Confidential Assessment Form Omsas – Fill Out and Use This PDF

To The Applicant

1.Your name and email address should be recorded in the space to the right.

2.Forward this form to the referee.

Candidat(e)

1.Votre nom et votre adresse électronique paraissent dans l’espace à droite.

2.Envoyez le formulaire au répondant.

Referee/Répondant

Referee’s Name

Nom du répondant

Position

Position

Department

Département

Address

Adresse

Postal Code	Area Code & Phone Number
Code Postal	Indic. rég. & No de tél.
Email Address
Adresse électronique

To the Referee

1.Please check the appropriate rating box for each characteristic that most accurately represents your opinion of the applicant in comparison to a representative group of individuals who have had approximately the same training and experience. Please print legibly in black ink.

2.On your usual stationery, please comment on the applicant’s moral and ethical character; strengths and weaknesses; outstanding characteristics; and your ranking of the applicant from the chart and the questions below. Unfortunately, the medical schools will not be able to give the applicant full consideration without this additional information.

3.Forward this assessment and accompanying letter directly to OMSAS – do not issue to the applicant. The information provided will not be made available to the applicant.

4.OMSAS strongly encourages you to use regular postal services. Due to the volume of mail received by OMSAS, the use of courier services or express mail envelopes physically strains the staff responsible for opening and processing this mail. Please allow enough time to post your Confidential Assessment Form by regular mail. OMSAS strongly suggests that you keep a copy of this reference for your files.

Applicant/Candidat(e)

Name

Nom

Area Code & Phone Number

Indic. rég. & No de tél.

Email Address

Adresse électronique

Répondant

1.Pour chaque caractéristique, veuillez cocher la case d’évaluation appropriée qui correspond le plus exactement à votre opinion du (de la) candidat(e), comparativement à un groupe représentatif ayant sensiblement la même formation et la même expérience. Écrire lisiblement en noir en caractères d’imprimerie.

2.Sur votre papier à en-tête habituel, s’il vous plaît donnez votre impression du (de la) candidat(e) sur les points suivant : morale et éthique; forces et faiblesses; traits exceptionnels; votre classement du (de la) candidat(e) et réponse aux questions ci- dessous. Sans ces renseignements, les écoles de médecine ne pourront malheureusement pas évaluer le (la) candidat(e).

3.Veuillez envoyer cette évaluation et toute lettre à l’appui directement au OMSAS. Veuillez ne rien remettre au candidat. Les données qui y figurent ne seront pas transmises au (à la) candidat(e).

4.OMSAS vous incite fortement à utiliser le service postal régulier. Étant donné le volume de courrier que reçoit OMSAS, l’utilisation de services de messagerie ou de courrier exprès exerce une pression indue sur le personnel responsable du traitement de la correspondance reçue par la voie de tels services. Veuillez prévoir suffisamment de temps pour acheminer votre formulaire confidentiel d’évaluation par la poste régulière. OMSAS vous incite fortement à conserver une copie du présent formulaire dans vos dossiers.

Yes

No

Oui

Non

Please return this assessment and accompanying letter by October 1, 2012.

OMSAS will acknowledge receipt of this form.

Veuillez retourner cette évaluation et toute lettre à l’appui avant le 1 octobre 2012.

OMSAS accusera réception du formulaire.