Ldss 4443 Form PDF Details

In the bustling world of child care facilities, meticulous records play a critical role in ensuring the health, safety, and well-being of children. The LDSS-4443 form, originating from the New York State Office of Children and Family Services, epitomizes this meticulous approach towards child care management. Designed to be utilized monthly, this form meticulously records each child's daily attendance, meal and snack participation, and crucially, the execution of daily health checks. Each section of the form allows for detailed entry of in and out times, marking absences, and specifying the types of meals provided—ranging from breakfast (B), AM and PM snacks, lunch (L), supper (S), to even evening snacks (EV). This structured documentation not only facilitates the smooth operation of child care programs but also ensures compliance with health standards and nutrition guidelines, particularly for participants of the Child and Adult Care Food Program (CACFP). In essence, the LDSS-4443 form serves as a comprehensive tool for child care providers to manage and monitor the essential aspects of child care that contribute to a nurturing and safe environment.

QuestionAnswer
Form NameLdss 4443 Form
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namesocfs child care attendance sheet, ldss 4443 pdf, ldss 4443, ocfs attendance sheet

Form Preview Example

LDSS-4443 (5/2014) FRONT

NEW YORK STATE

OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES

Month:

 

Year:

 

CHILD CARE ATTENDANCE SHEET

Program Name:

INSTRUCTIONS: Actual times in and out must be recorded in the spaces below. Check box if child is absent. Daily health care check must be checked after conducted. If there are health care concerns, notes must be recorded elsewhere. CACFP participants may use this form to record each child’s food participation for each day.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*B=Breakfast AM= AM snack L= Lunch PM= PM snack S= Supper

EV= Night snack

 

 

 

 

Page totals B

 

 

 

AM

 

 

L

 

 

 

PM

 

 

 

S

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

LDSS-4443 (5/2014) REVERSE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*B=Breakfast AM= AM snack L= Lunch PM= PM snack S= Supper

EV= Night snack

 

 

 

 

Page totals B

 

 

 

AM

 

 

L

 

 

 

PM

 

 

 

S

 

 

 

EV