Hr101 Form Hse Details

If you have a business, then you have employees. And if you have employees, then you need to know about Form HR 101 V4. This is the form that all employers in California must use to report employee wages and hours to the state government. Don't let your business fall behind - make sure you're up-to-date on the latest Form HR 101 V4 requirements! (And if you're not sure how to complete the form, we've got you covered there too.

Here is the information in regards to the file you were seeking to fill in. It can show you how much time it will need to finish form hr 101 v4, exactly what parts you will have to fill in and a few additional specific details.

QuestionAnswer
Form NameForm Hr 101 V4
Form Length6 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out1 min 30 sec
Other names2012, hr101 hse, PRSI, hse hr 101 form

Form Preview Example

if you have had multiple assignments with these employers please provide details of your latest employment)

Employee Set up form HR 101

This form is to be completed for all new entrants and forwarded to Personnel Administration.

Please complete in block capitals & place a tick in the appropriate boxes

Hire

Re-hire

Internal HSE Payroll Transfer

 

Permanent

Temporary

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Personnel Number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Start Date

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sections 1-9 should be completed by Employee.

1. Personal Information

 

Title

Mr

Mrs

Ms

Miss

 

Dr

 

Sr.

Rev.

 

 

Fr.

 

 

 

 

 

Prof.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Surname

 

 

 

 

 

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Known as

 

 

 

 

 

 

 

 

Initials

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Street Address

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Town/City

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

County

 

 

 

 

 

Post Code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Country

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Phone No

 

 

 

 

 

 

 

 

Mobile Phone No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Email address

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Maiden Name

 

 

 

 

 

 

 

 

Nationality

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gender

Male

Female

 

 

 

 

 

Date of

 

 

 

D

 

 

D

 

 

 

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

Birth

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Marital Status

Single

Married Civil Partnership

Widowed Divorced

Separated Co-Habiting

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Relevant certificate/s attached

Yes

No

 

 

 

 

PPS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Next of Kin (Emergency Contact Details)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Surname

 

 

 

 

 

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Relationship to you

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Street

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Address

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Town/City

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

County

 

 

 

 

 

Post code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Country

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Contact Phone No

 

 

 

 

 

Mobile Phone No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Employment History

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Are you Currently employed by HSE / Public Service

 

 

Yes

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

If currently employed by HSE please provide details of your personnel

 

 

Personnel Number

 

Pay group / payroll

 

 

 

 

 

area

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

number and pay group/payroll area.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Were you previously employed by HSE / Health Board / Voluntary Hospital / National Hospital/ Public Service

 

 

 

Employer?

 

Yes

No

 

If No please go to section 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

If previously employed by HSE / Health Board / Voluntary Hospital / National Hospital please provide the following details. (Note:

Name of employer

 

Last Day of

 

service

 

 

Grade

 

Personnel

 

Number

 

 

D D

M M

Y

Y Y

Y

HR 101_V4 Sep 2012

Page 1 of 6

Revised 25/09/2012

If Faxing please ensure the employee’s Name and Personnel Number are included for each page of form

Name ____________________________ Personnel No.__________________________________

Are you in receipt of a pension under the Local Government Superannuation Scheme or HSE Superannuation

Scheme? Yes No

If Yes please provide information requested below

Name of Authority/

 

Start Date of

Employer

 

Payment

D

D

M M

Y Y

Y Y

4. Bank Details

Bank Name

 

 

 

 

 

 

Bank Address

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bank Sort Code

 

 

 

 

 

 

Account No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Payee Name

5 Professional Registration

Note: only applies to Medical & Dental, Health & Social Care Professionals & Nursing. If this section does not apply to you go to section 6. If you have multiple registrations please complete Appendix 1.

Name on

 

 

 

 

 

 

 

 

Issued

 

 

 

 

 

 

 

 

Registration

 

 

 

 

 

 

 

 

By

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date of issue

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

Expiry

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

Date

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Professional Registration / Membership Number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. PRSI Details

PRSI Class:

Are you a Full Medical Card Holder?

Yes

No

 

Are you a GP Visit Card Holder?

Yes

No

Note: if you have answered yes to any of these questions

please attach supporting documentation from Dept of Social

Are you a widow / widower?

Yes

No

Protection (Social Welfare) or HSE

Are you a lone Parent?

Yes

No

 

 

 

 

 

7. Qualification Details

Note: Copy of Certificates to be attached

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Official use only

 

 

Name of Qualification

 

 

Date from

 

 

 

Proficiency/

Qualification Code

 

 

Validated

 

 

 

 

 

 

Grade awarded

 

(if applicable)

 

 

Please () tick one

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

 

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HR 101_V4 Sep 2012

 

 

 

 

 

Page 2 of 6

 

Revised 25/09/2012

 

 

 

If Faxing please ensure the employee’s Name and Personnel Number are included for each page of form

Name ____________________________ Personnel No.__________________________________

8. Irish Language Proficiency

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oral Irish

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Validated

 

 

 

 

Native

Intermediate

 

 

Fluent

 

 

Beginner/ Novice

 

None

 

Unknown / Untested

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

Written Irish

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Advanced

 

Intermediate

 

 

Basic

 

 

None

Unknown / Untested

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yes

No

 

 

 

 

9. Employee Declaration

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I declare that the above information is accurate and correct on the date below. I undertake to notify my employer of any

 

 

 

 

changes to this information by completing and submitting the appropriate form.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date

 

 

D

 

D

 

 

M

 

M

 

Y

 

 

Y

 

 

Y

 

 

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sections 10 - 18 should be completed by Line Manager/ Human Resources

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Appointment Details

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Employed as (Grade)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Position Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Position

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cost Centre

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Care Group

 

 

 

 

 

 

 

 

Personnel Area

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Work Address

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Employee Group

 

 

 

 

 

 

Permanent

 

 

 

 

 

 

Temporary

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Officer

 

 

 

 

 

 

 

 

Non Officer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Employee Sub Group

 

 

Wholetime

 

 

 

Part-time

 

 

 

Casual

 

 

Fees/ Sessions

 

 

 

 

 

Job share

 

 

 

Flexible

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Working

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fill Existing Vacancy

 

 

 

Maternity Leave Relief

 

 

 

 

 

Locum Relief

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fill New Vacancy

 

 

 

 

 

 

Sick Leave Relief

 

 

 

 

 

National Transfer

 

 

 

 

 

 

 

 

Reason for Appointment

 

 

 

Special Project

 

 

 

 

 

 

Annual Leave Relief

 

 

 

 

 

Local Transfer

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

or Action

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Student Training Post

 

 

 

Career Break Cover

 

 

 

 

 

Redeployment

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Community Employment Scheme

Urgent Service Needs

 

 

 

 

 

SJH Hire Pension Purposes Only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Special)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Student Summer Scheme

 

 

 

Locum On-Call Relief

 

 

 

 

 

Agency Subsumed into HSE

 

 

 

 

Name of Replaced Employee:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Replaced Employee

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Personnel No.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11. Contract – (please attach signed contract)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Contract Type

 

 

 

 

 

 

Indefinite

 

Indefinite Duration

Fixed Term

 

Fixed Term

 

 

 

 

 

 

Specified

 

 

 

Specified Purpose

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Duration

 

Std T&C’s

 

 

 

 

 

 

 

Std T&C’s

 

 

 

 

 

 

Purpose

 

 

 

Std T&C’s

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Consultant Contract type

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B*

 

 

 

 

 

 

C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Expiry Date of

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Temporary Contract

 

 

 

 

D

 

 

D

 

M

 

 

M

 

Y

 

Y

 

Y

 

Y

Probation period to be served

 

 

 

 

Yes

 

No

 

 

 

 

(if applicable)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1st probationary

 

D

 

D

 

 

M

M

 

 

Y

 

 

Y

 

Y

Y

 

2nd

probationary

D

 

D

 

M

M

 

 

 

Y

Y

 

Y

 

Y

 

 

Review date

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Review date

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12. Allowances - Please ensure that supporting documentation is attached

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Allowance

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Amount / Unit

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wage Type / Pay code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Official use only

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HR 101_V4 Sep 2012

 

 

 

 

 

 

 

 

Page 3 of 6

 

 

 

 

Revised 25/09/2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

If Faxing please ensure the employee’s Name and Personnel Number are included for each page of form

Name ____________________________ Personnel No.__________________________________

13. Work Pattern

Standard Full Time hours for this grade

 

Contract Hours (use decimals)

 

 

 

 

 

Work Schedule rule details (SAP Phase II Sites Only)

 

 

 

 

Working Week

Mon – Fri 5/5

Mon – Sun 5 / 7

Note: If an employee works a Monday to Friday roster they are classed as 5/5. These employees will never be paid Saturday allowance, Sunday premiums or Public Holiday premiums. Alternatively if an employee may work on a Saturday or Sunday they are classed as 5/7, this will allow them to be paid the relevant allowances and premiums

Work Schedule Rule*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Start week of Rotational Roster

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* (If employee is casual, enter HRPD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14. Pay Details

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Work Location

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annual Salary

 

 

 

 

 

Level (Point of Scale)

 

Grade Code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Next Increment due

D

 

D

M

M

Y

Y

Y

Y

Payroll Area/Group No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pay slip distribution

 

 

Internal

 

External

 

Email

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Payroll Frequency

 

 

Weekly

Fortnightly

 

4 weekly

Monthly

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16 Pension Details

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Is this employee eligible for membership of a superannuation scheme

 

Yes

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Please indicate the relevant main superannuation scheme and either the Spouses’ & Children’s or Widows’ & Orphans’ Scheme

 

Scheme (employees appointed

 

 

Officers

 

 

 

 

Non-Officer

 

before 1/1/2005 with no break in

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRSI Class A

 

PRSI Class D

 

 

 

 

service)

 

 

 

 

 

 

1956 Scheme

 

 

120

 

 

 

120

 

 

200

 

Main Scheme (1977)

 

 

160

 

 

 

140

 

 

220

 

Spouses’ & Children’s

 

 

320

 

 

 

320

 

 

420

 

Widows’ & Orphans’

 

N/A

 

 

 

300

 

 

400

 

Scheme (All New HSE employees appointed from 1 January 2005)

 

 

 

All Staff

 

Main Scheme

 

 

 

 

 

 

 

 

165

 

Spouses’ & Children’s

 

 

 

 

 

 

 

 

325

 

Superannuation Classification (to be completed in all cases)

 

 

 

 

 

 

 

New Entrant

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Non New Entrant

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HR 101_V4 Sep 2012

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Revised 25/09/2012

If Faxing please ensure the employee’s Name and Personnel Number are included for each page of form

Name ____________________________ Personnel No.__________________________________

17. Service year date (for annual leave purposes)

Note: Certain grades are entitled to incremental increases to the annual leave entitlement based on length of service in the grade. Please complete the following section so that the correct entitlement may be established.

Is the employee entitled to incremental increases to annual leave, based on length of service?

Yes

No

If No Go To Section 18

Nursing Grades only

If yes please enter the number of years, months and days of previous service.

Note: Please include all previous service in publicly funded health services in Ireland and relevant nursing experience abroad

Years

Months

Days

Other Grades

If yes please enter the number of years, months and days of relevant service at

this grade Note: Please include service if the employee was acting up continuously in the same grade immediately prior to start date

Years

Months

Days

18. Line Manager Declaration

Note: Please ensure P45 / Certificate of Tax Cut Off / PRD45 are forwarded to the appropriate payroll department

Fit Slip Attached

Yes

No

I declare that the above information is accurate and correct. I confirm that the above employee commenced employment on the date stated above and approve set up on the appropriate payroll system.

Signature

Name (Print)

Contact Tel No

E-Mail Address

Date

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grade

Decision Number (if applicable)

19. Delegated Officer approval

Name (Print)

Tel No

Decision No

Signature

Date

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20. Area Employment Monitoring Group

Approval Number

Date

D D M M

Y

Y Y Y

21. To be completed by Human Resources Personnel Administration

System Updated by

Date

D

D

M

M

Y

Y

Y

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Comments

HR 101_V4 Sep 2012

Page 5 of 6

Revised 25/09/2012

If Faxing please ensure the employee’s Name and Personnel Number are included for each page of form

Name ____________________________ Personnel No.__________________________________

 

 

22. Payroll Section

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Location Code

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Name (Print)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tel No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date

 

D

 

D

 

M

M

 

Y

 

Y

 

Y

 

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23. Payroll Interface (phase 1 Only)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wage Type Entered

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Employment Signal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Payroll Area Change Details

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date

 

D

 

D

 

M

M

 

Y

 

Y

 

Y

 

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Main Pension Scheme

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W&O/Spouses Scheme

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PAC Completed

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date

 

D

 

D

 

M

M

 

Y

 

Y

 

Y

 

Y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signed

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24. Circulation List

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Appendix 1 Professional Registration additional information for multiple registrations

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Note only applies to Dentists, Doctors, Nurses, Ophthalmologists, or Pharmacists

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Name on

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Issued

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Registration

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

By

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date of issue

 

D

D

M

M

 

 

Y

 

 

Y

 

 

Y

 

Y

 

Expiry

 

D

 

D

M

 

M

 

Y

 

 

Y

 

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Name on

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Issued

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Registration

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Name on

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Issued

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Registration

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Professional Registration / Membership Number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HR 101_V4 Sep 2012

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Revised 25/09/2012

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