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONTACT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAME:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PHONE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACCOUNT NUMBER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(A/C, No, Ext):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FAX

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(A/C, No):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E-MAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EFFECTIVE DATE OF CHANGE

 

POLICY INCEPTION DATE

 

 

 

POLICY EXPIRATION DATE

ADDRESS:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CODE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SUBCODE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AGENCY CUSTOMER ID:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POLICY

 

 

 

PROPERTY

 

 

 

 

 

AUTO

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WORKERS COMP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NAMED INSURED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INLAND MARINE

 

 

TRUCKERS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

UMBRELLA

 

 

 

 

 

MOTOR CARRIERS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INSURED'S NAME AND MAILING ADDRESS, IF CHANGED (INC ZIP+4)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GENERAL LIABILITY

 

 

BUSINESS OWNERS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

THIS IS AN ACKNOWLEDGEMENT OF YOUR REQUEST. UPON APPROVAL, THE COMPANY'S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECORDS WILL BE ADJUSTED ACCORDINGLY, AND IF A PREMIUM ADJUSTMENT IS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REQUIRED, IT WILL BE DONE AT PREMIUM AUDIT OR BY ENDORSEMENT.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SHORT DESCRIPTION OF CHANGES / REMARKS (Attach ACORD 101, Additional Remarks Schedule, if more space is required)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREMISES INFORMATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

 

 

 

DELETE

 

LOC #

 

BLD #

 

 

 

 

 

 

STREET, CITY, COUNTY, STATE, ZIP+4

 

 

 

 

 

CITY LIMITS

 

 

 

 

INTEREST

 

 

YR BUILT

 

 

 

 

PART OCCUPIED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INSIDE

 

 

 

 

OWNER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OUTSIDE

 

 

 

 

TENANT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NATURE OF BUSINESS / DESCRIPTION OF OPERATIONS BY PREMISE(S)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

 

 

 

DELETE

 

LOC #

 

BLD #

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AUTO-VEHICLE DESCRIPTION / LIMITS

 

 

 

 

 

POLICY LIMIT(S) CHANGED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

 

 

 

DELETE

 

VEH #

 

YEAR

MAKE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BODY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VEHICLE TYPE

 

 

SYM / AGE

 

COMP /

 

 

COLL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TYPE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OTC SYM

 

 

SYM

 

 

 

 

 

 

MODEL:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V.I.N.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PP

 

 

SPEC

 

 

 

COML

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GARAGING

 

STREET (Required in KY)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COUNTY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STATE

 

 

ZIP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIC

 

 

 

TERR

 

 

 

 

GVW / GCW

 

 

 

 

CLASS

 

 

 

 

SIC

 

FACTOR

SEAT CP

RADIUS

 

 

 

 

 

FARTHEST TERMINAL

 

 

 

 

 

 

 

COST NEW

 

STATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

USE

 

 

 

 

COMM'L

 

 

FOR HIRE

 

CHECK

 

 

 

ADD'L NO-

 

 

UNDRINS

F

 

 

 

 

LSP

 

 

 

 

RENT

 

 

DEDUCTIBLES

 

 

 

 

ACV

 

COMP/

 

 

SPEC

 

 

 

 

 

 

 

COVERAGES

 

 

 

FAULT

 

 

MOTOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REIMB

 

 

 

 

 

 

 

 

OTC

 

 

 

C OF L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLEASURE

 

 

RETAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIAB

 

 

 

MED PAY

 

 

TOWING

FT

 

 

 

 

COMP/

 

 

 

 

FG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AA

 

 

ST AMT

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

& LABOR

 

 

 

 

OTC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FARM

 

 

 

 

SERVICE

 

 

 

 

 

 

 

NO-

 

 

 

UNINS

 

 

SPEC

 

 

 

FTW

 

 

 

 

COLL

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

COLL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FAULT

 

 

 

MOTOR

 

 

C OF L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DRIVE TO

 

 

 

 

< 15 MILES

 

 

15 MILES +

NET VEH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL PREM: $

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WORK / SCHOOL

 

 

 

 

DR/CR:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIABILITY

 

 

NO FAULT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD'L NO FAULT

 

 

 

MEDICAL PAYMENTS

 

 

 

UNINSURED MOTORISTS

 

 

 

UNDERINSURED MOTORISTS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AUTO-VEHICLE DESCRIPTION / LIMITS

 

 

 

 

 

POLICY LIMIT(S) CHANGED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

 

 

 

DELETE

 

VEH #

 

YEAR

MAKE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BODY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VEHICLE TYPE

 

 

SYM / AGE

 

COMP /

 

 

COLL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TYPE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OTC SYM

 

 

SYM

 

 

 

 

 

 

MODEL:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V.I.N.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PP

 

 

SPEC

 

 

 

COML

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GARAGING

 

STREET (Required in KY)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CITY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COUNTY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STATE

 

 

ZIP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIC

 

 

TERR

 

 

 

 

GVW / GCW

 

 

 

 

CLASS

 

 

 

 

SIC

 

FACTOR

SEAT CP

RADIUS

 

 

 

 

 

FARTHEST TERMINAL

 

 

 

 

 

 

 

COST NEW

 

STATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

USE

 

 

 

 

COMM'L

 

 

FOR HIRE

 

CHECK

 

 

 

ADD'L NO-

 

 

UNDRINS

F

 

 

 

 

LSP

 

 

 

 

RENT

 

 

DEDUCTIBLES

 

 

 

 

ACV

 

COMP/

 

 

SPEC

 

 

 

 

 

 

COVERAGES

 

 

 

FAULT

 

 

MOTOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REIMB

 

 

 

 

 

 

 

 

OTC

 

 

 

C OF L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLEASURE

 

 

RETAIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIAB

 

 

 

MED PAY

 

 

TOWING

FT

 

 

 

 

COMP/

 

 

 

FG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AA

 

 

ST AMT

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

& LABOR

 

 

 

 

OTC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FARM

 

 

 

 

SERVICE

 

 

 

 

 

 

 

NO-

 

 

 

UNINS

 

 

SPEC

 

 

 

FTW

 

 

 

 

COLL

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

COLL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FAULT

 

 

 

MOTOR

 

 

C OF L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DRIVE TO

 

 

 

 

< 15 MILES

 

 

15 MILES +

NET VEH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL PREM: $

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WORK / SCHOOL

 

 

 

 

DR/CR:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIABILITY

 

 

NO FAULT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD'L NO FAULT

 

 

 

MEDICAL PAYMENTS

 

 

 

UNINSURED MOTORISTS

 

 

 

UNDERINSURED MOTORISTS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DRIVER INFORMATION (List drivers who frequently use own vehicles)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

 

 

 

DELETE

 

DRIVER

 

 

 

NAME (Include address, if required)

 

 

SEX

MAR

DATE OF BIRTH

 

YRS

YEAR

 

DRIVERS LICENSE NUMBER/

 

STATE

 

DATE

 

 

BROADEN.

DOC

 

USE

 

%

#

 

 

 

 

 

 

 

STAT

 

EXP

LIC

 

SOCIAL SECURITY NUMBER

 

 

LIC

 

 

HIRE

 

 

NO-FAULT

VEH #

 

USE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACORD 175 (2011/03)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 1 of 2

 

 

© 1991-2011 ACORD CORPORATION. All rights reserved.

The ACORD name and logo are registered marks of ACORD

WORKERS COMPENSATION RATING INFORMATION

AGENCY CUSTOMER ID:

TYPE OF CHANGE

STATE LOC

CLASS CODE

DESCR

CODE

CATEGORIES, DUTIES, CLASSIFICATIONS

#OF

EMPLOYEES FULL PART TIME TIME

ESTIMATED

ANNUAL

REMUNERATION

PROPERTY / INLAND MARINE - PREMISES INFORMATION

PREMISES #:

BUILDING #:

ADD

CHANGE

DELETE

SUBJECT OF INSURANCE

AMOUNT

COINS %

 

 

 

 

 

 

VALUATION

CAUSES OF LOSS

INFLATION

DEDUCTIBLE

GUARD %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FORMS AND CONDITIONS TO APPLY

ADDITIONAL COVERAGES, OPTIONS, RESTRICTIONS, ENDORSEMENTS AND RATING INFORMATION (Attach ACORD 101, Additional Remarks Schedule, if more space is required)

CONSTRUCTION TYPE

 

 

 

DISTANCE TO

 

FIRE DISTRICT / CODE NUMBER

 

PROT CL

# STORIES

# BASM'TS

 

YR BUILT

TOTAL AREA

 

 

HYDRANT

FIRE STAT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FT

 

MI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BUILDING IMPROVEMENTS

 

PLUMBING, YR:

 

 

 

BLDG CODE

INSPECTED?

ROOF

 

OTHER OCCUPANCIES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GRADE

 

 

Y / N

TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WIRING, YR:

 

 

HEATING, YR:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ROOFING, YR:

 

 

OTHER:

 

 

 

TAX CODE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RIGHT EXPOSURE & DISTANCE

 

 

 

LEFT EXPOSURE & DISTANCE

 

 

 

 

 

 

 

 

REAR EXPOSURE & DISTANCE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BURGLAR ALARM TYPE

 

 

 

CERTIFICATE #

 

 

 

 

EXPIRATION DATE

 

 

 

 

 

 

EXTENT

 

 

GRADE

 

 

 

CENTRAL STATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

WITH KEYS

BURGLAR ALARM INSTALLED AND SERVICED BY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

# GUARDS/WATCHMEN

 

 

 

CLOCK HOURLY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREMISES FIRE PROTECTION (Sprinklers, Standpipes, CO2 / Chemical Systems)

 

 

 

 

FIRE ALARM MANUFACTURER

 

 

 

 

 

 

 

CENTRAL STATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCAL GONG

INLAND MARINE - SCHEDULED EQUIPMENT

 

 

% COINSURANCE:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

 

CHANGE

 

 

 

DELETE

#

MODEL

 

DESCRIPTION (TYPE, MANUFACTURER, MODEL, CAPACITY, ETC)

 

 

 

 

ID #/SERIAL #

 

 

 

 

DATE

 

 

NEW/USED

 

 

 

 

AMOUNT OF

YEAR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PURCHASED

 

 

 

 

 

 

INSURANCE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GENERAL LIABILITY - LIMITS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

 

 

 

GENERAL AGGREGATE

 

 

$

 

 

 

 

DAMAGE TO RENTED PREMISES

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRODUCTS & COMPLETED OPERATIONS AGGREGATE

$

 

 

 

 

MEDICAL EXPENSE (Any one person)

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PERSONAL & ADVERTISING INJURY

 

 

$

 

 

 

 

EMPLOYEE BENEFITS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EACH OCCURRENCE

 

 

 

 

$

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

$

 

 

GENERAL LIABILITY - SCHEDULE OF HAZARDS

TYPE OF LOC CHANGE #

HAZ

#

CLASSIFICATION

CLASS

CODE

PREMIUM

BASIS

EXPOSURE

TERR

PREMIUM BASIS CODES

(S)GROSS SALES - PER $1,000/SALES

(P)PAYROLL - PER $1,000/PAY

(A)AREA - PER 1,000/SQ FT

(C)TOTAL COST - PER $1,000/COST

(M)ADMISSIONS - PER 1,000/ADM

(U)UNIT - PER UNIT

(T)OTHER

UMBRELLA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHANGE

 

 

LIMIT OF LIABILITY

$

 

 

OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RETAINED LIMIT

$

 

 

(DESCRIBE)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADDITIONAL INTEREST

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADD

 

 

CHANGE

 

DELETE

INTEREST

 

 

NAME AND ADDRESS RANK:

 

 

EVIDENCE:

 

CERTIFICATE

 

 

 

 

 

INTEREST IN ITEM NUMBER

 

ADDITIONAL

 

MORTGAGEE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCATION:

 

BUILDING:

 

INSURED

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EMPLOYEE

 

OWNER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VEHICLE:

 

BOAT:

 

AS LESSOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LIENHOLDER

 

REGISTRANT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AIRPORT:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOSS PAYEE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ITEM CLASS:

 

ITEM:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ITEM DESCRIPTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCE / LOAN #:

SIGNATURE (Any deletion or reduction in coverage requires the Insured's signature)

PRODUCER'S SIGNATURE

PRODUCER'S NAME (Please Print)

STATE PRODUCER LICENSE NO (Required in Florida)

INSURED'S SIGNATURE

DATE

NATIONAL PRODUCER NUMBER

ACORD 175 (2011/03)

Page 2 of 2