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SOLICITUD PARA BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CALFRESH , ASISTENCIA MONETARIA ,

Y/O BENEFICIOS DE MEDI-CAL/OTROS PROGRAMAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD

Si usted tiene una incapacidad/discapacidad o necesita ayuda con esta solicitud, comuníqueselo al Departamento de Bienestar Público del Condado (Condado) y alguien le ayudará.

Si prefiere hablar, leer, o escribir en un idioma que no es el inglés, el Condado conseguirá a alguien para que le ayude sin costo para usted.

¿Cómo presento una solicitud?

Use esta solicitud si está solicitando asistencia alimentaria (CalFresh), asistencia monetaria (Programa de California de Oportunidades de Trabajo y Responsabilidad hacia los Niños [CalWORKs], Asistencia Monetaria para Refugiados, Asistencia General o Ayuda General), Medi-Cal (Programa de Asistencia Médica de California) y/u otros programas para el cuidado de la salud. Si solamente quiere solicitar beneficios de CalFresh, puede pedirle al Condado la solicitud solamente para CalFresh. CalFresh es un programa de asistencia alimentaria para ayudarle con el costo de comprar alimentos para su hogar. Si solamente quiere solicitar beneficios para el cuidado de la salud, puede pedirle al Condado una solicitud solamente para el cuidado de la salud. El cuidado de la salud incluye: seguro a bajo costo para Medi-Cal; seguro privado y accesible para el cuidado de la salud; o un crédito en los impuestos que le puede ayudar a pagar las primas para la cobertura del cuidado de la salud. No use esta solicitud si solamente está solicitando beneficios para el cuidado de la salud. Es posible que su Condado tenga una solicitud por separado para la Asistencia General o Ayuda General. Para estar seguro, pregúntele a su Condado.

También puede solicitar en línea los beneficios de estos programas en el sitio web: http://www.benefitscal.org/.

•Si puede hacerlo, complete todo el formulario de solicitud. Para empezar el proceso de solicitud para CalFresh, usted tiene que al menos proporcionarle al Condado su nombre, dirección y firma (Pregunta 1 en la Página 1 de la solicitud). Para empezar el proceso de solicitud para la asistencia monetaria, usted tiene que contestar las Preguntas 1 al 5 en las Páginas 1 y 2 de la solicitud y firmarla. Para Asistencia General o Ayuda General, pregúntele al Condado cuáles preguntas se tienen que contestar para empezar el proceso de solicitud.

•Cada programa tiene un símbolo (estos símbolos aparecen en la parte superior de esta página) indicando cuáles preguntas pertenecen a qué programas. Para la asistencia monetaria, es un símbolo de dólar; para CalFresh, es un carrito para compras; y para la cobertura del cuidado de la salud, es una ambulancia. Por ejemplo, si no está solicitando asistencia monetaria, no tiene que responder a las preguntas marcadas solamente con el símbolo de dólar.

•Entregue al Condado la solicitud en persona, por correo, por fax o en línea.

•El día que el Condado recibe su solicitud firmada, es la fecha cuando empieza a contar el tiempo para darle una respuesta sobre si usted puede recibir beneficios. Si usted está en una institución, el tiempo comienza el día que usted se va de la institución.

¿Qué es lo que debo hacer?

•Antes de firmar la solicitud, lea acerca de sus derechos y responsabilidades (las páginas marcadas en inglés “PROGRAM RULES” [“Reglas del Programa”]).

•Usted tiene que tener una entrevista con el Condado para hablar acerca de su solicitud. Si usted tiene una incapacidad/discapacidad, se pueden hacer otros arreglos.

•Si usted no completó toda la solicitud, puede completarla durante su entrevista.

•Para ver si usted es elegible, necesitará proporcionar pruebas de sus ingresos, gastos, y otras circunstancias.

¿Cuánto tiempo se tomará?

Es posible que el proceso de su solicitud para CalFresh se tarde hasta 30 días. Para la asistencia monetaria y Medi-Cal, es posible que el proceso se tarde hasta 45 días. Si tiene una emergencia, pregúntele al Condado cómo recibir inmediatamente sus beneficios o cuidado para la salud.

Es posible que usted reciba beneficios de CalFresh antes de que pasen 3 días consecutivos si:

•Los ingresos brutos mensuales (ingresos antes de las deducciones) de su hogar son menos de $150 y el dinero que tiene en efectivo o en una cuenta de cheques o de ahorros es $100 o menos; o

•El costo de vivienda de su hogar (renta/pago de hipoteca y servicios públicos y municipales) es más que sus ingresos brutos mensuales y el dinero en efectivo o en cuentas de cheques o ahorros; o

•Usted es un migrante o un trabajador campesino de temporada y su hogar tiene menos de $100 en cuentas de cheques o de ahorros y 1) sus ingresos se descontinuaron, o 2) sus ingresos empezaron pero no espera recibir más de $25 en los siguientes 10 días.

Para la asistencia monetaria, es posible que usted reciba asistencia inmediata si:

•Es una persona sin hogar o ha recibido una notificación de desalojamiento (eviction notice), o una notificación que le dice que pague la renta o se vaya; o

•Se le van a terminar sus alimentos antes de que pasen tres días; o

•Le han descontinuado o le van a descontinuar sus servicios públicos y municipales; o

•No tiene suficiente ropa ni pañales; o

•Tiene otra clase de emergencia que es importante para la salud y la seguridad.

Página de información - Por favor consérvela para sus expedientes.

Para ayudarle al Condado a ver si usted puede recibir beneficios más rápido, por favor conteste las Preguntas 1, 6 al 9, 15, y 24, y proporcione al Condado pruebas de su identidad (si las tiene) junto con su solicitud. Para Asistencia General o Ayuda General, pregúntele al Condado cuánto tiempo tomará y cuáles son las reglas especiales para recibir los beneficios más rápido.

El Condado le enviará una carta para avisarle si su hogar está aprobado o no para recibir los beneficios que solicitó.

¿Qué necesito para mi entrevista?

Para evitar demoras, tenga lo siguiente para su entrevista. Asista a la entrevista aun si no tiene las pruebas. Es posible que el Condado le pueda proporcionar ayuda para obtener las pruebas. Durante la entrevista, el Condado repasará la información en la solicitud y le hará preguntas para ver si puede recibir beneficios y cuál cantidad de beneficios puede recibir.

¿Qué sucede si soy una persona sin hogar?

Por favor avise inmediatamente al Condado si usted es una persona sin hogar para que le ayuden a resolver cuál dirección usar para aceptar su solicitud y para que usted reciba notificaciones del Condado acerca de su caso. Para CalFresh y la asistencia monetaria, una “persona sin hogar” significa que usted:

A.Se está quedando en un albergue supervisado, una casa de transición (halfway house), o en un lugar similar.

B.Se está quedando en el hogar de otra persona o de un familiar durante no más de 90 días consecutivos.

C.Está durmiendo en un lugar que no está designado, o normalmente no se usa, como un lugar para dormir (por ejemplo, un pasillo, una estación de autobuses, un vestíbulo [lobby], u otros lugares similares).

Página de información - Por favor consérvela para sus expedientes.

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

Usted tiene la responsabilidad de:

•Darle al Condado toda la información que se necesita para determinar su elegibilidad.

•Darle al Condado pruebas que tenga de la información cuando se necesiten.

•Reportar cambios de la manera en que se requiere. El Condado le dará información acerca de qué, cuándo, y cómo reportar. Para CalFresh y la asistencia monetaria, si usted no cumple con los requisitos que su hogar tiene para reportar, es posible que su caso se cierre o que sus beneficios se reduzcan o descontinúen.

•Buscar, obtener, y mantener un trabajo o participar en otras actividades, si el Condado le dice que se requiere en su caso.

•Cooperar plenamente con el personal del Condado, Estado, o gobierno federal, si su caso es seleccionado para ser revisado o investigado para asegurar que su elegibilidad y nivel de beneficios fueron determinados correctamente. El no cooperar con estas revisiones resultará en la pérdida de sus beneficios.

•Reembolsar cualquier asistencia monetaria o beneficios de CalFresh que haya recibido y para los cuales usted no era elegible.

Usted tiene derecho a:

•Entregar una solicitud para los beneficios de CalFresh proporcionando solamente su nombre, dirección, y firma.

•Tener un intérprete si lo necesita, proporcionado por el Estado sin costo para usted.

•Que la información que le proporcione al Condado se mantenga confidencial, a menos que la información esté directamente relacionada a la administración de los programas del Condado.

•Retirar su solicitud en cualquier momento, antes de que el Condado determine su elegibilidad.

•Pedir ayuda para completar su solicitud o ayuda para obtener las pruebas que necesita y recibir una explicación de las reglas.

•Ser tratado con cortesía, consideración, y respeto, y no recibir ninguna discriminación.

•Recibir beneficios de CalFresh antes de que pasen tres días, si es que es elegible para recibir el servicio urgente

(Expedited Service).

•Recibir asistencia monetaria antes de que pase un día, si usted es elegible para servicios por necesidad inmediata

(immediate need).

•Ser entrevistado por el Condado en un tiempo razonable cuando usted presenta su solicitud y a que se determine su elegibilidad antes de que pasen 30 días para CalFresh o 45 días para la asistencia monetaria y Medi-Cal.

•Tener al menos 10 días para darle al Condado las pruebas que se necesitan para determinar su elegibilidad.

•Recibir una notificación por escrito al menos 10 días antes de que el Condado reduzca o descontinúe sus beneficios de CalFresh o de asistencia monetaria.

•Hablar con el Condado acerca de su caso y a revisar su caso cuando usted lo solicite.

•Pedir una audiencia con el Estado antes de que pasen 90 días si no está de acuerdo con el Condado acerca de su caso. Si pide una audiencia antes de que la acción para su caso entre en vigor, sus beneficios permanecerán igual hasta que se lleve a cabo la audiencia o hasta el final de su período de certificación, la fecha que ocurra antes. Usted puede pedirle al Condado que cambie/reduzca sus beneficios ahora (hasta después de que la audiencia se lleve a cabo) para evitar tener que reembolsar un pago excesivo o una emisión excesiva de beneficios. Si el Juez de Leyes Administrativas emite una decisión a su favor, el Condado le devolverá los beneficios que fueron reducidos.

•Pedir información acerca de sus derechos a una audiencia o una referencia para asesoramiento legal llamando al número gratuito – 1-800-952-5253. Las personas que tienen impedimentos de audición o del habla y usan TDD (aparato de telecomunicaciones para las personas sordas), pueden llamar al 1-800-952-8349. Puede recibir asesoramiento legal gratuito en la oficina local de asesoramiento legal o en la oficina de defensa de los derechos relacionados a la asistencia pública.

•Llevar a una amistad o a alguien a la audiencia, si usted no quiere ir solo.

•Recibir ayuda del Condado para registrarse para votar.

•Reportar cambios que no se requiere que usted reporte, si esto podría aumentar sus beneficios de CalFresh o asistencia monetaria.

•Dar pruebas de los gastos de su hogar que pueden ayudar a que usted reciba más beneficios de CalFresh. El no darle pruebas al Condado es lo mismo que decir que no tiene ese gasto y usted no recibirá más beneficios de CalFresh.

•Avisarle al Condado si a usted le gustaría que alguien más use los beneficios de CalFresh para su hogar o que le ayude con su caso de CalFresh (representante autorizado).

Usted también le está dando a la oficina/agencia de Medi-Cal el derecho a buscar y obtener de un esposo(a) o padre/madre manutención en relación al cuidado de la salud. Si usted piensa que esto le pudiera dañar a usted o a sus niños, puede decírselo a la oficina/agencia de Medi-Cal y es posible que no tenga que cooperar.

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Reglas y sanciones del Programa

Usted está cometiendo un delito si da información falsa o errónea, o no da toda la información a propósito para tratar de recibir beneficios de CalFresh, asistencia monetaria, y beneficios de Medi-Cal, para los cuales usted no es elegible, o para ayudar a otra persona a recibir beneficios para los cuales no es elegible. Usted tiene que reembolsar cualquier beneficio que reciba para el cual no es elegible. Si a propósito recibe más de $950 en beneficios para los cuales no era elegible, puede ser acusado de cometer un delito mayor (felony).

Información importante para las personas que no son ciudadanas

•Usted puede solicitar y recibir beneficios de CalFresh, asistencia monetaria, o cuidado de la salud para personas que son elegibles, aun si su familia incluye a otras personas que no son elegibles. Por ejemplo, padres inmigrantes pueden solicitar beneficios de CalFresh, asistencia monetaria, o cuidado de la salud para sus hijos que son ciudadanos de los Estados Unidos o son niños inmigrantes elegibles, aun si es posible que los padres no sean elegibles.

•El recibir beneficios de CalFresh no le afectará a usted ni a la situación migratoria de su familia. La información relacionada a la inmigración es privada y confidencial.

•La situación migratoria de personas que no son ciudadanas que son elegibles y solicitan beneficios se verificará con la Oficina de Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos (USCIS, por sus siglas en inglés). La ley federal estipula que la USCIS no puede usar la información para ninguna otra cosa excepto en casos de fraude.

Optar por no dar cierta información

Usted no tiene que dar información relacionada a la situación migratoria, números de Seguro Social, ni documentos para aquellos miembros de la familia que no son ciudadanos y no están solicitando beneficios. El Condado necesitará saber los ingresos e información sobre recursos de esas personas para determinar correctamente los beneficios para su hogar. El Condado no se comunicará con la USCIS acerca de las personas que no soliciten beneficios.

Uso de los números de Seguro Social (SSN)

Para CalFresh y asistencia monetaria: Todas las personas que solicitan beneficios de CalFresh o asistencia monetaria necesitan proporcionar un número de Seguro Social, si tienen uno, o pruebas de que han solicitado un SSN (tal como una carta de la Oficina del Seguro Social). Podemos negarle los beneficios para usted o para cualquier miembro de su hogar que no proporcione un SSN. Algunas personas no tienen que dar un SSN para recibir asistencia, tales como, víctimas de abuso doméstico, testigos para la persecución de un delito, y víctimas de trata (traficar con seres humanos).

Cobertura para el cuidado de la salud/Medi-Cal: Necesitamos su SSN si quiere cobertura para el cuidado de la salud y tiene un SSN. Si no quiere cobertura para el cuidado de la salud, el proporcionar su SSN también puede ser útil para acelerar el proceso de su solicitud. Usamos los SSN para verificar ingresos y otra información para ver quién es elegible para ayuda con los costos de cobertura para el cuidado de la salud. Si alguien quiere ayuda para obtener un SSN, llame al 1-800-772-1213 o visite el sitio web: www.socialsecurity.gov.

Emisión excesiva

Esto significa que usted recibió más beneficios de CalFresh de los que debió haber recibido. Usted tendrá que reembolsarlos aun si fue un error del Condado o si no fue a propósito. Sus beneficios se pueden reducir o descontinuar. Es posible que su SSN se use para cobrar la cantidad de beneficios que debe, por medio de las cortes, otras agencias de cobros, o una acción del gobierno federal para cobrar.

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Pago excesivo

Esto significa que usted recibió más asistencia monetaria de la que debió haber recibido. Al igual que con los beneficios de CalFresh, usted tendrá que reembolsarla aun si fue un error del Condado o si no fue a propósito. Su asistencia monetaria se puede reducir o descontinuar. Es posible que su SSN se use para cobrar la cantidad de beneficios que debe, por medio de las cortes, otras agencias de cobros, o una acción del gobierno federal para cobrar.

Reportes de cambios e información

Cada hogar que recibe beneficios tiene que reportar ciertos cambios. Su Condado le dirá qué cambios reportar y cómo y cuándo reportarlos. El no reportar los cambios pudiera resultar en que sus beneficios de CalFresh se reduzcan o descontinúen. Usted también puede reportar cuando ocurran cosas que pudieran aumentar sus beneficios, tales como recibir menos ingresos.

Audiencia con el Estado

Si no está de acuerdo con cualquier acción relacionada a su solicitud o a los beneficios que recibe, usted tiene derecho a una audiencia con el Estado. Puede pedir una audiencia con el Estado antes de que pasen 90 días contados a partir de la fecha de la acción del Condado y tiene que decir el motivo por el cual usted quiere una audiencia. La notificación de aprobación o negación que reciba del Condado tendrá información sobre cómo pedir una audiencia con el Estado. Si usted pide una audiencia antes de que la acción entre en vigor, es posible que su asistencia monetaria y sus beneficios de CalFresh continúen igual hasta que se emita una decisión.

Decreto sobre la Confidencialidad y el compartir información

En la solicitud, usted está proporcionando información personal. El Condado usa la información para ver si usted es elegible para recibir beneficios. Si usted no proporciona la información, es posible que el Condado niegue su solicitud. Usted tiene derecho a revisar, cambiar, o corregir cualquier información que le proporcionó al Condado. El Condado no mostrará su información ni se la dará a otros a menos que usted le de permiso o la ley federal o estatal lo permita. El Condado verificará esta información comparándola por medio de programas de computadora, incluyendo el Sistema de Verificación de Elegibilidad Basándose en los Ingresos (IEVS, por sus siglas en inglés). Esta información se utilizará para monitorear el cumplimiento con los ordenamientos del programa y para la administración del programa. Es posible que el Condado comparta esta información con otras agencias federales y estatales para examinación oficial, con oficiales encargados del orden público con el propósito de arrestar a personas que están huyendo de la ley, y con agencias de cobro privadas para reclamos de acción de cobro. Es posible que el Condado verifique la situación migratoria de los miembros del hogar que están solicitando beneficios comunicándose con la USCIS. La información que el Condado reciba de estas agencias puede afectar su elegibilidad y el nivel de beneficios.

El Condado usará la información de su solicitud para verificar su elegibilidad para recibir ayuda para pagar la cobertura para el cuidado de la salud. El Condado verificará sus respuestas usando bases de datos electrónicas estatales y federales y bases de datos del Servicio de Impuestos Internos (IRS), la Administración del Seguro Social, el Departamento de Seguridad de la Nación (Department of Homeland Security), y/o una agencia de reportes sobre el consumidor. Si la información no concuerda, es posible que el Condado le pida que envíe pruebas.

No discriminación

La práctica del Estado y del Condado es que todas las personas sean tratadas por igual, y con respecto y dignidad. De acuerdo con la ley federal y las normas del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA, por sus siglas en inglés), está estrictamente prohibida la discriminación basada en la raza, color, origen nacional, sexo, edad, religión, creencias políticas, o incapacidad/discapacidad.

Para presentar una queja de discriminación, comuníquese con el Coordinador de Derechos Civiles del Condado, o escriba o llame al USDA o al Departamento de Servicios Sociales de California (CDSS):

El USDA es un empleador que ofrece oportunidades a todos por igual.

Reglas de CalFresh relacionadas al trabajo

El Condado puede asignarle a un programa de trabajo. Ellos le dirán si la participación es voluntaria o si usted tiene que participar en el programa de trabajo. Si usted tiene una actividad de trabajo obligatoria y no la hace, es posible que sus beneficios se reduzcan o se descontinúen.

Es posible que no sea elegible para los beneficios de CalFresh si recientemente dejó un trabajo.

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Reglas de CalWORKs (Welfare-to-Work) relacionadas al trabajo

Si recibe asistencia monetaria, usted tiene que participar en Welfare-to-Work (Programa para la Transición de la Asistencia Pública al Trabajo - WTW) a menos que esté exento. El Condado le dirá si usted está exento de participar en WTW. Si no hace las actividades asignadas, es posible que su asistencia monetaria se reduzca o descontinúe.

CalWORKs - Huellas dactilares/fotografía en imagen computarizada (Fingerprinting/Photo Imaging)

Todos los miembros adultos del hogar que son elegibles para recibir asistencia monetaria se tienen que tomar sus huellas dactilares/fotografía en imagen computarizada. Si alguien que tiene que cooperar con estas reglas no se toma sus huellas dactilares/fotografía en imagen computarizada, entonces el hogar completo no recibirá beneficios. Las imágenes computarizadas de las huellas dactilares/fotografía son confidenciales y solamente se pueden usar para prevenir o enjuiciar el fraude en relación a la asistencia pública.

¿Cómo recibo/uso mis beneficios? CalFresh y asistencia monetaria:

•El Condado le dará o le enviará por correo una tarjeta plástica de EBT (transferencia electrónica de beneficios). Cuando se apruebe su solicitud, los beneficios se pondrán en la tarjeta. Cuando llegue su tarjeta, fírmela. Para usar su tarjeta, usted establecerá un número de identificación personal (PIN, por sus siglas en inglés) para obtener dinero en efectivo en cajeros automáticos (ATM, por sus siglas en inglés) o para comprar alimentos y/u otras cosas.

•Si su tarjeta de EBT se pierde, se daña, o se la roban, o si usted piensa que alguien sabe su PIN y no quiere que esta persona use sus beneficios, llame inmediatamente al (877) 328-9677 o al Condado para reportarlo y cambiar su PIN. Asegúrese de que todos los adultos responsables y su representante autorizado también sepan cómo reportar inmediatamente uno de estos problemas. NO se reemplazará ningún beneficio que se use de su cuenta antes que usted reporte que su tarjeta de EBT o PIN se perdió o lo robaron.

•Usted puede usar sus beneficios de CalFresh para comprar casi todos los alimentos, al igual que semillas y plantas para cultivar sus propios alimentos. Usted no puede comprar alcohol, tabaco, alimento para mascotas, algunos tipos de comida ya preparada, ni cualquier otra cosa que no es comida (como pasta de dientes, jabón, o toallas de papel).

•La mayoría de las tiendas de comestibles y otros lugares que venden alimentos aceptan los beneficios de CalFresh. La asistencia monetaria se puede usar en la mayoría de las tiendas y cajeros automáticos. Es posible que algunos cajeros automáticos cobren una cuota. Es posible que después de tres retiros también haya una cuota si usa un cajero automático para obtener dinero en efectivo. Para una lista de lugares cerca de usted que aceptan la tarjeta de EBT, por favor vaya a los sitios web: https://www.ebt.ca.gov o https://www.snapfresh.org. También puede encontrar dónde obtener dinero en efectivo sin tener que pagar una cuota.

•Los beneficios de CalFresh solamente son para usted y los miembros de su hogar. Su asistencia monetaria es solamente para usted y los miembros de su familia que fueron aprobados para recibir asistencia monetaria. Su asistencia monetaria es para ayudarle a satisfacer las necesidades básicas de su familia (vivienda, alimentos, ropa, etc.). Mantenga seguros sus beneficios. No dé su número de PIN a nadie. No guarde su número de PIN con su tarjeta de EBT.

•Cualquier uso de su tarjeta de EBT por parte de usted, un miembro de su familia, su representante autorizado, o cualquier otra persona a quien usted voluntariamente le dio su tarjeta de EBT y PIN será considerado aprobado por usted y cualquier beneficio que se usó de su cuenta NO será reemplazado.

Medi-Cal y cuidado de la salud:

•Para Medi-Cal, usted recibirá una tarjeta de identificación de beneficios (BIC, por sus siglas en inglés).

•Cuando reciba su BIC, fírmela y úsela solamente para recibir servicios necesarios de cuidado de la salud.

•Nunca tire su BIC (a menos que reciba una nueva BIC). Usted necesita guardar su BIC aun si deja de recibir los beneficios de Medi-Cal. Usted puede usar su BIC si vuelve otra vez a recibir asistencia monetaria o Medi-Cal.

•Cuando usted o un miembro de su familia está enfermo o tiene una cita, lleve su BIC a su proveedor de servicios médicos.

•Después de una emergencia, lleve lo más pronto posible su BIC al proveedor de servicios médicos que lo atendió a usted o a un miembro(s) de su familia en esa situación de emergencia.

•Para otros programas de cuidado de la salud, usted recibirá una tarjeta del plan de salud de su proveedor particular.

Asistencia General y Ayuda General:

•La Asistencia General y la Ayuda General son programas manejados por el Condado para adultos sin niños. Si usted está presentando una solicitud para uno de estos programas, el Condado le informará sobre los derechos y responsabilidades de usted y sobre las reglas del programa.

Por favor conserve esta página para sus expedientes.

Por favor use tinta negra o azul porque es fácil de leer y las copias salen mejor. Escriba sus respuestas con letra de molde.

Si necesita más espacio para escribir sus respuestas, añada hojas de papel adicionales para proporcionar la información. Por favor asegúrese de identificar la pregunta a la cual está respondiendo en las hojas de papel adicionales.

1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

¿Es usted una persona sin hogar? ■ Sí ■ No Si la respuesta es “Sí”, por favor avise inmediatamente al Condado que es una persona sin hogar para que le ayuden a resolver cuál dirección usar para aceptar su solicitud y para que usted reciba notificaciones del Condado acerca de su caso.

El Condado le proporcionará un intérprete sin costo para usted. Si usted es una persona sorda o tiene problemas de audición, por favor marque aquí ■

¿Alguien está embarazada? ■ Sí ■ No Si la respuesta es “Sí”, ¿recibió una tarjeta de presunta elegibilidad (Presumptive Eligibility card)? ■ Sí ■ No

¿Alguien en su hogar tiene una emergencia personal? ■ Sí ■ No Si la respuesta es “Sí”, marque la casilla: ■ Embarazo ■ Necesidad médica inmediata ■ Abuso de niños ■ Abuso doméstico ■ Maltrato de personas de edad avanzada

■Otra emergencia que amenaza la salud o seguridad. Explique:

Entiendo que al firmar esta solicitud bajo pena de perjurio (hacer declaraciones falsas), declaro que:

•He leído, o alguien me leyó, la información en esta solicitud y mis respuestas a las preguntas en esta solicitud.

•Las respuestas que he dado en las Páginas del 1 al 17 y en los Apéndices A al E del formulario SAWS 2 PLUS son verdaderas, correctas y completas según mi leal saber y entender.

•He leído, o alguien me leyó, entiendo y estoy de acuerdo con los “Derechos y responsabilidades” en la Página 1 de las reglas para el Programa (Program Rules Page 1).

•He leído, o alguien me leyó, las “Reglas y sanciones del Programa” (Páginas 2 al 4 de las reglas para el Programa [Program Rules Pages 2 - 4]).

•Entiendo que es fraude el dar declaraciones falsas o engañosas, o falsificar, esconder o retener información para establecer elegibilidad y que es posible que esté sujeto a sanciones bajo la ley federal si proporciono información falsa o no verdadera. El fraude puede ocasionar que se presente un caso criminal en mi contra y/o es posible que sea excluido de recibir beneficios de CalFresh y asistencia monetaria durante un período de tiempo (o de por vida).

•Entiendo que los números de Seguro Social o la situación migratoria de los miembros del hogar que están solicitando beneficios pueden ser compartidos con las oficinas/agencias del gobierno apropiadas, como lo requiere la ley federal.

•Le estoy dando a la oficina/agencia de Medi-Cal el derecho a buscar y obtener cualquier dinero de otros seguros de salud, convenios legales, u otras terceras personas.

2. REPRESENTANTE AUTORIZADO DEL HOGAR

Usted puede autorizar a alguien que tenga 18 años de edad o más para que le ayude a su hogar en lo relacionado a los beneficios de CalFresh. Esta persona también puede hablar a nombre de usted en la entrevista, ayudarle a completar los formularios, hacer compras, y reportar cambios a nombre de usted. Usted tendrá que reembolsar cualquier beneficio que reciba por error debido a la información que esta persona le proporcione al Condado y no se reemplazará ningún beneficio que usted no quería que esta persona usara. Si usted es un representante autorizado, necesitará proporcionarle al Condado pruebas de identidad para usted y para el solicitante.

DIRECCIÓNCIUDADESTADOCÓDIGO POSTAL

2a. REPRESENTANTES AUTORIZADOS PARA EL SEGURO DE SALUD

Puede darle permiso a una persona de confianza para que hable acerca de su solicitud para el seguro de salud, vea su información, y actúe por usted en relación a cosas en esta parte de su solicitud. ¿Quiere escoger a un representante autorizado para la parte de seguro de salud de su solicitud? ■ Sí ■ No

Si la respuesta es “Sí”, complete la información en el Apéndice C (Appendix C).

3. ¿Es usted, o algún miembro de su familia, un indígena de los Estados Unidos o un indígena de Alaska? ■ Sí ■ No

Si la respuesta es “Sí”, y está solicitando cuidado de la salud, por favor vaya al Apéndice B (Appendix B) para preguntas adicionales.

RAZA/ETNIA

La información sobre la raza y etnia es opcional. Se solicita para asegurar que los beneficios se proporcionen sin tomar en consideración la raza, color, u origen nacional. Sus respuestas no afectarán su elegibilidad ni la cantidad de sus beneficios. Marque todo lo que sea pertinente para usted. La ley estipula que el Condado tiene que registrar su grupo étnico y raza.

■Marque esta casilla si usted no quiere proporcionarle al Condado información acerca de su raza y etnia. Si usted no lo hace, el Condado anotará esta información solamente para estadísticas relacionadas a los derechos civiles.

■Otro asiático (especifique) __________________

■Indígena hawaiano u otro isleño del Pacífico (Si marca esta casilla, por favor seleccione uno o más de los siguientes):

■Indígena hawaiano ■ Guameño o chamorro ■ Samoano

4.PREFERENCIA EN LO RELACIONADO A LA ENTREVISTA

Usted necesitará tener una entrevista con el Condado para hablar acerca de su solicitud y para recibir asistencia monetaria o beneficios de CalFresh. Las entrevistas para CalFresh por lo general se llevan a cabo por teléfono, a menos que la entrevista se pueda llevar a cabo cuando entregue su solicitud en persona al Condado o si usted prefiere tener una entrevista en persona. Los solicitantes de asistencia monetaria tienen que tener una entrevista en persona. Si usted está solicitando beneficios de CalWORKs y CalFresh, su entrevista para CalFresh se llevará a cabo al mismo tiempo que su entrevista para CalWORKs durante horas normales de oficina.

■Por favor marque esta casilla si usted prefiere una entrevista en persona para CalFresh.

■Por favor marque esta casilla si usted necesita otros arreglos debido a una incapacidad/discapacidad.

5. OTROS PROGRAMAS

¿Alguien en su hogar alguna vez ha recibido asistencia pública (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, conocida en inglés como “Temporary Assistance for Needy Families - TANF”; TANF Tribal; Medicaid - asistencia médica en otro estado; Programa de Asistencia para Nutrición Suplemental, conocido en inglés como “Supplemental Nutrition Assistance Program - SNAP” [estampillas