Doh 166 Form PDF Details

In the realm of healthcare and pharmaceuticals, maintaining precise records of controlled substances is not only best practice but also a legal requirement. The Doh 166 form, issued by the New York State Department of Health Bureau of Narcotic Enforcement, plays a crucial role in this process. This form, known as the Controlled Substance Inventory Form, demands meticulous attention to detail from the individuals completing it. Its primary purpose is to catalogue controlled substances, tracking their strength, quantity, and the reason for their disposal or destruction. Additionally, it necessitates the inclusion of the controlled substance license number or, in cases where Article 33 licensing is not applicable, the Drug Enforcement Administration (DEA) registration number. This comprehensive approach ensures that every controlled substance within a facility or held by an individual practitioner is accounted for, aiming to prevent misuse and enhance safety. The Doh 166 form exemplifies the intersection of regulatory compliance and public health, reinforcing the stringent measures in place to monitor the flow of potent medications within the healthcare system.

QuestionAnswer
Form NameDoh 166 Form
Form Length1 pages
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Other namesnew york state doh 166, controlled substance inventory form, controlled substance tracking form, doh 166http web4 hillside com applications

Form Preview Example

NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH

BUREAU OF NARCOTIC ENFORCEMENT

CONTROLLED SUBSTANCE INVENTORY FORM

Name of Person Completing Form

Title

 

 

Signature

 

 

 

Controlled Substance License #

Note: If the facility/program or individual is not subject to

 

Article 33 controlled substance licensure, the applicable

 

DEA registration number should be entered.

 

 

Office Use Only

LOG NUMBER

_____________________________

 

 

 

Name of Controlled Substance

 

 

Strength/

 

 

Quantity

 

 

Reason for

 

 

Source of Controlled

 

 

Rx Number

 

 

 

 

 

 

 

 

 

or Liquid

 

 

Disposal/

 

 

 

 

(Class 3A license

 

 

 

 

 

 

 

Dosage Form

 

 

 

 

 

 

Substance

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Amount

 

 

Destruction

 

 

 

 

holders only)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Example: Lorazepam

 

0.5 mg

40

 

 

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Smith Pharmacy

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Tablet

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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