Dutch Lipid Score Form PDF Details

The Dutch Lipid Score Form (DLSF) is a lipid screening questionnaire that was developed to help identify individuals who are at risk for developing cardiovascular disease. The DLSF is used to assess a person's risk factors for heart disease, including their cholesterol levels and other biomarkers. The questionnaire can be completed by healthcare professionals or by the patient themselves, and takes into account both personal and family history of heart disease. Completing the DLSF can help identify people who may need more intensive preventive care, such as diet counseling or medication therapy.

QuestionAnswer
Form NameDutch Lipid Score Form
Form Length1 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out15 sec
Other namesdutch lipid calculator, dutch lipid criteria, dutch lipid scoring, dutch lipid form

Form Preview Example

Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCNS) for FH

The DLCNS is a validated set of criteria based on the patients family history of premature cardiovascular disease (CVD) in their first degree relatives, their own CVD history, their untreated lipid levels and physical signs such as the presence of tendon xanthomata or arcus cornealis prior to the age of 45. The subsequent score categorizes patients by the likelihood of Familial Hypercholesterolaemia (FH) diagnosis.

 

Patient Name ___________________________

DOB __________________

Date __________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Criteria

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S ore

 

Patie t S ore

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fa

il

histor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

First degree relati e

ith k o

pre

ature

oro ar a

 

d/or

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

as ular disease

e aged <

ears,

o

e

aged <

 

ears

 

 

 

 

 

 

 

OR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

th

 

 

 

 

 

 

First degree relati e

ith k o

LDL- holesterol a

o e the

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

per e tile for age a

d ge

der

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

First degree relati e

ith te di ous

a

tho

ata a

d/or ar us

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

or

ealis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

th

 

 

 

 

 

 

 

Childre

aged <

 

ears

ith LDL-

 

holesterol a

o e the

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

per e tile for age a

d ge

der

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cli

i

al histor

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patie

ts

ith pre

ature

oro

ar

arter

disease

e

aged

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<

 

ears,

o

 

e

aged <

 

 

ears

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patie

ts

ith pre

ature

ere

ral or peripheral

as ular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

disease

e

aged <

ears,

o

 

e

aged <

ears

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ph si al e a

i

atio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Te

di

ous

a

tho

ata

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ar us

or

ealis

efore

 

ears of age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I vestigatio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LDL-

holesterol

 

 

ol/L

 

 

 

 

 

LDL-C ≥ .

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NB. This is the untreated LDL-

 

 

 

 

 

LDL-C

. – .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

cholesterol concentration. See

 

 

 

 

 

LDL-C

. – .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

supporting documentation for

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

method of calculation.

 

 

 

 

 

 

 

LDL-C

. – .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patie

t total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diag

osis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Total

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Defi

ite FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

>8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pro

a

le FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Possi

le FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U likel

FH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dutch Lipid Score Form isn’t the one you’re looking for?

Related Documents