DD 2766 Army Form PDF Details

In the structured framework of military health records, the DD Form 2766, also known as the Adult Prevention and Chronic Care Flowsheet, stands out as a comprehensive document designed for meticulous recording of an individual's health history within the armed forces. Rooted in the Privacy Act of 1974, this form ensures the protection of personal health information, offering sections for detailed accounts of allergies, both to medications and other sources, and chronic illnesses, which are critical for ongoing medical care and emergency situations. It catalogues medications, hospitalizations, surgeries, and counseling for fitness, encompassing a broad array of preventive measures and healthcare interventions. Its emphasis on counseling topics, such as nutrition, cancer prevention, safe sex, and mental health among others, highlights the military's commitment to holistic wellness. Furthermore, the form provides space for recording the patient's Identification details, including the pivotal Sponsor’s information, enhancing its utility in managing and retrieving medical records efficiently. Individuals' family medical history, crucial for understanding genetic risks, is thoroughly noted, alongside a comprehensive listing of screenings and exams relevant to prevention and early detection of diseases. Immunizations status, a critical component for readiness and preventing disease outbreak in enclosed military environments, is meticulously tracked. The form also delves into readiness checks, including DNA, blood type, and other health markers essential for deployment. Additionally, pre and post-deployment health statuses are captured, acknowledging the unique exposures and health risks associated with various deployment locations. The DD Form 2766 not only serves as a vital tool for individual healthcare management but also underscores the military's dedication to preserving the health and readiness of its personnel through preventive care and detailed health monitoring.

QuestionAnswer
Form NameDD 2766 Army Form
Form Length4 pages
Fillable?Yes
Fillable fields555
Avg. time to fill out37 min 20 sec
Other namesdd form 2766c vaccine administration record, dd 2766 army, dd 2766c, dd form 2766c

Form Preview Example

ADULT PREVENTION AND CHRONIC CARE FLOWSHEET

(This form is subject to the Privacy Act of 1974 – Use DD form 2005)

1. ALLERGIES

a. MEDICATION ALLERGIES

b. OTHER ALLERGIES

2. CHRONIC ILLNESS

3. MEDICATIONS

4.HOSPITALIZATIONS/SURGERIES

5.COUNSELING

F

FITNESS

a. DATE

 

 

 

 

 

D

DENTAL

b. AGE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

INJURY PREVENTION

c. TOPIC

NNUTRITION/FOLATE

C CANCER PREVENTION

S

SAFE SEX

d. DATE

 

 

 

 

 

FP

FAMILY PLANNING

e. AGE

 

 

 

 

 

RX

PRESENT MEDICATIONS

f. TOPIC

MH

MENTAL HEALTH/STRESS/SUICIDE/

 

 

 

 

 

 

 

OCCUPATIONAL STRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H

HORMONE/CALCIUM REPLACEMENT

g. DATE

 

 

 

 

 

To

TOBACCO

h. AGE

 

 

 

 

 

A

ALCOHOL/SUBSTANCE ABUSE

i. TOPIC

tTRAVEL

o

OCCUPATIONAL EXPOSURE

 

 

 

 

 

 

 

(HEARING THRESHOLD CHANGES/

 

 

 

 

 

 

 

j. DATE

 

 

 

 

 

 

CUMULATIVE TRAUMA DISORDER)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

k. AGE

 

 

 

 

 

 

 

l. TOPIC

ADVANCE DIRECTIVES: DATE FILED

PATIENT’S IDENTIFICATION (Use this space for mechanical imprint) RECORDS MAINTAINED AT:

 

PATIENT’S NAME

 

 

SEX

 

LAST

FIRST

M.I.

 

SUPPLIED (Navy)

 

 

 

 

 

 

 

 

RELATIONSHIP TO SPONSOR

STATUS

RANK/GRADE

2766-0102-LF-984-8400, pkg-100

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SPONSOR’S NAME (Last, First, Middle Initial)

DEPT/SERVICE

 

 

 

 

 

ORGANIZATION

SSN/ID NUMBER

DATE OF BIRTH

 

 

 

 

 

DD FORM 2766, (Rev. 01-00)

PAGE 1 of 4 PAGES

ADULT PREVENTION AND CHRONIC CARE FLOWSHEET

6.FAMILY HISTORY M = Mother, F = Father, S = Sibling, MGM = Maternal Grandmother, MGF – Maternal Grandfather, PGM = Paternal Grandmother, PGF = Paternal Grandfather)

a. CANCER (Specify)

b.CARDIOVASCULAR DISEASE (Specify)

c.DIABETES (Specify)

d.MENTAL ILLNESS/CHEMICAL DEPENDENCY (Specify)

7.SCREENING EXAMS (* = Actual Result, ** = Tricare Benefit, N = Normal, X = Abnormal, E = Done Elsewhere, R = Refused, NA = Not Indicated) (● = Next Due)

 

a. TEST

b. FREQUENCY

c. YEAR

 

 

 

 

 

 

 

d. AGE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1) CLINICAL DISEASE

ANNUAL

 

 

 

e. DATES

PREV EVAL/PHA (HEAR)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*(2) WEIGHT

ANNUAL FOR ACTIVE DUTY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*(3) HEIGHT

ANNUAL FOR ACTIVE DUTY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*(4) BLOOD PRESSURE

ONCE q 2 YRS FOR BP <

 

 

 

 

 

 

 

 

 

130/85, ANNUAL IF GREATER

 

 

 

 

 

 

*(5) CHOLESTEROL**

*q 5 YRS FOR AGE > 18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

q YR IF PREV ABN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(6) HEARING

CLINICAL DISCRETION

 

 

 

 

 

 

 

(7) SKIN EXAM (Cancer)

ANNUAL IF AT RISK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(8) ORAL/DENTAL **

ANNUAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ROUTINE ACUITY WITH PERIODIC

 

 

 

 

 

 

(9) EYE/VISION**

ASSESSMENT DIABETES ANNUAL

 

 

 

 

 

 

GLAUCOMA CHECK:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Blacks q 3-5 yrs age 20-29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

All q 2-4 years age 40-64

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(10)

BREAST EXAM

ANNUAL: > 40 YRS

 

 

 

 

 

 

 

(11)

MAMMOGRAM**

BASELINE @ 40, q 2 YRS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

40-50, ANNUALLY > 50

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BASELINE: AGE 18 OR ONSET OF

 

 

 

 

 

 

(12)

PAP

SEXUAL ACTIVITY

 

 

 

 

 

 

 

**(Digital Rectal Exam)

AFTER 3 NL ANNUAL EXAMS,

 

 

 

 

 

 

PERFORM q 1-3 years.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(13)

FECAL OCCULT

ANNUAL > 50 yrs

 

 

 

 

 

 

 

BLOOD

 

 

 

 

 

 

 

 

(14)

SIGMOID

EVERY 3-5 YRS: > 50 YRS

 

 

 

 

 

 

(15)

COLONOSCOPY

HIGH RISK q 5 YRS > 40 YRS

 

 

 

 

 

 

(16)

TESTICULAR

HIGH RISK ANNUAL 13-39 YRS

 

 

 

 

 

 

(17)

PROSTATE**

WITH P.E. > 40 YRS (Presently

 

 

 

 

 

 

**(DIGITAL RECTAL EXAM)

recommended annually)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(18)

RUBELLA SCREEN

ONCE BETWEEN AGES 12-18 YRS

 

 

 

 

 

 

 

(Females)

(Unless prev vaccinated)

 

 

 

 

 

 

 

(19)

OCCUPATIONAL

APPROPRIATE TO EXPOSURES

 

 

 

 

 

 

 

SCREENING EXAMS

 

 

 

 

 

 

 

 

(20)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(21)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(22)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DD FORM 2766, (Rev. 01-00)

 

 

 

 

 

 

PAGE 2 of 4 PAGES

ADULT PREVENTION AND CHRONIC CARE FLOWSHEET

8. OCCUPATIONAL HISTORY/RISK

a.

PRP

 

YES

 

NO

 

 

 

 

 

 

b.

FLYING STATUS

 

YES

 

NO

 

 

 

 

 

 

9.IMMUNIZATIONS (Enter numeric class in sub block)

(1)

 

 

 

(2) DATE

 

 

 

(1)

 

 

 

 

(2)

DATE

 

(1)

 

 

 

 

(2)

DATE

(1)

 

 

 

 

(2) DATE

IMMUNIZATION

 

(ddmmmyyyy)

 

IMMUNIZATION

 

 

 

(ddmmmyyyy)

 

IMMUNIZATION

(ddmmmyyyy)

 

IMMUNIZATION

 

(ddmmmyyyy)

a. HEP A #1

 

 

 

 

 

 

 

f. MMR #1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

j. TD (q 10 YRS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Last)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b. HEP A #2

 

 

 

 

 

 

 

g. MMR #2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

k. TD (DUE)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

c. HEP B #1

 

 

 

 

 

 

 

h.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

l. YELLOW

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PNEUMOCOCCUS

 

 

 

 

 

 

 

 

FEVER (LAST)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

d. HEP B #2

 

 

 

 

 

 

 

i. POLIO OPV=O

 

 

 

 

 

 

 

 

 

m. YELLOW

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IPV = I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FEVER

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n. TYPHOID (Enter numeric class

(1) DATE

 

 

 

 

(2) DATE

 

 

(3) DATE

 

 

 

 

(4) DATE

 

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

 

in sub block)

Oral=O, TYPHUM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI=1, TYPHOID USP = 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

o. ANTHRAX

 

(1) INITIAL DATE

 

(2) 2 WEEK DATE

 

 

 

 

(3) 4 WEEK DATE

(4) 6 MONTH DATE

 

(5) 12 MONTH DATE

(6) 18 MONTH DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

p. PPD (Enter

 

(1)(a) mm

 

(2)(a) mm

(3)(a) mm

 

 

 

(4)(a) mm

 

(5)(a) mm

 

 

 

 

(6)(a) mm

 

 

 

(7)(a) mm

mm and date)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(b) DATE

 

(b) DATE

(b) DATE

 

 

 

(b) DATE

 

(b) DATE

 

 

 

 

(b) DATE

 

 

 

(b) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

q. INFLUENZA

(1) DATE

 

(2) DATE

(3) DATE

 

 

 

(4) DATE

 

(5) DATE

 

 

 

 

(6) DATE

 

 

 

(7) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

r. VARICELLA

 

(1) DATE

 

(2) DATE

u. JAPANESE

(1) DATE

 

(2) DATE

 

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

(4) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ENCEPHALITIS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

s. MENINGO

 

(1) DATE

 

(2) DATE

v. OTHER (Specify)

 

 

 

 

 

 

(1) DATE

 

 

 

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

t. ADENO

 

(1) DATE

 

(2) DATE

w. OTHER (Specify)

 

 

 

 

 

 

(1) DATE

 

 

 

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. READINESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Glucose-6-phosphate dehydrogenase)

 

 

 

 

 

a. DNA

DATE:

 

b. BLOOD

 

 

DATE:

 

RESULT:

 

c. G-PD

 

 

DATE:

 

RESULT:

 

 

 

d. SICKLE

DATE:

 

 

 

RESULT:

 

 

 

 

 

 

TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CELL

 

 

 

 

 

 

 

 

e. PERMANENT PROFILE CHANGE

(1) DATE

 

 

 

 

(2) P:

 

 

 

 

(3) U:

(4) L:

 

 

(5) H:

 

 

(6) E:

 

 

(7) S:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

f. GLASSES/GAS/MASK

 

(1) DATE

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

(4) DATE

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

Rx:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

g. DENTAL EXAM (Enter

 

(1) DATE

 

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

(4) DATE

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

 

numeric class in sub block)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

h. HIV TESTING

 

 

 

(1) DATE

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

(4) DATE

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

i. FITNESS (in sub block enter

 

(1) DATE

 

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

 

(4) DATE

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

 

P=Pass, F=Fail, W=Waiver)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1) DATE

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

(4) DATE

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1) DATE

 

(2) DATE

 

 

 

(3) DATE

 

 

(4) DATE

 

 

 

(5) DATE

 

 

 

(6) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. PRE/POST DEPLOYMENT HISTORY

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a. LOCATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1) PREDEPLOYMENT

 

(a) DATE

 

(b) DATE

 

 

 

 

(c) DATE

 

 

 

(d) DATE

 

 

 

 

(e) DATE

 

(f) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(2) POSTDEPLOYMENT

 

(a) DATE

 

(b) DATE

 

 

 

 

(c) DATE

 

 

 

(d) DATE

 

 

 

 

(e) DATE

 

(f) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b. LOCATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1) PREDEPLOYMENT

 

(a) DATE

 

(b) DATE

 

 

 

 

(c) DATE

 

 

 

(d) DATE

 

 

 

 

(e) DATE

 

(f) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(2) POSTDEPLOYMENT

 

(a) DATE

 

(b) DATE

 

 

 

 

(c) DATE

 

 

 

(d) DATE

 

 

 

 

(e) DATE

 

(f) DATE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

c. CHART AUDIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DD FORM 2766, (Rev. 01-00)

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ADULT PREVENTION AND CHRONIC CARE FLOWSHEET

(Continuation Sheet)

a. TEST

b. FREQUENCY

DATES

(a)

(b)

(c)

(d)

 

 

 

 

(e)

(f)

REMARKS

RECORDS MAINTAINED AT:

 

PATIENT’S NAME

 

 

SEX

 

LAST

FIRST

M.I.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RELATIONSHIP TO SPONSOR

STATUS

RANK/GRADE

 

 

 

 

 

SPONSOR’S NAME (Last, First, Middle Initial)

DEPT/SERVICE

 

 

 

 

 

ORGANIZATION

SSN/ID NUMBER

DATE OF BIRTH

 

 

 

 

 

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