Ldss 4443 Form PDF Details

Are you in the market for a ldss 4443 form? Have you been trying to make sense of the complicated paperwork and process associated with using this form to fulfill your professional needs? If so, you'll be glad to hear that understanding this important document isn't as difficult as it may seem. In this blog post, we'll break down the basics of what an ldss 4443 form is, how it works and where to find one. With all the information gathered here, you can rest assured that any questions or hesitations surrounding your upcoming project will soon be answered. Keep reading to learn all there is about how to fill out an ldss 4443 form!

QuestionAnswer
Form NameLdss 4443 Form
Form Length2 pages
Fillable?No
Fillable fields0
Avg. time to fill out30 sec
Other namesocfs child care attendance sheet, ldss 4443 pdf, ldss 4443, ocfs attendance sheet

Form Preview Example

LDSS-4443 (5/2014) FRONT

NEW YORK STATE

OFFICE OF CHILDREN AND FAMILY SERVICES

Month:

 

Year:

 

CHILD CARE ATTENDANCE SHEET

Program Name:

INSTRUCTIONS: Actual times in and out must be recorded in the spaces below. Check box if child is absent. Daily health care check must be checked after conducted. If there are health care concerns, notes must be recorded elsewhere. CACFP participants may use this form to record each child’s food participation for each day.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*B=Breakfast AM= AM snack L= Lunch PM= PM snack S= Supper

EV= Night snack

 

 

 

 

Page totals B

 

 

 

AM

 

 

L

 

 

 

PM

 

 

 

S

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

LDSS-4443 (5/2014) REVERSE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONDAY

 

 

 

 

 

TUESDAY

 

 

 

 

 

WEDNESDAY

 

 

 

 

THURSDAY

 

 

 

 

 

 

 

 

FRIDAY

 

 

 

 

 

Food

 

 

CHILD’S NAME

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

FOOD*

 

Date

 

/

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

 

FOOD*

Date

 

/

 

/

 

 

 

Totals

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

OUT

 

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

B

 

IN

 

 

OUT

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

AM

 

 

 

First Name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

Last Name

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

Absent

 

 

 

 

 

 

 

DOB:

/

/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EV

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

 

EV

 

Health check

 

EV

 

Health check

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*B=Breakfast AM= AM snack L= Lunch PM= PM snack S= Supper

EV= Night snack

 

 

 

 

Page totals B

 

 

 

AM

 

 

L

 

 

 

PM

 

 

 

S

 

 

 

EV